引用本文： 陆振飞, 王建华, 徐兵, 尤维佳, 王建伟. 经冈上肌入路全关节镜下松解治疗重度原发性冻结肩的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(7): 773-777. doi: 10.7507/1002-1892.201702012 复制
原发性冻结肩发病率高、病程长，严重影响患者日常生活及运动[1]。对于保守治疗无效的重度患者[2]，关节镜下松解能够快速缓解疼痛、恢复肩关节功能，体现了微创的优点，近年来临床应用广泛[3-5]。但是对于关节囊严重挛缩的患者，关节镜入路建立是手术主要难点，如入路不佳会导致松解不彻底、疗效差，使用暴力穿刺则可能导致盂唇、软骨的医源性损伤，更有甚者穿刺失败导致无法完成关节镜手术[1, 5-6]。为解决上述问题，我们采用经冈上肌入路进入盂肱关节，然后在关节镜监视下精准定位建立后方入路，保障手术顺利完成。2012 年 6 月—2015 年 1 月，我们使用该技术治疗 28 例重度原发性冻结肩，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 重度原发性冻结肩；② 保守治疗 6 个月无效。排除标准：① 不能耐受麻醉和手术者；② 存在其他肩关节疾患，包括骨关节炎、肩袖损伤、盂唇损伤和肩峰撞击等；③ 合并颈椎病导致上肢疼痛、活动受限；④ 不能完成随访者。2012 年 6 月—2015 年 1 月，南京中医药大学附属无锡中医医院以及上海交通大学附属新华医院共收治 37 例冻结肩患者，其中 28 例符合选择标准纳入研究。其中男 8 例，女 20 例；年龄 42～81 岁，平均 57 岁。均为单肩发作，其中左侧 16 例，右侧 12 例。病程 7～21 个月，平均 11 个月。合并糖尿病 6 例。术前肩关节被动活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）以及美国肩肘外科协会（ASES）评分见表 1。
1.2 手术方法
全麻复合臂丛阻滞麻醉下，患者取沙滩椅位，标记相关解剖标志；关节镜镜头通过外侧入路进入肩峰下间隙，刨刀通过前外侧入路进入该间隙；清理肩峰下间隙，暴露肩袖的肩峰面及肩锁关节下表面。然后通过前外侧入路置入直径 4 mm 的钝头交换棒，关节镜监视下经冈上肌腱腹交界处穿入盂肱关节，方向为对准肩胛盂上方中部，与肩峰成 50° 角（图 1）。通过交换棒引入关节镜镜头，在关节镜监视下建立后方入路（图 2），后方入路应平行于肩胛盂，并且稍低于常规后入路，以利于后下方关节囊的松解。常规建立前方入路，采用射频汽化消融松解肩袖间隙，包括盂肱韧带及喙肱韧带。彻底松解前方及前下关节囊，注意保护肩胛下肌，达肩胛盂 6 点位置，注意防止损伤腋神经。然后交换镜头器械，松解后方及后下关节囊，并于肩胛盂 6 点位置会师完成松解（图 3）。经过 360° 松解后再次手法检查肩关节活动度，以肩关节活动度达到或者接近正常范围为松解成功。术中对合并损伤（包括肩峰下骨赘、肩袖损伤、盂唇损伤等）均同时处理。
图1
经冈上肌腱入路建立示意图
a. 左肩，关节镜自外侧入路监视，交换棒经冈上肌腱-肌肉交界处穿刺，针尖示肩锁关节；b～d. 交换棒在冠状位、矢状位、横断位位置
Figure1. Sketches of establishing initial trans cuff portala. Left shoulder, midlateral viewing portal, switching rod was placed through musculotendinous junction of supraspinatus, the orientation needle passed through the acromioclavicular joint; b-d. Sketch in the coronal plane, sagittal plane, and transverse plane
图2
关节镜监视下精确建立后方入路
Figure2.
Arthroscopic views of establishing posterior portal by switching rod just parallel to glenohumeral joint line
图3
关节镜下前、后方松解后观察
Figure3.
