引用本文： 屠永刚, 任绍东, 叶柏林, 马邦兴, 张史飞, 袁浩彬. 后外侧入路撬拨复位简单内固定治疗胫骨后外侧平台塌陷性骨折. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(7): 810-814. doi: 10.7507/1002-1892.201702037 复制
胫骨平台后外侧髁骨折是一种特殊类型的胫骨平台骨折，约占胫骨平台骨折的 9%[1-2]。它是指单纯累及胫骨后外侧平台的骨折，因膝关节屈曲 90°时受到轴向外翻应力所致[3-4]，往往伴关节面塌陷及合并腓骨小头骨折。伴关节面塌陷的胫骨平台骨折通常需手术治疗，但术中后外侧髁骨块显露、复位、固定均有一定难度。采用后外侧入路因能直视下复位、固定骨折，逐渐受到骨科医师的认可[5-6]。但后外侧解剖结构复杂、空间狭小，钢板内固定时往往需切除部分腓骨头或广泛剥离关节囊等软组织，损伤较大。为解决以上问题，2010 年 10 月—2016 年 1 月，我们采用后外侧入路撬拨复位塌陷关节面，人工骨植骨、克氏针或螺钉简单内固定治疗 16 例胫骨后外侧平台塌陷性骨折患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 6 例；年龄 22～63 岁，平均 43.5 岁。致伤原因：跌伤 5 例，交通事故伤 7 例，高处坠落伤 4 例。均为闭合性骨折。左膝 9 例，右膝 7 例。伤后至入院时间为 2 h～3 d，平均 10 h。术前均行 X 线片及 CT 扫描、三维重建检查，以了解胫骨平台塌陷骨块位置与骨折线走行；提示均为胫骨后外侧平台塌陷性骨折，关节面塌陷>2 mm；根据 Schatzker 分型标准：Ⅱ 型 6 例，Ⅲ 型 10 例；其中 12 例合并腓骨头骨折。均未合并重要神经、血管损伤；均未合并其他肢体骨折、病理性骨折。合并内科疾病 5 例，其中高血压 3 例，糖尿病 2 例。
1.2 术前处理
患者入院后均予以患肢制动，冰敷、消肿、止痛等治疗。合并内科疾病者，均请相关科室会诊，控制血压至 120～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血糖至 6～8 mmol/L 后手术。本组入院至手术时间为 2～7 d，平均 4 d。
1.3 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取侧卧位，患肢在上，使用止血带。取后外侧入路，于腓骨头内侧缘 1～2 cm，切口近端起自腓骨头平面上方 2～3 cm[7]，向腓骨头下方垂直延伸 3～4 cm。沿股二头肌内缘和腓骨头后方显露分离腓总神经，将腓肠肌外侧头向内侧牵开，骨膜下剥离部分比目鱼肌起点，将腘肌向内上牵拉，胫骨平台后外侧髁骨膜下剥离，切开关节囊，显露塌陷的关节面；术中尽量减少对关节囊的切开及周围韧带的剥离，能显露骨折线及关节面即可。在膝关节内翻及伸直位进行骨折复位，通过关节囊及韧带牵拉间接复位，直视下于骨折线下方约 1 cm 处用自制钝头扁状撬拨针进行撬拨复位，撬起塌陷的关节面。对于撬拨复位后关节面遗留的缺损，根据其范围采用适量条状人工骨（β-磷酸三钙生物陶瓷条状骨；上海贝奥路生物材料有限公司）进行填充；修剪条状人工骨至超出塌陷高度约 1 mm，然后锤入填塞缺损处并压实；其中，10 例以空心螺钉（3 例）或可吸收螺钉（7 例）固定，6 例塌陷关节面离干骺端较近，选用 1～3 枚克氏针固定。术中植入螺钉或克氏针时，注意入钉点及方向，尽量远离腓总神经，以免退钉或退针时损伤腓总神经，其中克氏针尾端留于皮下以利取出。
1.4 术后处理
术后抬高患肢并伸膝位支具固定，给予预防感染以及抗凝、消肿、止痛等对症处理。术后第 2 天开始股四头肌等长收缩锻炼，2～3 d 后将支具调至 30°，允许膝关节 0～30°范围活动；3～7 d 后可扶双拐非负重下床活动；3～4 周时将支具调至 90°；6 周内患肢在支具保护下扶双拐非负重行走，6 周～3 个月患肢逐渐由部分负重过渡至完全负重。
1.5 疗效评价指标
