Hoffa 骨折是指股骨髁冠状面骨折，其发生率不高，占股骨远端骨折的 8.7%～13%[1]。其外侧髁骨折发生率高于内侧髁骨折（约 3 倍[2]），原因为膝关节存在一定外翻角度，当高能量暴力作用于股骨远端时，外侧髁首当其冲受到外力作用而发生骨折[3]。有报道[4]认为，对于骨折移位<3 mm 的 Hoffa 骨折可采用保守治疗。但随着对 Hoffa 骨折认识的进一步加深，越来越多学者对保守治疗持否定态度[5-7]，因股骨外侧髁为多个肌腱、韧带的附着点，软组织牵拉，膝、踝关节轻微活动均可能导致骨折再移位，并容易发生骨折延迟愈合、骨不连、创伤性关节炎等并发症；同时，保守治疗过程中膝关节制动亦可能导致膝关节功能障碍发生[8]。因此，对于 Hoffa 骨折患者建议手术治疗[7]。但目前对于股骨外侧髁 Hoffa 骨折手术入路的选择以及内固定方式尚有争议。
Carlson 后外侧入路最早由 Carslon 提出，并将其应用于胫骨后外侧平台骨折的治疗[9]。该入路具有解剖部位简单、手术中骨折暴露时间较短、对软组织损伤小、膝关节功能恢复好等优点[10]。我们通过临床实践发现，将该切口往近端上移，于股二头肌与腓肠肌外侧头间隙进入，对于显露和固定 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折具有较大优势，但该入路对于显露股骨髁关节面难度却极大。因此，Letenneur Ⅰ型和Ⅲ型 Hoffa 骨折通过该入路无法进行良好复位和固定。我们通过在膝关节间隙水平将该入路的远端切口向前进行延伸扩大，并于股二头肌与髂胫束之间的间隙显露股骨髁关节面，发现该方法有利于所有类型 Hoffa 骨折的关节面显露，实现了 1 个手术入路内包含 2 个手术窗，弥补了常规 Carlson 入路无法解决的关节面显露问题，目前尚未见相关报道。2012 年 9 月—2019 年 1 月，我们采用该扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折患者 17 例，获得良好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外髁闭合性 Hoffa 骨折；② 采用扩大 Carlson 入路进行手术。排除标准：① 合并血管、神经损伤；② 术前存在膝关节骨性关节炎，膝关节功能差；③ 心肺功能差不耐受手术者。
本组男 10 例，女 7 例；年龄 32～68 岁，平均 43 岁。致伤原因：交通事故伤 9 例，高处坠落伤 6 例，其他伤 2 例。左侧 10 例，右侧 7 例。根据 Letenneur 分型[11]：Ⅰ型 8 例，Ⅱ型 6 例，Ⅲ型 3 例。受伤至手术时间 3～32 d，平均 7 d。合并同侧胫骨外侧平台骨折 2 例（Straktzer 分型Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 1 例）。
1.2 手术方法
1 例陈旧性骨折患者因合并有同侧小腿皮肤大面积撕脱伤，创面污染严重，清创后后期出现创面感染，待小腿感染控制后再行股骨外侧髁 Hoffa 骨折手术治疗。
患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉（13 例）或全麻（4 例）下取侧卧位，大腿根部捆绑止血带。取扩大 Carlson 切口，即胫骨平台前外侧切口近端往后侧延伸，在越过股二头肌肌腱、于膝关节间隙水平转弯向上延伸约 5 cm，总长度约 15 cm。切开皮肤及皮下，显露、游离腓总神经并用橡皮条保护，将股二头肌拉向外侧、腓总神经拉向内侧（注意避免暴力牵拉腓总神经），显露腓肠肌外侧头，在距离其附着点约 1 cm 处将其锐性切断并标记，术毕需将其修复，将腓肠肌外侧头远侧断端拉向内侧，即可显露股骨后外侧髁，此为后外侧窗；再于筋膜浅层往前游离皮肤、皮下组织及脂肪层，在股二头肌与髂胫束之间纵行切开，即可显露股骨外侧髁关节面，此为外侧窗；在显露股骨外侧髁关节面时，需尽量将膝关节内翻，关节面显露范围会更加理想。见图1。
图1
扩大 Carlson 切口外观及术中显露情况
a. 切口外观；b. 切口示意图；c. 术中显露的外侧窗及后外侧窗示意图；d. 术中显露的后外侧窗（箭头示股骨外侧髁后侧骨折断端）；e. 术中显露的外侧窗（箭头示关节面骨折断端）；f. 切断的腓肠肌外侧头（白箭头）和腓总神经（蓝箭头）
