引用本文： 李焱, 李殿威, 杨明宇, 马林, 杨瑷宁, 周兵华, 唐康来. 关节镜联合内镜技术经上关节囊入路治疗肩关节盂盂上切迹囊肿二例. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(3): 401-402. doi: 10.7507/1002-1892.202009072 复制
肩关节盂周围囊肿发病率较低，盂上切迹囊肿是其中一种特殊类型。因为肩关节盂盂上切迹和肩胛上神经毗邻，囊肿可能导致肩胛上神经挤压综合征，临床表现为肩关节后上方慢性钝性疼痛，病程较长时可出现冈上肌和冈下肌萎缩[1]。近年来，上关节囊重建技术广泛用于治疗不可修复的巨大肩袖损伤[2-3]，考虑到上关节囊内侧即为盂上切迹，故经上关节囊入路处理盂上切迹囊肿在解剖上具有优势。2019 年 12 月以及 2020 年 5 月，我们收治 2 例肩关节盂盂上切迹囊肿患者，采用关节镜联合内镜技术经上关节囊入路切除囊肿，获得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
例 1 患者，女，51 岁。因无明显诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限 1 年入院。入院检查：右肩关节外观无明显畸形，肩关节周围肌肉未见明显萎缩；右肩关节活动度：前屈上举 0°~170°、外展 0°~150°、内旋拇指可触及 L4 水平；Neer 征（−），Hawkins 征（−），Jobe 试验（−），Speed 试验（−），冈上肌中份叩击试验（+），肩胛上神经牵拉测试（−）。静息时疼痛视觉模拟评分（VAS）为 4 分，美国肩肘外科协会（ASES）评分为 9 分，Constant 评分为 65 分。MRI 检查示右肩关节盂盂上切迹可见一 32 mm×17 mm 大小囊肿。
例 2 患者，男，38 岁。因无明显诱因出现右肩关节胀痛 4 个月入院。入院检查：右肩关节外观无明显畸形、无红肿，肌肉未见明显萎缩；右肩关节活动度：前屈上举 0°~170°、外展 0°~150°、内旋拇指可触及骶髂关节；Neer 征（−），Hawkins 征（−），Jobe 试验（−），Speed 试验（−），冈上肌中份叩击试验（+），肩胛上神经牵拉测试（−）。静息时 VAS 评分为 5 分，ASES 评分为 7 分，Constant 评分为 59 分。MRI 检查示右肩关节盂盂上切迹可见多个囊肿信号，最大为 55 mm×16 mm。
1.2 手术方法
复合全麻下，患者取侧卧位，经常规肩关节镜后侧观察通道置入 30° 关节镜，探查盂肱关节腔后，在关节盂缘、肱二头肌长头肌腱和肩胛下肌围成的三角区建立工作入路，在肱二头肌后方、关节盂缘内侧 2 cm 处，使用电凝打开上方关节囊；首先从前向后打开上关节囊约 2 cm，然后向内逐渐暴露至盂上切迹，直至完全暴露囊肿，使用髓核钳切除囊肿。关节腔放置引流管后关闭切口。
1.3 术后处理
术后第 2 天拔除引流管，开始肩关节无痛条件下自主功能锻炼；6 周后开始力量训练，3 个月后根据患者康复情况决定是否恢复正常运动。
2 结果
术后切口Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。例 1 及例 2 患者分别获随访 8 个月和 3 个月。末次随访时，右肩关节活动度：前屈上举分别为 0°~170°、0°~180°，外展均为 0°~150°、内旋拇指均可触及 T12 水平；静息时 VAS 评分均为 1 分，ASES 评分均为 12 分，Constant 评分分别为 81 分及 86 分；Neer 征（−），Hawkins 征（−），Jobe 试验（−），Speed 试验（−），冈上肌中份叩击试验（−），肩胛上神经牵拉测试（−）。MRI 复查示随访期间囊肿无复发。见图 1。