记录本组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况。X 线片复查骨折愈合情况，于术后即刻及 1 年测量胫骨平台内翻角和后倾角；CT 复查了解关节面复位及再次塌陷情况，参照 Matta[8]复位标准评价：移位<1 mm 为解剖复位，计算关节面解剖复位率。膝关节功能根据美国特种外科医院（HSS）评分标准[9-11]进行评价，总分为 100 分，其中 85～100 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，<60 分为差。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术切口长度为 7～10 cm，平均 8.6 cm；手术时间 35～55 min，平均 46 min；术中出血量 10～35 mL，平均 28 mL；术中无知名血管及神经损伤。术后切口均Ⅰ期愈合。1 例术后 2 个月发生克氏针退针，针尾刺激皮肤引起疼痛，但膝关节功能良好，予以局麻下取出克氏针后症状消失。
术后 15 例获随访，随访时间 8～21 个月，平均 13.5 个月。X 线片复查示，骨折均愈合，愈合时间 3～6 个月，平均 4.8 个月；术后即刻胫骨平台内翻角、后倾角分别为（5.3±0.8）、（8.1±0.9）°，术后 1 年时分别为（5.4±1.0）、（8.2±1.0）°，两时间点比较差异均无统计学意义（t=–1.500，P=0.156；t=–1.781，P=0.097）。CT 复查示，术后即刻关节面解剖复位率为 93.8%（15/16）；末次随访时测量关节面再次塌陷高度为 0.1～1.2 mm，平均 0.36 mm。末次随访时膝关节功能按 HSS 评分标准，获优 12 例、良 2 例、可 1 例，优良率为 93.3%。见图 1。
图1
患者，男，35 岁，右胫骨后外侧平台塌陷性骨折
a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 术后即刻正侧位 X 线片；d. 术后即刻 CT 三维重建；e. 术后 1 年正侧位 X 线片；f. 术后 1 年 CT 三维重建；g. 术后 1 年膝关节功能
Figure1. A 35-year-old male patient with collapsed fractures of the right posterolateral tibial plateaua. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. CT three dimensional reconstruction before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; d. CT three dimensional reconstruction at immediate after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; f. CT three dimensional reconstruction at 1 year after operation; g. The function of the knee at 1 year after operation
3 讨论
胫骨后外侧平台塌陷性骨折为复杂的关节内骨折，单纯 X 线片检查容易误诊及漏诊，CT 及三维重建对于确诊此类骨折具有重要参考价值。罗从风等[12]基于 CT 对胫骨平台骨折进行三柱分型，胫骨后外侧平台骨折属于后柱范围。胫骨后外侧平台位置深在，其内侧及前方分别为内侧及前侧平台，后侧及外侧解剖结构较复杂，有重要神经、血管及肌腱经过该区域，导致胫骨后外侧平台术中显露困难。目前，临床常用手术入路包括后正中入路、前内侧、前外侧、前外侧腓骨头上方及后外侧等[7, 13]，其中后正中入路需要解剖胫后神经血管，手术难度大，合并损伤较多[14]，不适合单纯胫骨后外侧平台骨折。经前内侧入路撬拨复位后前外侧入路固定，术中不能直视下进行骨折复位，关节面往往难以达到解剖复位。经前外侧入路神经及血管损伤风险较低，但骨折显露欠佳，骨折复位难度大。前外侧腓骨头上方入路虽能显露至胫骨后外侧，但难以完全显露后外侧关节面，同时外侧关节囊需要剥离较多，损伤较大[15]。而后外侧入路既可直视下进行后外侧骨折复位、固定，又不必显露腘窝部的血管神经[16]。经该入路有限切开显露骨折端及关节面，减低了撬拨复位及植骨支撑难度，也减轻了局部软组织损伤；同时通过术前 CT 检查可以明确骨折塌陷部位和骨折线走行，指导术中有效撬拨复位、顶起塌陷的关节面，使骨折关节面最大程度达解剖复位，也有助于实现在平台骨折内合理方向的植钉固定[17]。