Arthroscopic views of anterior and posterior capsule releasing
1.3 术后处理
术后无需悬吊或固定上肢。术后康复：第一阶段（术后 6 周内）：逐步行肩关节前屈、外展、内外旋锻炼恢复至对侧水平，前 3 周以被动活动为主，后 3 周增加主动活动；第二阶段（术后 6～12 周）：巩固活动度基础上，增加肌力训练，逐步恢复正常生活和运动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、肩关节不稳、神经损伤等并发症发生。患者均获随访 24 个月。术后患者肩关节疼痛显著缓解，术后 6 周及 24 个月 VAS 评分均显著低于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后 24 个月 VAS 评分较术后 6 周进一步降低，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表 1。患者肩关节功能也明显恢复，术后 6 周及 24 个月，患者肩关节被动外展、前屈、内收位外旋活动度以及 ASES 评分均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6 周及 24 个月间比较，ASES 评分及被动前屈、内收位外旋活动度差异有统计学意义（P<0.05），被动外展活动度差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术前被动内旋达股骨大粗隆 9 例、臀区 6 例、骶骨 7 例、L4 水平 6 例，术后 6 周及 24 周恢复至 T12～T6 水平，与健侧相当。见图 4。
表1
手术前后患者临床评价指标比较（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation index between before and after operation (n=28,
)
图4
患者，女，63 岁，左侧重度原发性冻结肩
从左至右分别为肩关节主动前屈、内收位外旋以及内旋 a. 术前；b. 术后 6 周；c. 术后 24 个月
Figure4. A 63-year-old female patient with primary severe frozen shoulderFrom left to right for ROM of shoulder in anterior flexion, external rotation, and internal rotation a. Before operation; b. At 6 weeks after operation; c. At 24 months after operation
3 讨论
肩关节僵硬由 Codman 首先提出，是指多种原因导致的盂肱关节主动及被动活动度逐步丧失[1, 7-8]，之后命名为粘连性关节囊炎；排除其他致痛或导致活动受限病因时诊断为特发性粘连性关节囊炎，也称为原发性冻结肩，该名称也逐步成为临床常用名。有学者根据关节镜下评估将原发性冻结肩分为粘连前期、滑膜炎期、冰冻期和解冻期[9]。Garsman[2]根据肩关节活动度对冻结肩进行分度：轻度，与对侧相比，前屈和外展降低<30°；中度，与对侧相比，前屈和/或外展降低>30°；重度，外旋 0°、外展<30°。本组均为重度原发性冻结肩。原发性冻结肩在普通人群中发病率接近 2%，在糖尿病人群中发病率更高，女性发病率高于男性[10-11]。本组患者也以女性居多，好发年龄为 40～60 岁。
对于原发性冻结肩，根据疾病分期和进展选择治疗方法。早期一般采用保守治疗，包括口服非甾体类消炎药、物理治疗、关节腔注射、手法治疗等。但是大量患者保守治疗无效，此时可采用麻醉下闭合推拿术、切开手术松解、关节镜下松解。其中关节镜手术具有微创、并发症少和疗效确切的优点，因为镜下能够 360° 松解关节囊、松解肩袖间隙，并且同时处理合并损伤[12-14]。尽管目前对原发性冻结肩的病因、病理尚未明确，但是关节镜能有效松解挛缩的肩周软组织，能够去除、稀释关节内的细胞炎性因子，中断固有的纤维化进程。大量临床研究结果均表明，关节镜松解治疗冻结肩近远期疗效良好[12, 14]。为此，本组患者也选择关节镜下松解治疗。
重度冻结肩由于关节囊严重挛缩、异常增厚，麻醉下无法完成手法松解，若强力旋转往往导致肱骨螺旋形骨折[1, 5-8]。关节镜手术的难点在于采用常规后方入路甚至无法进入盂肱关节，盲目穿刺会导致医源性损伤，包括肱骨头和盂唇的损伤、软骨损伤。即使勉强进入也会导致后方入路定位不理想。标准的后方入路一般指肩胛角后缘下内 1.5～2.0 cm，但对于严重挛缩患者，经过该标准入路往往是进入关节腔偏外、偏上，无法顺利完成 360° 松解。我们分析这部分患者由于长期病痛，肩关节固定于休息位，所以肩关节上方的软组织处于拉伸状态，故上方关节囊挛缩最少，尚有一定弹性。我们借鉴非挛缩关节镜病例中的经冈下肌入路、经小圆肌入路，设计了经冈上肌入路进入盂肱关节，通过该入路进关节镜头，监视下建立精准的后方入路，有效克服了重度原发性冻结肩的手术难点。本组患者全部顺利完成入路建立，操作具有可重复性。近年亦有文献报道采用经冈上肌入路修补肩袖和上盂唇，证实了该入路的可重复性[15]。