图1
例 1 患者手术前后 MRI 及肩关节功能
a. 术前 MRI 可见明显囊肿信号；b. 术前肩关节功能；c. 术后 3 个月 MRI 示囊肿无复发；d. 术后 8 个月肩关节功能
3 讨论
对于肩关节盂周围囊肿患者，相比保守治疗或针刺治疗，清除关节盂周围囊肿、缝合固定上方盂唇的外科干预治疗后，患者满意度更高。传统肩关节盂盂上切迹囊肿关节镜手术入路包括盂唇裂口入路和肩峰下入路[1]。Neyton 等[4]介绍了经肩胛上神经入路，该入路位于 Nevasier 通道内侧 2 cm，肩峰外侧缘内侧 7 cm 左右。刘炜洁等[5]报道通过切开后侧关节囊行肩关节盂盂上切迹囊肿减压、内引流来松解肩胛上神经受压症状，手术效果确切。上关节囊附着于盂上肌腱和冈下肌腱深面，为一层较薄的纤维结构，其内侧边界附着于关节盂上方。肩关节上关节囊和肩袖在维持肩关节上方稳定性方面具有重要作用。Lichtenberg 等[6]报道 2 例肩关节盂盂上切迹囊肿患者，经关节囊去除囊肿后未行关节囊缝合也取得了较好疗效；而 Youm 等[7]认为仅行盂唇修复、不处理关节盂周围囊肿，也能获得较好疗效。基于此，我们认为在上方关节囊内侧缘打开清除囊肿不影响肩关节上方稳定性。本组联合应用关节镜及内镜技术，首先在关节镜下建立前方入路，然后直接从上关节囊关节盂止点内侧 2 cm 处，即接近上关节囊内侧边界位置，打开上方关节囊，通过内镜技术直接暴露并去除囊肿。术后早期 2 例患者肩关节功能均明显改善。我们认为该术式创伤小、手术操作简便，可获得较好早期疗效，远期疗效有待进一步随访明确。
作者贡献：周兵华负责研究设计、手术操作；李焱、李殿威负责撰写文章及数据分析；马林、杨明宇负责临床数据收集；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；唐康来指导课题设计、实施以及文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2020155）。
肩关节盂周围囊肿发病率较低，盂上切迹囊肿是其中一种特殊类型。因为肩关节盂盂上切迹和肩胛上神经毗邻，囊肿可能导致肩胛上神经挤压综合征，临床表现为肩关节后上方慢性钝性疼痛，病程较长时可出现冈上肌和冈下肌萎缩[1]。近年来，上关节囊重建技术广泛用于治疗不可修复的巨大肩袖损伤[2-3]，考虑到上关节囊内侧即为盂上切迹，故经上关节囊入路处理盂上切迹囊肿在解剖上具有优势。2019 年 12 月以及 2020 年 5 月，我们收治 2 例肩关节盂盂上切迹囊肿患者，采用关节镜联合内镜技术经上关节囊入路切除囊肿，获得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
例 1 患者，女，51 岁。因无明显诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限 1 年入院。入院检查：右肩关节外观无明显畸形，肩关节周围肌肉未见明显萎缩；右肩关节活动度：前屈上举 0°~170°、外展 0°~150°、内旋拇指可触及 L4 水平；Neer 征（−），Hawkins 征（−），Jobe 试验（−），Speed 试验（−），冈上肌中份叩击试验（+），肩胛上神经牵拉测试（−）。静息时疼痛视觉模拟评分（VAS）为 4 分，美国肩肘外科协会（ASES）评分为 9 分，Constant 评分为 65 分。MRI 检查示右肩关节盂盂上切迹可见一 32 mm×17 mm 大小囊肿。