Figure1. Incision appearance and intraoperative exposure of extended Carlson approacha. Appearance of incision; b. Schematic diagram of incision; c. Schematic view of the exposed lateral window and posterolateral window during operation; d. The posterolateral window exposed during operation (arrow indicated the fracture line of the posterior femoral condyle); e. The lateral window exposed during operation (arrow indicated the fracture line of articular); f. Transected lateral head of gastrocnemius muscle (white arrow) and common peroneal nerve (blue arrow)
对于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折患者，可单纯通过后外侧窗进行复位及固定：通过点状复位钳进行钳夹复位或撬拨复位后，后外侧窗内可直视下观察骨折复位情况，如骨折断端复位良好，可从后向前植入 2～3 枚克氏针临时固定，再植入空心螺钉导针；透视下见导针长度合适后测深，钻孔，根据骨折块大小植入 2 枚合适直径的空心埋头螺钉，需注意螺钉不能超出关节软骨面。对于 Letenneur Ⅰ、Ⅲ型 Hoffa 骨折患者，需通过 2 个窗配合下进行复位和固定，骨折通过点状复位钳复位后，克氏针临时固定，然后从外侧窗观察关节面复位情况，如关节面复位良好无台阶存在，则再从后外侧窗内观察后侧骨折断端复位情况，关节面及后侧骨折断端复位均满意后，再植入 2 枚 4.5 mm 空心埋头螺钉；选取 1 块 3.5 mm 重建钢板塑形后放置于股骨外侧髁后方进行固定，发挥抗滑移钢板的作用。术毕注意修复腓肠肌外侧头，术腔留置引流管 1 根，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效观察指标
术后次日常规复查膝关节正侧位 X 线片、膝关节 CT 及三维重建，以评估骨折复位情况。如患者无抗凝禁忌则常规行抗凝治疗，并行踝泵功能锻炼，避免下肢深静脉血栓形成；术后 2～3 d 膝关节肿胀消退后即开始膝关节屈伸功能锻炼及 CPM 被动功能锻炼，同时强调行直腿抬高股四头肌肌力锻炼，3 个月内非负重功能锻炼。待影像学复查证实骨折愈合后完全负重行走。
术后每 3 个月复查 1 次膝关节正侧位 X 线片、膝关节 CT 及三维重建，评估骨折愈合及内固定物在位情况。采用 Letenneur 等[11]的 Hoffa 骨折功能评估标准评价膝关节功能。
2 结果
本组患者术后均获随访，随访时间 13～28 个月，平均 15 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无骨折再移位、骨折不愈合、内固定物断裂、腓总神经损伤等并发症发生。骨折愈合时间 16～32 周，平均 18 周。末次随访时，按 Letenneur 等[11]标准评价膝关节功能，获优 12 例、良 5 例，优良率 100%。见图2。评分为良的患者中，4 例主要表现为屈曲稍受限（100°～110°）；1 例主要表现为上下楼梯时伴有疼痛感，口服非甾体消炎药后症状可缓解，无需辅助行走。
图2
患者，女，56 岁，交通事故伤致右侧 Letenneur Ⅲ型股骨外侧髁 Hoffa 骨折合并同侧胫骨外侧平台骨折（Straktzer 分型Ⅰ型）a、b. 术前膝关节正侧位 X 线片；c～e. 术前膝关节 CT 平扫及三维重建示骨折断端移位明显，关节面存在台阶；f. 术后 1 d CT 示关节面复位良好；g、h. 术后 1 d 膝关节正侧位 X 线片示骨折复位满意，内固定物位置良好；i、j. 术后 6 个月膝关节正侧位片 X 线片示骨折愈合良好，内固定物稳定在位
Figure2.
