耳廓位于头颅两侧，形状突出且位置固定，易发生咬伤、切割伤、撕裂伤、烧伤等，导致耳廓缺损。另外，耳廓也是头颈部皮肤恶性肿瘤的好发部位^[1]。耳廓部分或完全缺损不仅使其支撑和收集声音的功能减弱甚至丧失，而且影响面部美观，给患者带来严重的心理负担^[2]。重建耳廓的三维立体结构，尽量凸显其复杂的解剖标志，是耳廓再造术的目标。

与先天性小耳畸形相比，获得性耳廓缺损有其特殊之处：由于受伤原因及程度不同，残余耳廓组织形状多样，个体差异性大，手术方法也不尽相同。若缺损早期处理不当，耳周遗留明显瘢痕会导致皮肤血供、弹性及松弛度均较差，严重者耳周皮肤难以有效利用，需行皮肤移植覆盖再造耳支架，增加手术难度。但外伤所致耳廓缺损往往会残留部分组织，尤其耳甲结构的残留对于恢复良好的耳廓外形具有重要作用。即使耳廓完全缺损，外耳道口的存在也为再造术提供了准确的定位。目前，获得性耳廓缺损的外科治疗尚无成熟方案。本文通过复习相关文献，就获得性耳廓缺损外科修复重建方法作一综述。

1   获得性耳廓缺损的修复原则

获得性耳廓缺损修复的基本目标是获得具有良好外形及与健侧耳对称的耳廓，能够使其支撑和收集声音的功能部分或完全恢复。理想的手术方法应操作简单，采用的耳支架材料具有一定韧性，软组织覆盖物颜色与周围组织匹配、厚度适中、血供良好，避免发生耳支架外露和皮瓣坏死等相关并发症^[3]。

耳廓缺损的分类方法对临床评估耳廓损伤的严重性、制定修复重建手术方案及预估手术效果具有至关重要的指导作用。Li 等^[4]认为耳廓重建的关键是选择合适的耳支架及覆盖物，所以根据损伤大小、周围皮肤状况及损伤边缘状态对耳廓缺损分类，有助于手术方案的选择。Orticochea^[5]根据美学及解剖关系，将外耳分为中央和周边两个部分。Cheney 等^[6]将耳廓缺损分为非全层缺损（累及一侧皮肤或还涉及软骨）和全层缺损。全层耳廓缺损的常用分类标准是根据解剖部位，分为上 1/3 缺损、中 1/3 缺损、下 1/3 缺损（包括耳垂缺损）和次全及全部耳廓缺损^[7]。

2   获得性耳廓缺损的修复材料

2.1   耳廓支架的选择

目前临床常用的支架分为自体软骨支架和人工合成支架。耳甲腔软骨和肋软骨是临床最常见的自体软骨支架材料。耳甲腔软骨可用面积较小，通常用于耳廓缺损不太严重的患者^[8]；对于较大面积的缺损，肋软骨通常为首选支架材料。应用肋软骨重建耳廓最早由 Tanzer^[9]提出，之后 Brent^[10]和 Nagata^[11]改进了手术技术，成功应用于临床并得到推广。耳廓部分缺损采取 1 根肋软骨即可修复，烧伤或交通事故伤等所致的耳廓次全或全部缺损，则需切取 2～3 根肋软骨^[12]。术中切取肋软骨时必须谨慎操作，避免术后出现气胸、感染或胸廓畸形等并发症^[13-14]。利用肋软骨制造的耳支架不会引起排斥反应且立体感强、柔韧性好。由于肋软骨的质量个体差异较大，且随着年龄增长肋软骨逐渐钙化^[15]，使得再造耳廓硬度增加。因此术前应常规拍摄胸片及胸部 CT，辅助判断肋软骨钙化的程度。

对于年龄较大、肋软骨出现钙化的患者，多采取植入人工合成材料制备的耳支架。硅胶假体或硅橡胶假体是较早替代自体肋软骨应用于临床的人工合成材料。然而，因其存在性质不稳定、排斥反应强烈及术后易发感染等问题，已逐渐被临床淘汰^[16]。Berghaus 于 1982 年首次提出将多孔高密度聚乙烯支架（Medpor）用于耳再造术。1993 年，Wellisz^[17]报道成功应用 Medpor 支架为 30 例患者进行耳廓再造术。Medpor 支架组织相容性好，无毒性，术后效果肯定，目前已被广泛应用于临床^[18-19]。但其质地仍较硬，表面皮肤易受压坏死导致支架外露且创面难以自愈。对于乳突区瘢痕增生明显、年龄较大肋软骨钙化严重、无法耐受麻醉或手术的患者，耳赝复体可以作为良好的替代品。耳赝复体性能稳定，具有良好的组织相容性且固定确实，可以获得良好外观^[20]。但是耳赝复体存在颜色、质地与周围组织不匹配以及需要定时清洗和更换等缺点，使其临床使用受限。