例 2 患者，男，38 岁。因无明显诱因出现右肩关节胀痛 4 个月入院。入院检查：右肩关节外观无明显畸形、无红肿，肌肉未见明显萎缩；右肩关节活动度：前屈上举 0°~170°、外展 0°~150°、内旋拇指可触及骶髂关节；Neer 征（−），Hawkins 征（−），Jobe 试验（−），Speed 试验（−），冈上肌中份叩击试验（+），肩胛上神经牵拉测试（−）。静息时 VAS 评分为 5 分，ASES 评分为 7 分，Constant 评分为 59 分。MRI 检查示右肩关节盂盂上切迹可见多个囊肿信号，最大为 55 mm×16 mm。
1.2 手术方法
复合全麻下，患者取侧卧位，经常规肩关节镜后侧观察通道置入 30° 关节镜，探查盂肱关节腔后，在关节盂缘、肱二头肌长头肌腱和肩胛下肌围成的三角区建立工作入路，在肱二头肌后方、关节盂缘内侧 2 cm 处，使用电凝打开上方关节囊；首先从前向后打开上关节囊约 2 cm，然后向内逐渐暴露至盂上切迹，直至完全暴露囊肿，使用髓核钳切除囊肿。关节腔放置引流管后关闭切口。
1.3 术后处理
术后第 2 天拔除引流管，开始肩关节无痛条件下自主功能锻炼；6 周后开始力量训练，3 个月后根据患者康复情况决定是否恢复正常运动。
2 结果
术后切口Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。例 1 及例 2 患者分别获随访 8 个月和 3 个月。末次随访时，右肩关节活动度：前屈上举分别为 0°~170°、0°~180°，外展均为 0°~150°、内旋拇指均可触及 T12 水平；静息时 VAS 评分均为 1 分，ASES 评分均为 12 分，Constant 评分分别为 81 分及 86 分；Neer 征（−），Hawkins 征（−），Jobe 试验（−），Speed 试验（−），冈上肌中份叩击试验（−），肩胛上神经牵拉测试（−）。MRI 复查示随访期间囊肿无复发。见图 1。
图1
例 1 患者手术前后 MRI 及肩关节功能
a. 术前 MRI 可见明显囊肿信号；b. 术前肩关节功能；c. 术后 3 个月 MRI 示囊肿无复发；d. 术后 8 个月肩关节功能
3 讨论
对于肩关节盂周围囊肿患者，相比保守治疗或针刺治疗，清除关节盂周围囊肿、缝合固定上方盂唇的外科干预治疗后，患者满意度更高。传统肩关节盂盂上切迹囊肿关节镜手术入路包括盂唇裂口入路和肩峰下入路[1]。Neyton 等[4]介绍了经肩胛上神经入路，该入路位于 Nevasier 通道内侧 2 cm，肩峰外侧缘内侧 7 cm 左右。刘炜洁等[5]报道通过切开后侧关节囊行肩关节盂盂上切迹囊肿减压、内引流来松解肩胛上神经受压症状，手术效果确切。上关节囊附着于盂上肌腱和冈下肌腱深面，为一层较薄的纤维结构，其内侧边界附着于关节盂上方。肩关节上关节囊和肩袖在维持肩关节上方稳定性方面具有重要作用。Lichtenberg 等[6]报道 2 例肩关节盂盂上切迹囊肿患者，经关节囊去除囊肿后未行关节囊缝合也取得了较好疗效；而 Youm 等[7]认为仅行盂唇修复、不处理关节盂周围囊肿，也能获得较好疗效。基于此，我们认为在上方关节囊内侧缘打开清除囊肿不影响肩关节上方稳定性。本组联合应用关节镜及内镜技术，首先在关节镜下建立前方入路，然后直接从上关节囊关节盂止点内侧 2 cm 处，即接近上关节囊内侧边界位置，打开上方关节囊，通过内镜技术直接暴露并去除囊肿。术后早期 2 例患者肩关节功能均明显改善。我们认为该术式创伤小、手术操作简便，可获得较好早期疗效，远期疗效有待进一步随访明确。
作者贡献：周兵华负责研究设计、手术操作；李焱、李殿威负责撰写文章及数据分析；马林、杨明宇负责临床数据收集；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；唐康来指导课题设计、实施以及文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2020155）。