A 56-year-old female patient with Letenneur type Ⅲ lateral femoral condylar Hoffa fracture on left side combined with lateral tibial plateau fracture (Straktzer type Ⅰ) caused by traffic accident
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee; c-e. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction images of the knee, showed obvious displacement of the fracture; f. Postoperative CT scan at 1 day, showed good reduction of articular surface; g, h. Postoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 day, showed that displacement of lateral femoral condyle and tibial plateau fracture was well reduced and the internal fixator was in good position; i, j. Postoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 6 months, showed that the fracture healed well and the internal fixator was stable
3 讨论
Hoffa 骨折多为高能量暴力损伤所致，通常合并骨盆或股骨干骨折[12]，临床医师在诊断过程中容易忽略检查该部位而发生漏诊；此外，即使对该部位进行 X 线片检查，由于无移位 Hoffa 骨折的骨折线在 X 线片上容易与其他髁部发生重叠，从而影响临床医师判断，有报道 Hoffa 骨折漏诊发生率可达 30%[2]。有学者认为 CT 检查是诊断 Hoffa 骨折的金标准[7]。因此，对于可疑 Hoffa 骨折患者，应尽量行膝关节 CT 检查，以避免漏诊发生[13]。关于 Hoffa 骨折的治疗，目前多数学者认为无论骨折是否移位，均应行手术治疗，以减少并发症发生率[5-8, 14-15]。研究认为良好复位及坚强内固定是避免股骨 Hoffa 骨折发生骨不连的重要因素[16]，但采用何种内固定方式仍存在争议。目前的固定方式主要包括后前方向螺钉固定、前后方向螺钉固定、螺钉结合侧方辅助钢板固定、螺钉结合后方抗滑移钢板固定、股骨髁间窝交叉螺钉固定[17]等，不同固定方式的生物力学强度、对软组织的剥离程度均不同。但内固定方式的选择很大程度上受手术入路的影响，不同手术入路选择直接决定了其所能采用的固定方式[7]。因此，对于 Hoffa 骨折患者，手术入路选择合适与否对其治疗效果至关重要。
3.1 股骨外侧髁 Hoffa 骨折传统手术入路的优缺点
对于单纯股骨外侧髁 Hoffa 骨折手术入路的选择，目前尚存在争议。有报道[18]认为膝关节前外侧入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折具有明显优势，包括容易暴露股骨髁关节面及骨折线、从前向后植钉更加简便等；但有研究[1, 19]认为螺钉从后向前植入的生物力学强度优于从前向后植入。同时，李兴华等[4]认为对于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折以及粉碎的 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，采用前外侧入路进行手术，显露及复位固定均较困难，尤其是对于后方骨折块较小的患者，不仅固定困难且螺钉把持力弱，容易出现固定失效、骨折再移位，因此其推荐采用后外侧切口，螺钉从后向前植入的治疗方式。但有研究[20]认为，采用后外侧入路治疗 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折，复位和固定均有较大优势；但对 LetenneurⅠ型 Hoffa 骨折则不适用，因该入路显露骨折线及关节面非常困难，难以判断骨折复位是否良好，因此其不推荐 LetenneurⅠ型 Hoffa 骨折患者采用该入路进行手术。Liebergall 等[21]推荐采用 Gerdy 结节截骨入路治疗 Hoffa 骨折，其认为该入路不仅适用于单纯股骨外侧髁 Hoffa 骨折，对于粉碎性、复杂的 Hoffa 骨折同样适用；但由于需要进行截骨，会额外造成医源性损伤。
3.2 扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折的优势