2.2   耳廓支架覆盖组织的选择

为了获得理想的术后效果，再造耳廓不仅要有合适的耳支架支撑，还需要保证表面软组织的成活。耳支架覆盖组织必须厚度适中，既要尽量降低术后耳支架外露的风险，又要使重建耳廓轮廓清晰。另一方面，耳支架覆盖组织还应血供丰富，颜色和质地要尽量与周围皮肤相匹配。

耳后乳突区皮瓣与耳廓皮肤质地色泽相近，血供丰富且取材方便，是耳修复再造术中的首选皮瓣^[8]。皮下埋置扩张器的方法能够有效增加可用组织，且可得到质薄、血管清晰的组织瓣。对于耳周皮肤受损或瘢痕较重的患者，可以应用颞浅筋膜瓣加游离植皮的方法。颞浅筋膜瓣薄而柔韧，供区切口隐蔽，血供丰富稳定，可获得较为理想的术后效果。在切取颞浅筋膜瓣的过程中要尽量避免损伤颞浅血管造成组织瓣坏死，而且要顺毛囊方向以免出现术后供区秃发的情况^[21]。当耳后乳突区和颞区组织瓣均应用困难但仍留有可供吻合的颞区及枕部血管时，可游离移植上臂桡侧皮瓣^[22]。

3   获得性耳廓缺损的手术方法

3.1   边缘性缺损

3.1.1   耳轮缺损

耳轮是耳廓卷曲的游离缘，在耳廓外伤中极易被累及，而且是耳廓肿瘤的好发部位。局限于耳轮缘的较小缺损可行皮下潜行分离后拉拢缝合，较大的耳轮缺损直接缝合容易导致耳廓弯曲变形，应根据缺损的具体位置采取不同的手术方法。

Antia-Bunch 双向推进耳轮的方法适用于耳轮缺损位于中上极，不宜直接拉拢缝合的患者。将耳前皮肤及软骨沿正常耳轮基部的切口与耳后皮肤潜行分离，耳轮脚按 V-Y 原则切开，将缺损两断端复合组织瓣双向推进对接缝合^[23-24]。术中注意充分游离耳廓后内侧皮肤与软骨，两断端无张力缝合^[25]，以免出现修复组织缩小和变形形成杯状耳^[26]。皮管移位修复组织缺损是整形外科一种经典的手术方式，也常用于修复耳轮中上极的缺损。无瘢痕增生的耳后乳突区为制作皮管的最佳部位^{[8, 27]}，可获得血运及颜色均良好的皮管，且不需被动体位。但移转皮管往往需要分期手术，历时较长。楔形切除术方法简单，适用于耳轮中部的缺损，但是耳廓中部皮肤软骨复合组织瓣切除后往往造成杯状耳或招风耳畸形。虽然在楔形两侧缘切除相应三角形耳廓全厚组织的方法可避免此种畸形的发生，但是耳廓缩小不可避免，且后期由于瘢痕收缩也会进一步加重挛缩。Taylor 等^[28]报道用改良的楔形切除法修复耳轮中部缺损 12 例，作者切除底在缺损上方耳轮基底部、长度与缺损相等的三角形组织块，将“楔形”移至耳舟区，而非凹凸不平的对耳轮及耳甲部位，术后可避免耳廓外形挛缩的发生。还有作者利用以耳垂为蒂的推进皮瓣修复耳轮各部缺损，均可获得外形良好的耳廓^[29]。