经冈上肌入路的建立是手术关键点，我们有以下几点体会：① 前外侧入路定位精准，使交换棒紧贴肩峰前外侧角进入；② 肩峰下间隙彻底清理，交换棒准确通过冈上肌腱腹交界处进入盂肱关节；③ 穿刺方向准确，在冠状位上与肩胛冈解剖走向一致，即与冈上肌肌纤维走向平行，在横断位上与肩峰成 50° 角，对准肩胛盂的中上方；④ 严重粘连患者往往需要助手牵拉患肢，加大肱骨头与肩峰的间隙，待置入交换棒后术者需适度上抬交换棒尾端，下压肱骨头，进一步加大肱骨头与上方组织的距离。
综上述，对于重度原发性冻结肩，采用经冈上肌入路能顺利进入盂肱关节，精准定位后方入路，有效保障了全关节镜下松解的实施，克服了重度冻结肩的手术难点，效果优良，安全可靠。
原发性冻结肩发病率高、病程长，严重影响患者日常生活及运动[1]。对于保守治疗无效的重度患者[2]，关节镜下松解能够快速缓解疼痛、恢复肩关节功能，体现了微创的优点，近年来临床应用广泛[3-5]。但是对于关节囊严重挛缩的患者，关节镜入路建立是手术主要难点，如入路不佳会导致松解不彻底、疗效差，使用暴力穿刺则可能导致盂唇、软骨的医源性损伤，更有甚者穿刺失败导致无法完成关节镜手术[1, 5-6]。为解决上述问题，我们采用经冈上肌入路进入盂肱关节，然后在关节镜监视下精准定位建立后方入路，保障手术顺利完成。2012 年 6 月—2015 年 1 月，我们使用该技术治疗 28 例重度原发性冻结肩，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 重度原发性冻结肩；② 保守治疗 6 个月无效。排除标准：① 不能耐受麻醉和手术者；② 存在其他肩关节疾患，包括骨关节炎、肩袖损伤、盂唇损伤和肩峰撞击等；③ 合并颈椎病导致上肢疼痛、活动受限；④ 不能完成随访者。2012 年 6 月—2015 年 1 月，南京中医药大学附属无锡中医医院以及上海交通大学附属新华医院共收治 37 例冻结肩患者，其中 28 例符合选择标准纳入研究。其中男 8 例，女 20 例；年龄 42～81 岁，平均 57 岁。均为单肩发作，其中左侧 16 例，右侧 12 例。病程 7～21 个月，平均 11 个月。合并糖尿病 6 例。术前肩关节被动活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）以及美国肩肘外科协会（ASES）评分见表 1。
1.2 手术方法
全麻复合臂丛阻滞麻醉下，患者取沙滩椅位，标记相关解剖标志；关节镜镜头通过外侧入路进入肩峰下间隙，刨刀通过前外侧入路进入该间隙；清理肩峰下间隙，暴露肩袖的肩峰面及肩锁关节下表面。然后通过前外侧入路置入直径 4 mm 的钝头交换棒，关节镜监视下经冈上肌腱腹交界处穿入盂肱关节，方向为对准肩胛盂上方中部，与肩峰成 50° 角（图 1）。通过交换棒引入关节镜镜头，在关节镜监视下建立后方入路（图 2），后方入路应平行于肩胛盂，并且稍低于常规后入路，以利于后下方关节囊的松解。常规建立前方入路，采用射频汽化消融松解肩袖间隙，包括盂肱韧带及喙肱韧带。彻底松解前方及前下关节囊，注意保护肩胛下肌，达肩胛盂 6 点位置，注意防止损伤腋神经。然后交换镜头器械，松解后方及后下关节囊，并于肩胛盂 6 点位置会师完成松解（图 3）。经过 360° 松解后再次手法检查肩关节活动度，以肩关节活动度达到或者接近正常范围为松解成功。术中对合并损伤（包括肩峰下骨赘、肩袖损伤、盂唇损伤等）均同时处理。
图1
经冈上肌腱入路建立示意图
a. 左肩，关节镜自外侧入路监视，交换棒经冈上肌腱-肌肉交界处穿刺，针尖示肩锁关节；b～d. 交换棒在冠状位、矢状位、横断位位置
Figure1. Sketches of establishing initial trans cuff portala. Left shoulder, midlateral viewing portal, switching rod was placed through musculotendinous junction of supraspinatus, the orientation needle passed through the acromioclavicular joint; b-d. Sketch in the coronal plane, sagittal plane, and transverse plane
图2
关节镜监视下精确建立后方入路
Figure2.
Arthroscopic views of establishing posterior portal by switching rod just parallel to glenohumeral joint line
图3
关节镜下前、后方松解后观察
Figure3.
