引用本文： 运行, 魏钰, 李众利, 刘玉杰, 王志刚, 张强, 刘洋, 魏民. 前交叉韧带翻修术中期疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(1): 58-63. doi: 10.7507/1002-1892.202008125 复制
膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术是运动医学科开展最广泛的手术之一，术后多可获得满意临床效果[1-2]。然而，有 0.7%～10% 患者 ACL 重建术失效，出现膝关节不稳、疼痛、活动不便等症状，需进一步行 ACL 翻修术以改善症状，恢复膝关节稳定性[1, 3]。对于手术医生，ACL 翻修术仍具有一定挑战。一方面，首次重建术若患膝关节骨隧道位置不佳、移植物选材不当及内植物固定不牢固，可增加翻修术难度；另一方面，翻修时患膝关节结构状况、功能等无法与首次重建时相比，患者术后恢复周期可能较长，难以达到理想效果[4-5]。有关 ACL 翻修术后疗效和中期随访结果，近年来国内少有报道[6]。现回顾分析 2009 年 4 月—2018 年 7 月我院行 ACL 翻修术且术后随访 2 年以上的 24 例患者临床资料，旨在评估术后中期临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 20 例，女 4 例；年龄中位数为 30 岁，四分位数间距（interquartile distance，IQR）为（25，36）岁。体质量指数中位数为 24.45 kg/m2，IQR 为（22.93，25.93） kg/m2。左侧 7 例，右侧 17 例。其中 21 例患者既往于外院行 ACL 重建术，3 例于我院行 ACL 重建术；ACL 翻修术与重建术间隔时间中位数为 41 个月，IQR 为（15，85）个月。重建术失效直接原因：外伤 14 例（运动损伤 12 例，交通事故伤 2 例），无明显诱因 8 例，感染 2 例。ACL 重建时采用自体肌腱的 23 例患者移植物失效原因：单纯再次外伤 8 例、骨隧道位置不佳合并外伤 5 例、骨隧道位置不佳但无明显诱因 8 例、骨隧道位置不佳合并感染 1 例、感染 1 例；采用同种异体肌腱的 1 例患者因股骨隧道位置明显偏前导致移植物失效。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
患者术前均行膝关节正侧位 X 线片、CT 及 MRI 检查，由 3 名经验丰富的运动医学医师通过标准化影像学资料，对患者 ACL 重建手术骨隧道位置等进行评价以制定手术方案。
1.2.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，经膝关节前内侧和前外侧入路置入关节镜常规探查，评估关节情况（记录半月板和软骨损伤情况、骨隧道位置、移植物类型及固定方式等）。术中取出影响翻修操作的内固定物，同时对半月板损伤（22 例）和软骨损伤（16 例）进行修复。对于伴内、外侧副韧带（2 例）或后交叉韧带损伤（1 例）的患者，同期进行缝合或重建治疗。
① 对于股骨隧道位置明显错位、完全偏离解剖位点者，术中选取全新骨隧道，镜下清理股骨外髁 ACL 附着区，屈膝至全角，于前内侧束和后外侧束附着点中心置入导针，由内向外制备直径为移植物大小的股骨隧道[7]。② 当股骨隧道位置稍偏离、新旧隧道可能重叠时，钻取新隧道可能与旧隧道部分重叠导致骨隧道劈裂。采用刮匙、刨削刀等对骨隧道进行充分清理，然后取对侧髂骨松质骨于关节镜下对骨隧道进行植骨填塞，待术后 4～6 个月 CT检查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手术。③ 股骨隧道位置良好但直径超过 10 mm 时行一期植骨，术后 4～6 个月待 CT 检查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手术。④ 股骨和胫骨隧道位置良好者，在原隧道基础上扩大骨隧道以进行新鲜化。⑤ 胫骨隧道内口偏离足印区时，则利用外侧半月板前角止点的边缘来定位胫骨 ACL 附着点，钻取胫骨骨隧道。本组术前影像学检查及关节镜探查结果显示，12 例患者股骨隧道位置明显偏前，1 例股骨、胫骨隧道位置均明显偏前，1 例胫骨隧道位置明显偏前，均选取全新骨隧道；10 例股骨隧道位置良好患者中 8 例采用原隧道，2 例因隧道扩大选取全新隧道。22 例胫骨隧道位置良好患者采用原隧道。