通过临床实践，我们发现扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折具有如下优势。
显露清楚，骨折复位与固定简便。此入路 2 个手术窗的配合使得骨折复位与固定均可在直视下进行。后外侧窗的作用：① 在该窗内螺钉（从后向前）及后侧抗滑移钢板均可在直视下植入，较为简便且更加符合生物力学要求。根据 Jarit 等[19]的研究报道，螺钉从后向前植入的生物学强度优于从前向后植入；后侧抗滑移钢板较侧方支持钢板的抗滑移、抗剪力作用更强，生物力学稳定性更高[22-23]；同时还有研究认为[24]在剪切力和内外翻应力存在情况下，后侧钢板的设计更符合力学原理。本组患者中螺钉固定方式均采用从后向前固定，钢板均采用后侧抗滑移钢板，随访过程无 1 例患者出现骨折再移位、内固定失效等并发症，也印证了此固定方式的有效性。② 对于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折，单纯取后外侧窗即可满足手术需要，通过后外侧窗可直接显露并复位骨折断端，并可从后向前植入螺钉，当单纯螺钉固定不够稳定时，可直接从后外侧窗进行后侧抗滑移钢板的植入。外侧窗的作用：① 对于 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，单纯后外侧窗能够显露部分骨折断端，但对于关节面却无法进行显露、复位，而外侧窗可以清楚显露关节面。因此对于这两型骨折，后外侧窗需与外侧窗配合，较完美地进行钳夹、撬拨复位等操作，并可从外侧窗评估关节面复位情况并进行调整。复位完成后，克氏针临时固定，再从后外侧窗进行螺钉及钢板植入。② 在评估螺钉长度时，外侧窗亦有重要意义。空心螺钉导针从后向前植入后，可将手指从外侧窗进入触摸前方关节面，如导针过长，可在手指引导下缓慢退出，直至导针完全没入关节面，再进行测深及螺钉植入；螺钉植入后，再用手指检查 1 次以确保螺钉未出关节面。此外，采用该入路进行手术无需截骨，避免了因截骨造成的医源性损伤。本组患者采用扩大 Carlson 入路进行手术，骨折愈合时间 16～32 周，平均 18 周；术后按 Letenneur 膝关节功能评分标准，优 12 例、良 5 例，优良率达 100%。与连霄等[25]报道的采用后外侧入路 meta 钢板联合空心钉内固定治疗 Letenneur Ⅲ型外侧 Hoffa 骨折的临床疗效比较，本组患者骨折愈合时间略高于其报道的 17.2 周，而膝关节功能评分优良率则高于其报道的 92%。
腓总神经损伤可能性小。一般术中导致腓总神经损伤的原因包括操作粗暴，使用不当器械或纱布牵拉，电刀热灼伤以及局部解剖不清造成的误切、误扎等[26]。术中腓总神经的显露并不会增加其损伤风险，有研究报道术中腓总神经预松解可有效预防术后出现腓总神经麻痹风险[27]。由于该入路对腓总神经显露良好，腓总神经游离度好，其所在纤维性隧道均可打开，在牵拉过程中可有效预防牵拉、卡压造成的腓总神经损伤。本组无 1 例出现腓总神经损伤并发症。此外，我们采用该入路治疗胫骨前外侧平台合并后外侧平台骨折中，亦未出现腓总神经损伤并发症[28]。因此，采用该入路进行手术，只要术中能够仔细分离、动作轻柔、避免暴力牵拉腓总神经，则可避免出现腓总神经损伤风险。
对于合并胫骨外侧平台骨折的股骨外侧髁 Hoffa 骨折患者，亦可通过该入路同时进行手术，无需延长切口或者取额外辅助切口，减少手术创伤。本组 2 例合并同侧胫骨外侧平台骨折患者，通过该入路进行手术，未取额外辅助切口，均顺利完成了复位和固定，末次随访时患肢 Letenneur 功能评分均为优，取得了满意效果。
3.3 扩大 Carlson 入路的适应证及手术注意事项
3.3.1 适应证
① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外侧髁 Hoffa 骨折。但对于股骨内侧髁、双髁 Hoffa 骨折，该入路无法显露股骨内侧髁，因此不推荐采用该入路进行手术。② 由于该入路为 Carlson 后外侧入路[9]与胫骨平台骨折前外侧入路的结合，因此该入路对于合并胫骨外侧平台骨折的患者同样适用[28]。③ 对于合并交叉韧带损伤患者，可通过该入路对骨折进行复位和固定后，在关节镜辅助下进行交叉韧带重建。
3.3.2 手术技巧及注意事项
① 采用该入路进行手术时，须注意先将腓总神经进行游离并保护，游离腓总神经时尽量将其纤维性隧道打开，从而使其保持良好活动度，否则术中牵拉有可能导致腓总神经损伤。② 在外侧窗观察关节面复位情况时，需尽量将膝关节内翻以尽量大范围地显露关节面情况。值得注意的是，部分关节面复位良好并不代表整体骨折复位良好，因外侧窗无法显露所有关节面，存在观察死角，因此有可能出现在可显露范围内关节面已复位良好情况下，观察死角处的关节面仍存在台阶（骨折块有可能存在旋转移位）。因此，在外侧窗内关节面复位已满意的情况下，需在后外侧窗再次评估后侧骨折断端复位情况，如 2 个窗内观察骨折断端均无台阶存在，才能说明骨折整体复位良好，方可进行内固定植入，否则需进一步复位调整。③ 由于腓肠肌外侧头起点在股骨外侧髁后方，术中会影响骨折显露及内固定物植入，尤其是对腓肠肌较发达患者显露尤为困难，因此需将其在股骨髁附着点约 1 cm 处切断，术后原位修复。有学者[29]认为腓肠肌切断后对患者创伤过大，但也有研究[30]认为腓肠肌切断后修复并不会对其功能产生影响。本组 17 例患者术后均未出现腓肠肌肌力减弱的情况。④ 术中行螺钉植入过程中，需要注意选择合适类型及长度的螺钉，否则有损伤关节软骨可能[7]。