3.1.2   耳垂缺损

耳垂部位皮肤组织柔软、松弛，且本身无软骨支撑，所以小的耳垂缺损可直接拉拢两断端缝合。次全或全部耳垂缺损可用耳后乳突区的双叶皮瓣自相折合修复，供区创面则可直接缝合或移植皮片覆盖^[30]。必要时也可移植软骨置于皮瓣中，以防术后耳廓形状及大小发生变化^[31]。由于长期佩戴耳饰或外力牵拉耳饰造成的耳洞扩大，形成耳垂洞穿性缺损畸形的案例，在女性患者中较为常见。小的洞穿性缺损可直接缝合，较大的缺损则需行楔形切除缝合或行推进皮瓣缝合^[32]。

3.2   非边缘性缺损

耳廓非边缘性缺损大多是由于肿瘤侵犯造成，虽然此种缺损类型仅占获得性耳廓缺损的小部分，但是治疗难度大，寻找理想的修复方法对整形外科医师也是一个挑战。非洞穿性缺损多采用邻位皮瓣移植修复，疗效肯定。Ali 等^[33]用皮下隧道转移耳前或耳后皮瓣治疗 15 例恶性肿瘤切除术后对耳轮或三角窝缺损的患者，手术一期完成，术后患者均获得良好的耳廓外形。洞穿性缺损的修复报道比较少见。2015 年，Heinz 等^[34]报道用耳后带蒂皮瓣三期治疗 11 例耳甲部位洞穿性缺损。此种方法不需移植软骨，术后观察无皮瓣坏死、血肿及感染发生，皮瓣质地、颜色和厚度与正常耳廓相似。之后作者对此方法加以改进，联合耳后及耳前带蒂皮瓣，成功将手术缩短为两期^[35]。Papadiochos 等^[36]报道用耳后折叠皮瓣治疗耳廓非边缘性全层缺损 5 例，术中将蒂在下方的耳后矩形皮瓣远端折叠修补缺损，缺损对合部位及缺损与蒂之间的区域去上皮化，供区一期缝合。此种方法无需二次手术，降低了手术过程的复杂性，且术后随访缺损均修补完全，效果满意。

3.3   耳廓次全或全部缺损

获得性耳廓次全或全部缺损可参照小耳畸形再造术原则，移植自体肋软骨或人工软骨支架进行修复。根据残留的外耳道口位置能很容易地确定再造耳廓位置，但是获得性全耳廓缺损常遗留瘢痕组织，增加了手术难度。耳后埋置软组织扩张器的方法能够有效利用耳后瘢痕组织。宋春琼等^[37]对 17 例烧伤后耳廓缺损患者应用扩张的耳后瘢痕瓣结合 Medpor 支架行耳廓再造术。移植同侧或对侧颞筋膜瓣覆盖支架结构，也可获得较高的成功率^[38]。老年或因自身疾病限制不能耐受手术的患者可佩带耳赝复体。

4   组织工程及数字化技术的应用

培养诱导自体细胞使之分化形成软骨组织再造耳廓，是组织工程研究的方向之一。目前可用于组织工程的细胞包括自体软骨细胞、耳软骨膜细胞及干细胞^[12]。主要技术包含两种：一种是将软骨细胞接种在可降解高分子聚合物支架上，形成耳支架复合体；另一种是在层形结构或模结构中培养软骨细胞，然后将其塑形成耳廓形状^[39-40]。然而组织工程培育的软骨支架存在远期吸收和降解的问题，目前尚未广泛应用于临床^[41]。

以三维数据采集、三维重建和 3D 打印为代表的数字化技术在再造耳廓方面的应用日益广泛^[42-44]。利用 CT 或激光扫描获取健侧耳三维参数制作耳模，或者利用电脑软件形成数字化虚拟耳模，可以为后续支架雕刻或制备组织工程生物支架提供精准的参考标准，重建立体感强、三维结构清晰、外形逼真及个性化的耳支架，并可有效缩短手术时间。宋宇鹏等^[45]报道应用数字化重建技术构建耳廓三维模型，指导个性化的自体肋软骨耳支架雕刻治疗外伤性耳廓缺损 19 例，均可获得清晰的耳廓亚结构单位和稳定的颅耳角；随访 6 个月，医患满意度均较高。

5   总结

获得性耳廓缺损的类型多样，严重程度不一，加之耳廓本身三维立体结构鲜明、解剖标志复杂等特点，使得修复重建获得性耳缺损难度增加。临床医师应根据患者耳廓缺损部位和局部皮肤损伤的程度，为患者制定个体化治疗方案，在提高手术安全性的前提下，利用最简便有效的方法获得有良好血供和美观外形的耳廓，达到最佳效果。