新开骨隧道或骨隧道扩大不明显者，翻修移植物首选对侧腘绳肌腱（17 例）；当骨隧道明显扩大或患者术前明确要求保留对侧肌腱时，选用 LARS 人工韧带（7 例）。骨隧道钻制完成后，通过牵引线将移植物经胫骨拉入股骨隧道。固定方法根据移植物类型，股骨隧道采用 RigidFix 或 Endobutton（Smith & Nephew 公司，美国）固定，胫骨隧道采用 RigidFix 或界面螺钉（Smith & Nephew 公司，美国）固定，需要加强固定时加用门型钉；镜下使用探针探查翻修后 ACL 的张力，全范围活动膝关节检查髁间窝无撞击，使用 Lachman 试验和前抽屉试验确定翻修术后膝关节稳定性。
1.3 术后处理及疗效评价指标
自体肌腱移植患者术后膝关节伸直位支具保护固定，早期行踝泵功能锻炼和膝关节周围肌肉力量训练，并进行关节屈伸活动度练习；术后 2 个月内恢复正常关节活动度；4～6 个月以肌力和平衡练习为主；6 个月后逐渐恢复简单体育运动，10～12 个月恢复正常体育锻炼。LARS 人工韧带移植患者术后肌肉力量训练与自体肌腱移植患者相同，术后 1 个月内膝关节屈曲达最大角度，在支具辅助下部分负重；1 个月后可去拐行室内工作；术后 2 个月恢复日常活动；4～6 个月逐渐恢复简单体育运动，6 个月后恢复正常体育锻炼。
术前、术后 1 年和末次随访时采用 Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分[8]及 Tegner 运动等级评分[9]进行功能评价，末次随访时记录 Likert 患者满意度评分。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。非正态分布的连续变量采用中位数以及 IQR 表示，手术前后比较采用 Friedman M 检验；根据软骨损伤与否及移植物类型分组，组间比较末次随访时数据采用 Mann-Whitney 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间中位数为 47 个月，IQR 为（32，61）个月。患者术后 1 年及末次随访时 Lysholm 评分、IKDC 评分、Tegner 运动等级评分均较术前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时与术后 1 年比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时 Likert 患者满意度评分中位数为 4.0 分，IQR 为（3.0，4.5） 分，多数患者患膝活动度与健侧无明显差别。术后随访影像学结果显示骨隧道位置良好（图 1）。根据软骨损伤与否和移植物类型分组，末次随访时上述各评分组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。末次随访时 2 例患者因外伤再次发生移植物断裂，均取自体髂骨填塞骨隧道，二期进行翻修；其余患者功能恢复满意。
表1
患者手术前后各临床评分比较［n=24，M（IQR）］
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation [n=24, M (IQR)]
图1
患者，男，29 岁，右膝关节 ACL 重建术后 28 个月，骨隧道位置不佳合并外伤导致自体移植物失效
a、b. 术前 MRI 示股骨隧道偏前，ACL 移植物断裂；c. 关节镜下探查见 ACL 移植物断裂；d. 钻取全新股骨隧道；e. 拉入 LARS 人工韧带；f. 关节镜下探查移植物张力良好；g、h. 术后 13 个月 MRI 示骨隧道位置良好，ACL 移植物信号连续
Figure1. A 29-year-old male patient with ACL autograft failure of the right knee resulted from the poor site of bone tunnel combined with trauma at 28 months after ACL reconstructiona, b. Preoperative MRI showed the femoral tunnel malposition and ACL graft rupture; c. Arthroscopic inspection confirmed the ACL graft rupture; d. New femoral tunnel was drilled; e. LARS ligament was pulled through the tunnel; f. The new graft was good tension; g, h. MRI showed that femoral tunnel was in good position and the signal of ACL graft was continuous at 13 months after operation
表2
末次随访时有无软骨损伤组间各临床评分比较［M（IQR）］
Table2.