综上述，采用扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折具有显露清楚、便于复位与固定、内固定生物学稳定性强、骨折愈合率高、并发症少、膝关节功能恢复良好等优点；尤其在合并胫骨外侧平台骨折患者治疗中，无需延长或额外取辅助切口，损伤小。但本研究例数相对较少，需进一步增加病例数来验证其有效性；同时还需要增加解剖学研究来完善其理论基础。
作者贡献：王海负责研究设计及起草文章；叶君健对文章的知识性内容作批评性审阅；郑力峰、陈尧清、吴贵负责患者随访及数据收集；谢昀负责研究实施、对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（闽医大附一伦理医技审［2015］084-1 号）。患者均知情同意。
Hoffa 骨折是指股骨髁冠状面骨折，其发生率不高，占股骨远端骨折的 8.7%～13%[1]。其外侧髁骨折发生率高于内侧髁骨折（约 3 倍[2]），原因为膝关节存在一定外翻角度，当高能量暴力作用于股骨远端时，外侧髁首当其冲受到外力作用而发生骨折[3]。有报道[4]认为，对于骨折移位<3 mm 的 Hoffa 骨折可采用保守治疗。但随着对 Hoffa 骨折认识的进一步加深，越来越多学者对保守治疗持否定态度[5-7]，因股骨外侧髁为多个肌腱、韧带的附着点，软组织牵拉，膝、踝关节轻微活动均可能导致骨折再移位，并容易发生骨折延迟愈合、骨不连、创伤性关节炎等并发症；同时，保守治疗过程中膝关节制动亦可能导致膝关节功能障碍发生[8]。因此，对于 Hoffa 骨折患者建议手术治疗[7]。但目前对于股骨外侧髁 Hoffa 骨折手术入路的选择以及内固定方式尚有争议。
Carlson 后外侧入路最早由 Carslon 提出，并将其应用于胫骨后外侧平台骨折的治疗[9]。该入路具有解剖部位简单、手术中骨折暴露时间较短、对软组织损伤小、膝关节功能恢复好等优点[10]。我们通过临床实践发现，将该切口往近端上移，于股二头肌与腓肠肌外侧头间隙进入，对于显露和固定 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折具有较大优势，但该入路对于显露股骨髁关节面难度却极大。因此，Letenneur Ⅰ型和Ⅲ型 Hoffa 骨折通过该入路无法进行良好复位和固定。我们通过在膝关节间隙水平将该入路的远端切口向前进行延伸扩大，并于股二头肌与髂胫束之间的间隙显露股骨髁关节面，发现该方法有利于所有类型 Hoffa 骨折的关节面显露，实现了 1 个手术入路内包含 2 个手术窗，弥补了常规 Carlson 入路无法解决的关节面显露问题，目前尚未见相关报道。2012 年 9 月—2019 年 1 月，我们采用该扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折患者 17 例，获得良好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外髁闭合性 Hoffa 骨折；② 采用扩大 Carlson 入路进行手术。排除标准：① 合并血管、神经损伤；② 术前存在膝关节骨性关节炎，膝关节功能差；③ 心肺功能差不耐受手术者。
本组男 10 例，女 7 例；年龄 32～68 岁，平均 43 岁。致伤原因：交通事故伤 9 例，高处坠落伤 6 例，其他伤 2 例。左侧 10 例，右侧 7 例。根据 Letenneur 分型[11]：Ⅰ型 8 例，Ⅱ型 6 例，Ⅲ型 3 例。受伤至手术时间 3～32 d，平均 7 d。合并同侧胫骨外侧平台骨折 2 例（Straktzer 分型Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 1 例）。
1.2 手术方法
1 例陈旧性骨折患者因合并有同侧小腿皮肤大面积撕脱伤，创面污染严重，清创后后期出现创面感染，待小腿感染控制后再行股骨外侧髁 Hoffa 骨折手术治疗。
患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉（13 例）或全麻（4 例）下取侧卧位，大腿根部捆绑止血带。取扩大 Carlson 切口，即胫骨平台前外侧切口近端往后侧延伸，在越过股二头肌肌腱、于膝关节间隙水平转弯向上延伸约 5 cm，总长度约 15 cm。切开皮肤及皮下，显露、游离腓总神经并用橡皮条保护，将股二头肌拉向外侧、腓总神经拉向内侧（注意避免暴力牵拉腓总神经），显露腓肠肌外侧头，在距离其附着点约 1 cm 处将其锐性切断并标记，术毕需将其修复，将腓肠肌外侧头远侧断端拉向内侧，即可显露股骨后外侧髁，此为后外侧窗；再于筋膜浅层往前游离皮肤、皮下组织及脂肪层，在股二头肌与髂胫束之间纵行切开，即可显露股骨外侧髁关节面，此为外侧窗；在显露股骨外侧髁关节面时，需尽量将膝关节内翻，关节面显露范围会更加理想。见图1。