Arthroscopic views of anterior and posterior capsule releasing
1.3 术后处理
术后无需悬吊或固定上肢。术后康复：第一阶段（术后 6 周内）：逐步行肩关节前屈、外展、内外旋锻炼恢复至对侧水平，前 3 周以被动活动为主，后 3 周增加主动活动；第二阶段（术后 6～12 周）：巩固活动度基础上，增加肌力训练，逐步恢复正常生活和运动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、肩关节不稳、神经损伤等并发症发生。患者均获随访 24 个月。术后患者肩关节疼痛显著缓解，术后 6 周及 24 个月 VAS 评分均显著低于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后 24 个月 VAS 评分较术后 6 周进一步降低，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表 1。患者肩关节功能也明显恢复，术后 6 周及 24 个月，患者肩关节被动外展、前屈、内收位外旋活动度以及 ASES 评分均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6 周及 24 个月间比较，ASES 评分及被动前屈、内收位外旋活动度差异有统计学意义（P<0.05），被动外展活动度差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术前被动内旋达股骨大粗隆 9 例、臀区 6 例、骶骨 7 例、L4 水平 6 例，术后 6 周及 24 周恢复至 T12～T6 水平，与健侧相当。见图 4。
表1
手术前后患者临床评价指标比较（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation index between before and after operation (n=28,
)
图4
患者，女，63 岁，左侧重度原发性冻结肩
从左至右分别为肩关节主动前屈、内收位外旋以及内旋 a. 术前；b. 术后 6 周；c. 术后 24 个月
Figure4. A 63-year-old female patient with primary severe frozen shoulderFrom left to right for ROM of shoulder in anterior flexion, external rotation, and internal rotation a. Before operation; b. At 6 weeks after operation; c. At 24 months after operation
3 讨论
肩关节僵硬由 Codman 首先提出，是指多种原因导致的盂肱关节主动及被动活动度逐步丧失[1, 7-8]，之后命名为粘连性关节囊炎；排除其他致痛或导致活动受限病因时诊断为特发性粘连性关节囊炎，也称为原发性冻结肩，该名称也逐步成为临床常用名。有学者根据关节镜下评估将原发性冻结肩分为粘连前期、滑膜炎期、冰冻期和解冻期[9]。Garsman[2]根据肩关节活动度对冻结肩进行分度：轻度，与对侧相比，前屈和外展降低<30°；中度，与对侧相比，前屈和/或外展降低>30°；重度，外旋 0°、外展<30°。本组均为重度原发性冻结肩。原发性冻结肩在普通人群中发病率接近 2%，在糖尿病人群中发病率更高，女性发病率高于男性[10-11]。本组患者也以女性居多，好发年龄为 40～60 岁。
对于原发性冻结肩，根据疾病分期和进展选择治疗方法。早期一般采用保守治疗，包括口服非甾体类消炎药、物理治疗、关节腔注射、手法治疗等。但是大量患者保守治疗无效，此时可采用麻醉下闭合推拿术、切开手术松解、关节镜下松解。其中关节镜手术具有微创、并发症少和疗效确切的优点，因为镜下能够 360° 松解关节囊、松解肩袖间隙，并且同时处理合并损伤[12-14]。尽管目前对原发性冻结肩的病因、病理尚未明确，但是关节镜能有效松解挛缩的肩周软组织，能够去除、稀释关节内的细胞炎性因子，中断固有的纤维化进程。大量临床研究结果均表明，关节镜松解治疗冻结肩近远期疗效良好[12, 14]。为此，本组患者也选择关节镜下松解治疗。
重度冻结肩由于关节囊严重挛缩、异常增厚，麻醉下无法完成手法松解，若强力旋转往往导致肱骨螺旋形骨折[1, 5-8]。关节镜手术的难点在于采用常规后方入路甚至无法进入盂肱关节，盲目穿刺会导致医源性损伤，包括肱骨头和盂唇的损伤、软骨损伤。即使勉强进入也会导致后方入路定位不理想。标准的后方入路一般指肩胛角后缘下内 1.5～2.0 cm，但对于严重挛缩患者，经过该标准入路往往是进入关节腔偏外、偏上，无法顺利完成 360° 松解。我们分析这部分患者由于长期病痛，肩关节固定于休息位，所以肩关节上方的软组织处于拉伸状态，故上方关节囊挛缩最少，尚有一定弹性。我们借鉴非挛缩关节镜病例中的经冈下肌入路、经小圆肌入路，设计了经冈上肌入路进入盂肱关节，通过该入路进关节镜头，监视下建立精准的后方入路，有效克服了重度原发性冻结肩的手术难点。本组患者全部顺利完成入路建立，操作具有可重复性。近年亦有文献报道采用经冈上肌入路修补肩袖和上盂唇，证实了该入路的可重复性[15]。
经冈上肌入路的建立是手术关键点，我们有以下几点体会：① 前外侧入路定位精准，使交换棒紧贴肩峰前外侧角进入；② 肩峰下间隙彻底清理，交换棒准确通过冈上肌腱腹交界处进入盂肱关节；③ 穿刺方向准确，在冠状位上与肩胛冈解剖走向一致，即与冈上肌肌纤维走向平行，在横断位上与肩峰成 50° 角，对准肩胛盂的中上方；④ 严重粘连患者往往需要助手牵拉患肢，加大肱骨头与肩峰的间隙，待置入交换棒后术者需适度上抬交换棒尾端，下压肱骨头，进一步加大肱骨头与上方组织的距离。
综上述，对于重度原发性冻结肩，采用经冈上肌入路能顺利进入盂肱关节，精准定位后方入路，有效保障了全关节镜下松解的实施，克服了重度冻结肩的手术难点，效果优良，安全可靠。