Comparison of clinical scores between groups with or without cartilage injury at last follow-up [M (IQR)]
表3
末次随访时不同移植物类型组间各临床评分比较［M（IQR）］
Table3.
Comparison of clinical scores between different graft type groups at last follow-up [M (IQR)]
3 讨论
3.1 ACL 翻修术的骨隧道定位
ACL 重建术失效原因较复杂，并可能同时受多种因素影响，其中手术技术引起的骨隧道位置不良是导致 ACL 重建术失效的最主要原因[10-12]。本研究中共 14 例（58.3%）患者骨隧道位置明显偏前，既往研究报道骨隧道位置不佳患者 ACL 重建术后移植物失效率高达 60%[13]。多中心队列研究结果表明，合适的骨隧道定位既能消除关节不稳，又能避免移植物张力过高，可降低 ACL 重建失败率[14-16]。因此，骨隧道的定位对 ACL 重建术和翻修术至关重要。
翻修术中股骨隧道位置主要分为隧道位置良好、稍偏离和明显偏离 3 种。术中探查骨隧道位置良好时，对原隧道进行新鲜化以促进移植物与骨隧道的结合；当隧道位置稍偏离时，若按原隧道翻修可导致再次失效概率增加，而钻取新隧道可能与原隧道部分重叠导致新骨隧道劈裂，故多取对侧髂骨进行骨隧道植骨，待骨隧道植骨愈合后二期行翻修手术[7]；骨隧道位置明显偏离多表现为明显偏前，因此不影响全新骨隧道的定位和钻制。胫骨隧道位置主要分为隧道位置良好和偏离 2 种。胫骨隧道位置良好时，对原骨隧道进行新鲜化；隧道内口偏离足印区时，则选择全新骨隧道。本研究 ACL 翻修术后随访影像学结果显示骨隧道位置良好，患者功能恢复好，Tegner 运动等级评分较术前明显提高。
3.2 ACL 翻修术中移植物的选择
既往研究报道不同移植物可影响 ACL 重建和翻修术后效果。目前重建 ACL 的移植物材料主要有自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带 3 种[17-18]。同种异体肌腱具有来源充足等优势，但存在感染、传染疾病、骨或移植物吸收等风险，翻修骨隧道相对陈旧使得腱骨愈合困难，最终可能导致术后效果不佳，移植物再次断裂风险增加[19]。而自体腘绳肌腱具有取材方便、无排斥反应和术后愈合好等优势；LARS 人工韧带可模拟人体韧带的解剖结构并具有较强的抗疲劳强度，短期可获得较好临床效果[17]。故此次翻修术主要采用自体腘绳肌腱和 LARS 人工韧带。
ACL 翻修时合并内侧副韧带损伤者需要同期重建内侧副韧带，可选择 LARS 人工韧带作为 ACL 移植物；首次 ACL 重建已采用自体肌腱，再次断裂后患者不愿使用健侧腘绳肌腱时，也可选择 LARS 人工韧带。LARS 人工韧带是一种支架型韧带，具有良好的组织相容性，但其与管道壁无法长合，通常需要保留 ACL 残端对其进行包裹，以促进 LARS 人工韧带与骨隧道的生物性结合。若翻修时 ACL 残端已被吸收，考虑到术后生物性结合不佳，则选取健侧自体肌腱作为移植物；另外，自体肌腱易达到腱骨愈合，因此多数患者愿意选取对侧腘绳肌腱进行翻修。本研究中选取的两种移植物重建术后中期随访关节稳定性良好，各项功能评分及满意度无显著差异，远期疗效仍需进一步随访观察。
3.3 翻修术中合并损伤的处理