图1
扩大 Carlson 切口外观及术中显露情况
a. 切口外观；b. 切口示意图；c. 术中显露的外侧窗及后外侧窗示意图；d. 术中显露的后外侧窗（箭头示股骨外侧髁后侧骨折断端）；e. 术中显露的外侧窗（箭头示关节面骨折断端）；f. 切断的腓肠肌外侧头（白箭头）和腓总神经（蓝箭头）
Figure1. Incision appearance and intraoperative exposure of extended Carlson approacha. Appearance of incision; b. Schematic diagram of incision; c. Schematic view of the exposed lateral window and posterolateral window during operation; d. The posterolateral window exposed during operation (arrow indicated the fracture line of the posterior femoral condyle); e. The lateral window exposed during operation (arrow indicated the fracture line of articular); f. Transected lateral head of gastrocnemius muscle (white arrow) and common peroneal nerve (blue arrow)
对于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折患者，可单纯通过后外侧窗进行复位及固定：通过点状复位钳进行钳夹复位或撬拨复位后，后外侧窗内可直视下观察骨折复位情况，如骨折断端复位良好，可从后向前植入 2～3 枚克氏针临时固定，再植入空心螺钉导针；透视下见导针长度合适后测深，钻孔，根据骨折块大小植入 2 枚合适直径的空心埋头螺钉，需注意螺钉不能超出关节软骨面。对于 Letenneur Ⅰ、Ⅲ型 Hoffa 骨折患者，需通过 2 个窗配合下进行复位和固定，骨折通过点状复位钳复位后，克氏针临时固定，然后从外侧窗观察关节面复位情况，如关节面复位良好无台阶存在，则再从后外侧窗内观察后侧骨折断端复位情况，关节面及后侧骨折断端复位均满意后，再植入 2 枚 4.5 mm 空心埋头螺钉；选取 1 块 3.5 mm 重建钢板塑形后放置于股骨外侧髁后方进行固定，发挥抗滑移钢板的作用。术毕注意修复腓肠肌外侧头，术腔留置引流管 1 根，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效观察指标
术后次日常规复查膝关节正侧位 X 线片、膝关节 CT 及三维重建，以评估骨折复位情况。如患者无抗凝禁忌则常规行抗凝治疗，并行踝泵功能锻炼，避免下肢深静脉血栓形成；术后 2～3 d 膝关节肿胀消退后即开始膝关节屈伸功能锻炼及 CPM 被动功能锻炼，同时强调行直腿抬高股四头肌肌力锻炼，3 个月内非负重功能锻炼。待影像学复查证实骨折愈合后完全负重行走。
术后每 3 个月复查 1 次膝关节正侧位 X 线片、膝关节 CT 及三维重建，评估骨折愈合及内固定物在位情况。采用 Letenneur 等[11]的 Hoffa 骨折功能评估标准评价膝关节功能。
2 结果
本组患者术后均获随访，随访时间 13～28 个月，平均 15 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无骨折再移位、骨折不愈合、内固定物断裂、腓总神经损伤等并发症发生。骨折愈合时间 16～32 周，平均 18 周。末次随访时，按 Letenneur 等[11]标准评价膝关节功能，获优 12 例、良 5 例，优良率 100%。见图2。评分为良的患者中，4 例主要表现为屈曲稍受限（100°～110°）；1 例主要表现为上下楼梯时伴有疼痛感，口服非甾体消炎药后症状可缓解，无需辅助行走。
图2
患者，女，56 岁，交通事故伤致右侧 Letenneur Ⅲ型股骨外侧髁 Hoffa 骨折合并同侧胫骨外侧平台骨折（Straktzer 分型Ⅰ型）a、b. 术前膝关节正侧位 X 线片；c～e. 术前膝关节 CT 平扫及三维重建示骨折断端移位明显，关节面存在台阶；f. 术后 1 d CT 示关节面复位良好；g、h. 术后 1 d 膝关节正侧位 X 线片示骨折复位满意，内固定物位置良好；i、j. 术后 6 个月膝关节正侧位片 X 线片示骨折愈合良好，内固定物稳定在位
Figure2.
