正常机体中约 10% 组织液通过淋巴系统回流，进入机体血液循环系统^[1]。由于先天性疾病（如淋巴管发育不全）或后天性损伤（如癌症根治术淋巴结清扫、反复感染、寄生虫等），会造成淋巴管系统结构不完整或发生阻塞，使富含蛋白质等多种物质的淋巴液在组织间隙聚集，最终导致淋巴水肿^[2]。淋巴水肿若未得到有效处理，长期淤积的淋巴液会引起炎性反应，造成脂肪增生及间质纤维化，表现为淤积区域肿胀，皮肤质地改变，甚至反复发生蜂窝织炎伴疼痛，不仅影响外观功能，还给患者带来极大的心理负担^[3]。

目前尚无彻底治愈淋巴水肿方法，只能延缓疾病发展进程及缓解症状。治疗手段可以分为非手术治疗和手术治疗^[4]。非手术治疗主要包括弹力敷料加压、手法按摩、皮肤护理等，治疗效果有限，而且患者必须长期坚持，费用也较高。手术方法主要包括组织切除或抽吸术以及生理重建手术。组织切除或抽吸术后仍需长期维持非手术治疗，且由于对淋巴管系统的进一步损伤，可能加重水肿症状，目前仅用于严重淋巴水肿治疗。生理重建手术主要通过各种方法重建淋巴通道，使淤积的淋巴液自发地持续回流，从而长期改善症状。2010 年第 1 届欧洲超显微大会达成共识，将直径在 0.3～0.8 mm 的吻合称为超显微技术^[5]，而淋巴管生理重建手术是这项技术的重要应用领域，目前应用最广的包括淋巴管静脉吻合术（lymphatic-venous anastomosis，LVA）、血管化淋巴结移植术（vascularized lymph node transfer，VLNT）以及其他淋巴管再造术等。现对淋巴水肿的显微外科治疗进展作一总结，以供临床参考。

1   LVA

LVA 主要通过淋巴管与静脉的吻合，使局部淤积的淋巴液直接回流入静脉系统，减轻患者症状。1969 年 Sedlácek^[6]首次将大腿部淋巴管吻合至隐静脉治疗下肢淋巴水肿，但由于隐静脉管腔压力较大，静脉血会回流进入淋巴管。随后为了解决这一问题，有学者提出将隐静脉分支结扎以降低隐静脉主干的压力^[7]。随着近年来显微外科技术的发展^[8]，LVA 手术方式呈现多样化，由于小静脉管腔压力较主干静脉小，越来越多术式选择吻合管径较细的小静脉。手术过程大致相似，局麻下将亚甲兰或吲哚菁绿注入淋巴水肿区域（例如肢体）远端真皮层或皮下层，使淋巴管显影，确定吻合部位后，显微镜下剥离周围静脉与淋巴管并吻合，吻合完毕可再次使用显影剂观察是否通畅，然后闭合创面。

但是对于手术过程中淋巴管与静脉吻合的时期、吻合方式及吻合位置、数量等尚无统一标准。淋巴水肿各个阶段均有实施手术的报道^[9]，但一般认为早期淋巴管结构尚未受到严重损伤，所以手术时机越早效果可能越好^[10]，还有部分学者报道在行癌症根治术淋巴清扫的同时预防性实施 LVA，可明显降低淋巴水肿的发生率^[11]。端端、端侧、侧端、π 形以及多根淋巴管同时与同一静脉管腔吻合等多种吻合方式均有使用^[12-13]，虽然部分动物实验表明端侧吻合通畅率较高^[2]，但具体操作时仍应根据手术时淋巴管血管解剖情况灵活选择。淋巴管壁非常薄，吻合口较狭窄，容易发生血液倒灌造成阻塞，为了增加吻合后的通畅率，部分学者建议肢体多个部位吻合，例如乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者在前臂、肘关节、上臂等多处实施手术^[7]。但也有学者认为多处吻合有可能进一步破坏已受损伤的淋巴管，因此建议在肢体阻塞部位吻合，如只在上肢腋窝处^[14]。

LVA 术后效果明显，由于手术损伤较小，术后并发症较少。Campisi 等^[15]回顾性统计了 40 年间收治的 2 600 余例患者，包括原发或继发原因导致的上肢及下肢淋巴水肿，大部分采用了腋窝或腹股沟单个部位的 LVA，平均随访时间超过 10 年，患者肢体肿胀直径减少超过 84%，皮肤炎症发生率显著降低，超过 86% 的ⅠB 和ⅡA 期淋巴水肿患者术后可以停止保守治疗。Mihara 等^[16]对 95 例因肢体淋巴水肿而实施 LVA 的患者进行回顾性分析，术中每个患肢至少有 3 处切口处进行淋巴管静脉端端或端侧吻合，术前患肢蜂窝组织炎发作（体温>38.5℃，患肢皮温升高，红斑）每年平均 1.46 次，术后降为 0.18 次，具有统计学差异。Chang 等^[17]对 100 例癌症根治术后发生肢体淋巴水肿患者进行了前瞻性研究，采用多个切口行端端或端侧吻合，随访 12 个月结果显示约 96% 的上肢患者术后症状改善，患肢体积平均减少了约 74%。

2   VLNT

VLNT 主要包括血管化淋巴结游离移植以及含淋巴结组织瓣乳房再造术。

2.1   血管化淋巴结游离移植

血管化淋巴结游离移植是近十年来逐渐兴起的手术方法，首先在机体切取一部分含血管蒂的淋巴结组织，然后将移植物血管蒂在患处连接，通过移植的淋巴结促进患肢淤积的淋巴液回流，目前只应用于肢体淋巴水肿。供区位置主要选择腹股沟区，还可选择侧胸壁、锁骨上以及颌下区域；而受区位置包括上肢的腋窝、肘关节或腕关节，以及下肢的腹股沟区、膝关节或足踝部。