塌陷性关节内骨折的治疗，首要条件是恢复关节面平整，但维持复位、避免关节面高度的丢失同样重要。塌陷性骨折复位后往往伴有骨缺损，易造成关节面再次塌陷，临床可选择各种骨移植物填充缺损部位[18]。骨移植既可作为支撑结构，维持塌陷关节面骨折复位，又可提供一定骨传导及骨诱导能力，促进骨折早期愈合，减少软组织长入可能性。常用植骨材料包括自体骨及人工骨，自体骨作为支撑材料及骨诱导材料为植骨最佳选择，但因其存在取骨区相关损伤，故人工骨应用逐渐增多。本组均采用人工骨填充骨缺损处，术后随访显示关节面解剖复位率达 93.8%，关节面再次塌陷高度平均仅 0.36 mm，获得较好疗效。
胫骨平台后外侧入路空间狭小，目前尚无后外侧解剖钢板，主要选用桡骨远端或胫骨近端内侧锁定钢板[19]，但安装仍较困难，且膝关节后外侧软组织需广泛剥离，损伤较大，增加了局部血供破坏及术中出血量，易造成关节囊挛缩及膝关节粘连，影响膝关节远期功能[20]。我们采用植骨支撑、克氏针或者螺钉简单内固定，辅以术后膝部支具保护的方法，无需广泛剥离关节囊等结构，减少了局部血供的破坏及术中出血量，减轻术后膝关节粘连所导致关节囊挛缩；同时手术操作简便，节省了钢板塑形及安装钢板的程序，缩短了手术时间。植入的可吸收螺钉或者空心螺钉无需取出；植入的克氏针远离腓总神经，且置于皮下，取出容易，避免了钢板取出时造成的再次损伤。
综上述，后外侧入路有限切开、撬拨复位，植骨支撑、简单内固定治疗单纯的胫骨平台后外侧骨折具有损伤小，暴露充分，手术操作简便等优点。但需注意患者不能过早负重；同时，有限内固定仅适用于单纯后外侧平台塌陷性骨折，当合并前侧平台或者内侧平台骨折时，往往需要辅助其他切口及固定方式，故需严格把握手术适应证。
胫骨平台后外侧髁骨折是一种特殊类型的胫骨平台骨折，约占胫骨平台骨折的 9%[1-2]。它是指单纯累及胫骨后外侧平台的骨折，因膝关节屈曲 90°时受到轴向外翻应力所致[3-4]，往往伴关节面塌陷及合并腓骨小头骨折。伴关节面塌陷的胫骨平台骨折通常需手术治疗，但术中后外侧髁骨块显露、复位、固定均有一定难度。采用后外侧入路因能直视下复位、固定骨折，逐渐受到骨科医师的认可[5-6]。但后外侧解剖结构复杂、空间狭小，钢板内固定时往往需切除部分腓骨头或广泛剥离关节囊等软组织，损伤较大。为解决以上问题，2010 年 10 月—2016 年 1 月，我们采用后外侧入路撬拨复位塌陷关节面，人工骨植骨、克氏针或螺钉简单内固定治疗 16 例胫骨后外侧平台塌陷性骨折患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 6 例；年龄 22～63 岁，平均 43.5 岁。致伤原因：跌伤 5 例，交通事故伤 7 例，高处坠落伤 4 例。均为闭合性骨折。左膝 9 例，右膝 7 例。伤后至入院时间为 2 h～3 d，平均 10 h。术前均行 X 线片及 CT 扫描、三维重建检查，以了解胫骨平台塌陷骨块位置与骨折线走行；提示均为胫骨后外侧平台塌陷性骨折，关节面塌陷>2 mm；根据 Schatzker 分型标准：Ⅱ 型 6 例，Ⅲ 型 10 例；其中 12 例合并腓骨头骨折。均未合并重要神经、血管损伤；均未合并其他肢体骨折、病理性骨折。合并内科疾病 5 例，其中高血压 3 例，糖尿病 2 例。
1.2 术前处理
患者入院后均予以患肢制动，冰敷、消肿、止痛等治疗。合并内科疾病者，均请相关科室会诊，控制血压至 120～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血糖至 6～8 mmol/L 后手术。本组入院至手术时间为 2～7 d，平均 4 d。