A 56-year-old female patient with Letenneur type Ⅲ lateral femoral condylar Hoffa fracture on left side combined with lateral tibial plateau fracture (Straktzer type Ⅰ) caused by traffic accident
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee; c-e. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction images of the knee, showed obvious displacement of the fracture; f. Postoperative CT scan at 1 day, showed good reduction of articular surface; g, h. Postoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 day, showed that displacement of lateral femoral condyle and tibial plateau fracture was well reduced and the internal fixator was in good position; i, j. Postoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 6 months, showed that the fracture healed well and the internal fixator was stable
3 讨论
Hoffa 骨折多为高能量暴力损伤所致，通常合并骨盆或股骨干骨折[12]，临床医师在诊断过程中容易忽略检查该部位而发生漏诊；此外，即使对该部位进行 X 线片检查，由于无移位 Hoffa 骨折的骨折线在 X 线片上容易与其他髁部发生重叠，从而影响临床医师判断，有报道 Hoffa 骨折漏诊发生率可达 30%[2]。有学者认为 CT 检查是诊断 Hoffa 骨折的金标准[7]。因此，对于可疑 Hoffa 骨折患者，应尽量行膝关节 CT 检查，以避免漏诊发生[13]。关于 Hoffa 骨折的治疗，目前多数学者认为无论骨折是否移位，均应行手术治疗，以减少并发症发生率[5-8, 14-15]。研究认为良好复位及坚强内固定是避免股骨 Hoffa 骨折发生骨不连的重要因素[16]，但采用何种内固定方式仍存在争议。目前的固定方式主要包括后前方向螺钉固定、前后方向螺钉固定、螺钉结合侧方辅助钢板固定、螺钉结合后方抗滑移钢板固定、股骨髁间窝交叉螺钉固定[17]等，不同固定方式的生物力学强度、对软组织的剥离程度均不同。但内固定方式的选择很大程度上受手术入路的影响，不同手术入路选择直接决定了其所能采用的固定方式[7]。因此，对于 Hoffa 骨折患者，手术入路选择合适与否对其治疗效果至关重要。
3.1 股骨外侧髁 Hoffa 骨折传统手术入路的优缺点
对于单纯股骨外侧髁 Hoffa 骨折手术入路的选择，目前尚存在争议。有报道[18]认为膝关节前外侧入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折具有明显优势，包括容易暴露股骨髁关节面及骨折线、从前向后植钉更加简便等；但有研究[1, 19]认为螺钉从后向前植入的生物力学强度优于从前向后植入。同时，李兴华等[4]认为对于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折以及粉碎的 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，采用前外侧入路进行手术，显露及复位固定均较困难，尤其是对于后方骨折块较小的患者，不仅固定困难且螺钉把持力弱，容易出现固定失效、骨折再移位，因此其推荐采用后外侧切口，螺钉从后向前植入的治疗方式。但有研究[20]认为，采用后外侧入路治疗 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折，复位和固定均有较大优势；但对 LetenneurⅠ型 Hoffa 骨折则不适用，因该入路显露骨折线及关节面非常困难，难以判断骨折复位是否良好，因此其不推荐 LetenneurⅠ型 Hoffa 骨折患者采用该入路进行手术。Liebergall 等[21]推荐采用 Gerdy 结节截骨入路治疗 Hoffa 骨折，其认为该入路不仅适用于单纯股骨外侧髁 Hoffa 骨折，对于粉碎性、复杂的 Hoffa 骨折同样适用；但由于需要进行截骨，会额外造成医源性损伤。
3.2 扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折的优势
通过临床实践，我们发现扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折具有如下优势。