1982 年，Clodius 等^[18]首先利用腹股沟处淋巴结移植治疗对侧下肢淋巴水肿，取得初步成效。2006 年，Becker 等^[19]报道了 24 例应用淋巴结移植治疗经常规保守治疗效果较差的上肢淋巴水肿患者，切取腹股沟处淋巴结移植至患肢腋窝或肘部，其中 18 例患者随访时间超过 5 年，术后患肢肿胀减轻，皮肤感染症状消失。Lin 等^[20]认为乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿患者腕关节处无瘢痕遗留，解剖血管位置恒定，由于重力作用淋巴组织淤积较多，于 2008 年报道了腹股沟处的淋巴结皮瓣游离移植至患肢腕关节处，13 例患者均取得很好效果。2012 年，Cheng 等^[21]将颌下淋巴结移植至踝关节治疗下肢淋巴水肿，亦取得较好疗效。李平等^[22]报道将血管化的锁骨上窝淋巴结皮瓣移植至足背，患者下肢淋巴水肿得到改善，无明显并发症。

2.2   含淋巴结组织瓣乳房再造术

受 Becker 等的研究启发，Saaristo 等^[23]在 2012 年报道将含淋巴结组织瓣乳房再造术用于乳腺癌术后患者的乳房重建及肢体淋巴水肿治疗。他们首先切取不带肌肉的横行腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣，同时携带环髂浅血管为蒂的淋巴结组织，然后游离移植至患侧并分别吻合两套血管。通过腹部皮瓣与腹股沟区淋巴结联合移植的方式，在重建乳房的同时治疗了上肢淋巴水肿，术后 9 例患者中有 7 例肿胀肢体直径缩小。随后的多项研究也证实了这种术式的有效性，并进行了相应的改进^[24-25]。

2.3   血管化淋巴结移植机制与风险

淋巴结移植发挥作用的具体机制仍不清楚，目前主要有两种假说：其一为淋巴桥接假说，Saaristo 等^[23]发现淋巴结向周围组织释放高浓度 VEGF-C，部分学者认为移植的淋巴结可刺激周围淋巴管的生成，从而将淋巴结近端及远端淋巴管连接起来，使淋巴液回流。其二为淋巴泵假说，移植的淋巴结可以吸收周围组织的淋巴液，通过淋巴结内部特殊的解剖结构将淋巴液直接汇入静脉血中，Lin 等^[20]和 Cheng 等^[26]在移植淋巴结周围皮下组织注射示踪剂吲哚菁绿，在移植物静脉血管中可以检测到示踪剂的存在。此外，还有学者认为移植淋巴结组织包含的真皮层含有丰富的毛细淋巴管，可能起到连接淋巴淤积侧与正常侧的作用。淋巴结取出后由于供区淋巴系统受损，最主要的风险是导致供区淋巴回流障碍，虽然目前报道其发生率低，但术前详细了解供区解剖，术中仔细分离十分必要。

3   其他淋巴管再造术

3.1   淋巴管移植

Baumeister 等^[27]于 1981 年首先使用淋巴管移植治疗下肢淋巴水肿，在自体正常部位截取一段淋巴管，将其移植至淋巴水肿部位，通过皮下隧道两端分别连接淋巴淤积侧与正常侧淋巴管。大腿是最常用的供区位置，通常大腿正中处含有 6～17 条淋巴管，可切除 2 条 25～30 cm 长淋巴管用于移植；可对四肢、面颈部等多处部位进行治疗。若腹股沟区淋巴回流受阻，可分离对侧大腿淋巴管，近端不断蒂，远端通过皮下隧道与患肢淋巴淤积侧吻合，直接将患肢淤积的淋巴液引流至健侧腹股沟淋巴结。虽然此方法治疗后淋巴显像显示管腔通畅，经过长期观察具有一定有效性，但部分患者会出现供区继发的淋巴水肿，且供区瘢痕较长，受区可用于吻合的主干淋巴管很难寻找，目前临床使用较少。

3.2   静脉移植

静脉移植的方法同淋巴管桥相似，即在自体正常部位截取一段静脉血管，两端分别与淋巴淤积侧与机体正常侧淋巴管连接。Campisi 等^[15]提出可直接在患肢术区截取一段静脉血管或在前臂截取头静脉，通常长度为 7～15 cm，将多根淋巴管同时与静脉一端连接以增加淋巴流量，防止静脉机化闭塞，同时静脉瓣也有利于淋巴液沿正确方向回流。

3.3   大网膜移植

由于大网膜含有丰富的淋巴管，Goldsmith 等^[28]以胃网膜血管为蒂行带蒂或游离移植大网膜，通过皮下隧道将肢体淋巴淤积侧与健侧相接，使淋巴液回流，改善肢体症状。但是大网膜移植操作复杂，所引起的并发症较多，应用比较局限。近期，Nguyen 等^[29]通过内镜切取大网膜进行游离移植治疗肢体淋巴水肿，不仅效果满意，同时显著降低了供区并发症发生率。

4   总结

淋巴水肿是一种常见的进行性疾病，给患者造成巨大的困扰，保守治疗效果非常有限。随着现代显微外科的发展，以 LVA 及 VLNT 为代表的显微外科治疗手段在近些年应用逐渐增多，其有效性及安全性得到肯定。但淋巴水肿机制尚未阐明，其分期分级及术后评价方法尚待统一，且相关文献以回顾性研究及病例报道为主，仍需长期的随机对照研究证据来制定标准诊疗规范，临床实践中应根据每例患者情况给予合适的治疗手段。