1.3 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取侧卧位，患肢在上，使用止血带。取后外侧入路，于腓骨头内侧缘 1～2 cm，切口近端起自腓骨头平面上方 2～3 cm[7]，向腓骨头下方垂直延伸 3～4 cm。沿股二头肌内缘和腓骨头后方显露分离腓总神经，将腓肠肌外侧头向内侧牵开，骨膜下剥离部分比目鱼肌起点，将腘肌向内上牵拉，胫骨平台后外侧髁骨膜下剥离，切开关节囊，显露塌陷的关节面；术中尽量减少对关节囊的切开及周围韧带的剥离，能显露骨折线及关节面即可。在膝关节内翻及伸直位进行骨折复位，通过关节囊及韧带牵拉间接复位，直视下于骨折线下方约 1 cm 处用自制钝头扁状撬拨针进行撬拨复位，撬起塌陷的关节面。对于撬拨复位后关节面遗留的缺损，根据其范围采用适量条状人工骨（β-磷酸三钙生物陶瓷条状骨；上海贝奥路生物材料有限公司）进行填充；修剪条状人工骨至超出塌陷高度约 1 mm，然后锤入填塞缺损处并压实；其中，10 例以空心螺钉（3 例）或可吸收螺钉（7 例）固定，6 例塌陷关节面离干骺端较近，选用 1～3 枚克氏针固定。术中植入螺钉或克氏针时，注意入钉点及方向，尽量远离腓总神经，以免退钉或退针时损伤腓总神经，其中克氏针尾端留于皮下以利取出。
1.4 术后处理
术后抬高患肢并伸膝位支具固定，给予预防感染以及抗凝、消肿、止痛等对症处理。术后第 2 天开始股四头肌等长收缩锻炼，2～3 d 后将支具调至 30°，允许膝关节 0～30°范围活动；3～7 d 后可扶双拐非负重下床活动；3～4 周时将支具调至 90°；6 周内患肢在支具保护下扶双拐非负重行走，6 周～3 个月患肢逐渐由部分负重过渡至完全负重。
1.5 疗效评价指标
记录本组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况。X 线片复查骨折愈合情况，于术后即刻及 1 年测量胫骨平台内翻角和后倾角；CT 复查了解关节面复位及再次塌陷情况，参照 Matta[8]复位标准评价：移位<1 mm 为解剖复位，计算关节面解剖复位率。膝关节功能根据美国特种外科医院（HSS）评分标准[9-11]进行评价，总分为 100 分，其中 85～100 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，<60 分为差。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术切口长度为 7～10 cm，平均 8.6 cm；手术时间 35～55 min，平均 46 min；术中出血量 10～35 mL，平均 28 mL；术中无知名血管及神经损伤。术后切口均Ⅰ期愈合。1 例术后 2 个月发生克氏针退针，针尾刺激皮肤引起疼痛，但膝关节功能良好，予以局麻下取出克氏针后症状消失。
术后 15 例获随访，随访时间 8～21 个月，平均 13.5 个月。X 线片复查示，骨折均愈合，愈合时间 3～6 个月，平均 4.8 个月；术后即刻胫骨平台内翻角、后倾角分别为（5.3±0.8）、（8.1±0.9）°，术后 1 年时分别为（5.4±1.0）、（8.2±1.0）°，两时间点比较差异均无统计学意义（t=–1.500，P=0.156；t=–1.781，P=0.097）。CT 复查示，术后即刻关节面解剖复位率为 93.8%（15/16）；末次随访时测量关节面再次塌陷高度为 0.1～1.2 mm，平均 0.36 mm。末次随访时膝关节功能按 HSS 评分标准，获优 12 例、良 2 例、可 1 例，优良率为 93.3%。见图 1。
图1
患者，男，35 岁，右胫骨后外侧平台塌陷性骨折
a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 术后即刻正侧位 X 线片；d. 术后即刻 CT 三维重建；e. 术后 1 年正侧位 X 线片；f. 术后 1 年 CT 三维重建；g. 术后 1 年膝关节功能