显露清楚，骨折复位与固定简便。此入路 2 个手术窗的配合使得骨折复位与固定均可在直视下进行。后外侧窗的作用：① 在该窗内螺钉（从后向前）及后侧抗滑移钢板均可在直视下植入，较为简便且更加符合生物力学要求。根据 Jarit 等[19]的研究报道，螺钉从后向前植入的生物学强度优于从前向后植入；后侧抗滑移钢板较侧方支持钢板的抗滑移、抗剪力作用更强，生物力学稳定性更高[22-23]；同时还有研究认为[24]在剪切力和内外翻应力存在情况下，后侧钢板的设计更符合力学原理。本组患者中螺钉固定方式均采用从后向前固定，钢板均采用后侧抗滑移钢板，随访过程无 1 例患者出现骨折再移位、内固定失效等并发症，也印证了此固定方式的有效性。② 对于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折，单纯取后外侧窗即可满足手术需要，通过后外侧窗可直接显露并复位骨折断端，并可从后向前植入螺钉，当单纯螺钉固定不够稳定时，可直接从后外侧窗进行后侧抗滑移钢板的植入。外侧窗的作用：① 对于 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，单纯后外侧窗能够显露部分骨折断端，但对于关节面却无法进行显露、复位，而外侧窗可以清楚显露关节面。因此对于这两型骨折，后外侧窗需与外侧窗配合，较完美地进行钳夹、撬拨复位等操作，并可从外侧窗评估关节面复位情况并进行调整。复位完成后，克氏针临时固定，再从后外侧窗进行螺钉及钢板植入。② 在评估螺钉长度时，外侧窗亦有重要意义。空心螺钉导针从后向前植入后，可将手指从外侧窗进入触摸前方关节面，如导针过长，可在手指引导下缓慢退出，直至导针完全没入关节面，再进行测深及螺钉植入；螺钉植入后，再用手指检查 1 次以确保螺钉未出关节面。此外，采用该入路进行手术无需截骨，避免了因截骨造成的医源性损伤。本组患者采用扩大 Carlson 入路进行手术，骨折愈合时间 16～32 周，平均 18 周；术后按 Letenneur 膝关节功能评分标准，优 12 例、良 5 例，优良率达 100%。与连霄等[25]报道的采用后外侧入路 meta 钢板联合空心钉内固定治疗 Letenneur Ⅲ型外侧 Hoffa 骨折的临床疗效比较，本组患者骨折愈合时间略高于其报道的 17.2 周，而膝关节功能评分优良率则高于其报道的 92%。
腓总神经损伤可能性小。一般术中导致腓总神经损伤的原因包括操作粗暴，使用不当器械或纱布牵拉，电刀热灼伤以及局部解剖不清造成的误切、误扎等[26]。术中腓总神经的显露并不会增加其损伤风险，有研究报道术中腓总神经预松解可有效预防术后出现腓总神经麻痹风险[27]。由于该入路对腓总神经显露良好，腓总神经游离度好，其所在纤维性隧道均可打开，在牵拉过程中可有效预防牵拉、卡压造成的腓总神经损伤。本组无 1 例出现腓总神经损伤并发症。此外，我们采用该入路治疗胫骨前外侧平台合并后外侧平台骨折中，亦未出现腓总神经损伤并发症[28]。因此，采用该入路进行手术，只要术中能够仔细分离、动作轻柔、避免暴力牵拉腓总神经，则可避免出现腓总神经损伤风险。
对于合并胫骨外侧平台骨折的股骨外侧髁 Hoffa 骨折患者，亦可通过该入路同时进行手术，无需延长切口或者取额外辅助切口，减少手术创伤。本组 2 例合并同侧胫骨外侧平台骨折患者，通过该入路进行手术，未取额外辅助切口，均顺利完成了复位和固定，末次随访时患肢 Letenneur 功能评分均为优，取得了满意效果。
3.3 扩大 Carlson 入路的适应证及手术注意事项
3.3.1 适应证
① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外侧髁 Hoffa 骨折。但对于股骨内侧髁、双髁 Hoffa 骨折，该入路无法显露股骨内侧髁，因此不推荐采用该入路进行手术。② 由于该入路为 Carlson 后外侧入路[9]与胫骨平台骨折前外侧入路的结合，因此该入路对于合并胫骨外侧平台骨折的患者同样适用[28]。③ 对于合并交叉韧带损伤患者，可通过该入路对骨折进行复位和固定后，在关节镜辅助下进行交叉韧带重建。
3.3.2 手术技巧及注意事项
① 采用该入路进行手术时，须注意先将腓总神经进行游离并保护，游离腓总神经时尽量将其纤维性隧道打开，从而使其保持良好活动度，否则术中牵拉有可能导致腓总神经损伤。② 在外侧窗观察关节面复位情况时，需尽量将膝关节内翻以尽量大范围地显露关节面情况。值得注意的是，部分关节面复位良好并不代表整体骨折复位良好，因外侧窗无法显露所有关节面，存在观察死角，因此有可能出现在可显露范围内关节面已复位良好情况下，观察死角处的关节面仍存在台阶（骨折块有可能存在旋转移位）。因此，在外侧窗内关节面复位已满意的情况下，需在后外侧窗再次评估后侧骨折断端复位情况，如 2 个窗内观察骨折断端均无台阶存在，才能说明骨折整体复位良好，方可进行内固定植入，否则需进一步复位调整。③ 由于腓肠肌外侧头起点在股骨外侧髁后方，术中会影响骨折显露及内固定物植入，尤其是对腓肠肌较发达患者显露尤为困难，因此需将其在股骨髁附着点约 1 cm 处切断，术后原位修复。有学者[29]认为腓肠肌切断后对患者创伤过大，但也有研究[30]认为腓肠肌切断后修复并不会对其功能产生影响。本组 17 例患者术后均未出现腓肠肌肌力减弱的情况。④ 术中行螺钉植入过程中，需要注意选择合适类型及长度的螺钉，否则有损伤关节软骨可能[7]。
综上述，采用扩大 Carlson 入路治疗股骨外侧髁 Hoffa 骨折具有显露清楚、便于复位与固定、内固定生物学稳定性强、骨折愈合率高、并发症少、膝关节功能恢复良好等优点；尤其在合并胫骨外侧平台骨折患者治疗中，无需延长或额外取辅助切口，损伤小。但本研究例数相对较少，需进一步增加病例数来验证其有效性；同时还需要增加解剖学研究来完善其理论基础。
作者贡献：王海负责研究设计及起草文章；叶君健对文章的知识性内容作批评性审阅；郑力峰、陈尧清、吴贵负责患者随访及数据收集；谢昀负责研究实施、对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（闽医大附一伦理医技审［2015］084-1 号）。患者均知情同意。