Figure1. A 35-year-old male patient with collapsed fractures of the right posterolateral tibial plateaua. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. CT three dimensional reconstruction before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; d. CT three dimensional reconstruction at immediate after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; f. CT three dimensional reconstruction at 1 year after operation; g. The function of the knee at 1 year after operation
3 讨论
胫骨后外侧平台塌陷性骨折为复杂的关节内骨折，单纯 X 线片检查容易误诊及漏诊，CT 及三维重建对于确诊此类骨折具有重要参考价值。罗从风等[12]基于 CT 对胫骨平台骨折进行三柱分型，胫骨后外侧平台骨折属于后柱范围。胫骨后外侧平台位置深在，其内侧及前方分别为内侧及前侧平台，后侧及外侧解剖结构较复杂，有重要神经、血管及肌腱经过该区域，导致胫骨后外侧平台术中显露困难。目前，临床常用手术入路包括后正中入路、前内侧、前外侧、前外侧腓骨头上方及后外侧等[7, 13]，其中后正中入路需要解剖胫后神经血管，手术难度大，合并损伤较多[14]，不适合单纯胫骨后外侧平台骨折。经前内侧入路撬拨复位后前外侧入路固定，术中不能直视下进行骨折复位，关节面往往难以达到解剖复位。经前外侧入路神经及血管损伤风险较低，但骨折显露欠佳，骨折复位难度大。前外侧腓骨头上方入路虽能显露至胫骨后外侧，但难以完全显露后外侧关节面，同时外侧关节囊需要剥离较多，损伤较大[15]。而后外侧入路既可直视下进行后外侧骨折复位、固定，又不必显露腘窝部的血管神经[16]。经该入路有限切开显露骨折端及关节面，减低了撬拨复位及植骨支撑难度，也减轻了局部软组织损伤；同时通过术前 CT 检查可以明确骨折塌陷部位和骨折线走行，指导术中有效撬拨复位、顶起塌陷的关节面，使骨折关节面最大程度达解剖复位，也有助于实现在平台骨折内合理方向的植钉固定[17]。
塌陷性关节内骨折的治疗，首要条件是恢复关节面平整，但维持复位、避免关节面高度的丢失同样重要。塌陷性骨折复位后往往伴有骨缺损，易造成关节面再次塌陷，临床可选择各种骨移植物填充缺损部位[18]。骨移植既可作为支撑结构，维持塌陷关节面骨折复位，又可提供一定骨传导及骨诱导能力，促进骨折早期愈合，减少软组织长入可能性。常用植骨材料包括自体骨及人工骨，自体骨作为支撑材料及骨诱导材料为植骨最佳选择，但因其存在取骨区相关损伤，故人工骨应用逐渐增多。本组均采用人工骨填充骨缺损处，术后随访显示关节面解剖复位率达 93.8%，关节面再次塌陷高度平均仅 0.36 mm，获得较好疗效。
胫骨平台后外侧入路空间狭小，目前尚无后外侧解剖钢板，主要选用桡骨远端或胫骨近端内侧锁定钢板[19]，但安装仍较困难，且膝关节后外侧软组织需广泛剥离，损伤较大，增加了局部血供破坏及术中出血量，易造成关节囊挛缩及膝关节粘连，影响膝关节远期功能[20]。我们采用植骨支撑、克氏针或者螺钉简单内固定，辅以术后膝部支具保护的方法，无需广泛剥离关节囊等结构，减少了局部血供的破坏及术中出血量，减轻术后膝关节粘连所导致关节囊挛缩；同时手术操作简便，节省了钢板塑形及安装钢板的程序，缩短了手术时间。植入的可吸收螺钉或者空心螺钉无需取出；植入的克氏针远离腓总神经，且置于皮下，取出容易，避免了钢板取出时造成的再次损伤。
综上述，后外侧入路有限切开、撬拨复位，植骨支撑、简单内固定治疗单纯的胫骨平台后外侧骨折具有损伤小，暴露充分，手术操作简便等优点。但需注意患者不能过早负重；同时，有限内固定仅适用于单纯后外侧平台塌陷性骨折，当合并前侧平台或者内侧平台骨折时，往往需要辅助其他切口及固定方式，故需严格把握手术适应证。