ACL 损伤多合并半月板、软骨及内侧副韧带等其他组织损伤，对后期膝关节稳定性至关重要，在骨关节炎发展中具有举足轻重的作用。既往研究表明，半月板损伤是引起 ACL 重建或翻修术后患者 IKDC 评分及膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）降低的独立危险因素[19-21]。本研究中，初次 ACL 重建时有 15 例（62.5%）患者存在半月板损伤，而翻修术中半月板损伤增加至 22 例（91.7%），说明 ACL 重建失败一定程度上可加重半月板损伤。这也提示我们在行膝关节韧带重建时应仔细检查半月板，此次翻修术中我们针对半月板损伤类型均进行了相应修复，术后患者症状得到明显改善。
既往研究报道影响 ACL 翻修术预后最主要的因素为关节软骨损伤，伴软骨损伤的患者功能评分明显降低[22]。而本研究中伴与不伴软骨损伤患者的功能评分无明显差别，可能是因为软骨退变时间根据患者软骨损伤程度和术后运动情况而有所不同，末次随访时软骨退变尚未引起相应症状；此外，经历 2 次手术后患者对疼痛耐受程度可能提高，软骨退变引起的不适暂不明显。还需继续随访患者预后情况，以明确软骨损伤对 ACL 翻修术的影响。
内侧副韧带损伤是膝关节常见韧带损伤，也是 ACL 最常见的合并韧带损伤[23]。对于 ACL 合并内侧副韧带损伤患者，同时重建能够显著改善膝关节稳定性[24]。本研究中 2 例患者在行初次 ACL 重建术时同时重建了内侧副韧带，至翻修术时内侧副韧带重建均失效并进行了再次重建。然而，由于本研究中伴内侧副韧带损伤患者较少，内侧副韧带损伤是否增加 ACL 翻修术风险暂时无法确定。未来还需要更大样本量研究明确其对 ACL 翻修术的影响。
3.4 翻修术后康复训练
ACL 翻修术后功能康复至关重要，多数患者术后满足于关节活动度的恢复，对肌肉力量训练不够重视，患侧肌肉萎缩导致双下肢肌肉力量失衡，使得再次损伤 ACL 风险增加[25-26]。应鼓励患者术后积极锻炼肌肉力量，以增强患膝关节功能恢复[27]。本研究中术后第 1 天即鼓励患者进行活动度及力量训练，并指导术后各阶段训练方案。末次随访时多数患者患膝活动度恢复良好，Tegner 运动等级评分明显高于术前（P<0.05）。
末次随访时 2 例患者再次发生移植物断裂。此 2 例患者在翻修术后均行康复训练，关节活动度和功能恢复满意，可参与跑步、骑自行车等体育活动，然而遭受外伤后移植物再次断裂。提示患者自感功能恢复较好时仍应进行长期康复锻炼，以加强肌肉力量，降低损伤风险。
综上述，ACL 翻修术可提高患膝关节稳定性，明显改善患膝功能。术前应明确 ACL 重建失败原因，选定合适的骨隧道和移植物，术后鼓励患者积极康复锻炼，多可达到满意中期疗效。但本研究存在一定局限性。首先，ACL 重建术后再次断裂发病率较低，故翻修病例数相对较少；此外，多数患者对 ACL 重建后再次断裂认识不足，加之对手术的恐惧导致行翻修术患者较少。因此还需继续扩大样本量观察总结。另外，ACL 翻修术的远期疗效和合并损伤对翻修术预后的影响，仍需进一步研究明确。
作者贡献：运行负责文章构思、整体设计与论文撰写；魏钰负责数据整理、分析及部分文献查阅；李众利、刘玉杰、王志刚、张强对文章的知识性内容作批评性审阅；刘洋负责采集随访数据及关节镜手术图谱的整理；魏民负责研究设计，手术方案设计与实施，对文章内容审阅和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军总医院伦理委员会批准（伦审第 S2020-283-01 号）。患者均知情同意。
膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术是运动医学科开展最广泛的手术之一，术后多可获得满意临床效果[1-2]。然而，有 0.7%～10% 患者 ACL 重建术失效，出现膝关节不稳、疼痛、活动不便等症状，需进一步行 ACL 翻修术以改善症状，恢复膝关节稳定性[1, 3]。对于手术医生，ACL 翻修术仍具有一定挑战。一方面，首次重建术若患膝关节骨隧道位置不佳、移植物选材不当及内植物固定不牢固，可增加翻修术难度；另一方面，翻修时患膝关节结构状况、功能等无法与首次重建时相比，患者术后恢复周期可能较长，难以达到理想效果[4-5]。有关 ACL 翻修术后疗效和中期随访结果，近年来国内少有报道[6]。现回顾分析 2009 年 4 月—2018 年 7 月我院行 ACL 翻修术且术后随访 2 年以上的 24 例患者临床资料，旨在评估术后中期临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 20 例，女 4 例；年龄中位数为 30 岁，四分位数间距（interquartile distance，IQR）为（25，36）岁。体质量指数中位数为 24.45 kg/m2，IQR 为（22.93，25.93） kg/m2。左侧 7 例，右侧 17 例。其中 21 例患者既往于外院行 ACL 重建术，3 例于我院行 ACL 重建术；ACL 翻修术与重建术间隔时间中位数为 41 个月，IQR 为（15，85）个月。重建术失效直接原因：外伤 14 例（运动损伤 12 例，交通事故伤 2 例），无明显诱因 8 例，感染 2 例。ACL 重建时采用自体肌腱的 23 例患者移植物失效原因：单纯再次外伤 8 例、骨隧道位置不佳合并外伤 5 例、骨隧道位置不佳但无明显诱因 8 例、骨隧道位置不佳合并感染 1 例、感染 1 例；采用同种异体肌腱的 1 例患者因股骨隧道位置明显偏前导致移植物失效。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
患者术前均行膝关节正侧位 X 线片、CT 及 MRI 检查，由 3 名经验丰富的运动医学医师通过标准化影像学资料，对患者 ACL 重建手术骨隧道位置等进行评价以制定手术方案。
1.2.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，经膝关节前内侧和前外侧入路置入关节镜常规探查，评估关节情况（记录半月板和软骨损伤情况、骨隧道位置、移植物类型及固定方式等）。术中取出影响翻修操作的内固定物，同时对半月板损伤（22 例）和软骨损伤（16 例）进行修复。对于伴内、外侧副韧带（2 例）或后交叉韧带损伤（1 例）的患者，同期进行缝合或重建治疗。
① 对于股骨隧道位置明显错位、完全偏离解剖位点者，术中选取全新骨隧道，镜下清理股骨外髁 ACL 附着区，屈膝至全角，于前内侧束和后外侧束附着点中心置入导针，由内向外制备直径为移植物大小的股骨隧道[7]。② 当股骨隧道位置稍偏离、新旧隧道可能重叠时，钻取新隧道可能与旧隧道部分重叠导致骨隧道劈裂。采用刮匙、刨削刀等对骨隧道进行充分清理，然后取对侧髂骨松质骨于关节镜下对骨隧道进行植骨填塞，待术后 4～6 个月 CT检查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手术。③ 股骨隧道位置良好但直径超过 10 mm 时行一期植骨，术后 4～6 个月待 CT 检查骨隧道植骨愈合后二期行翻修手术。④ 股骨和胫骨隧道位置良好者，在原隧道基础上扩大骨隧道以进行新鲜化。⑤ 胫骨隧道内口偏离足印区时，则利用外侧半月板前角止点的边缘来定位胫骨 ACL 附着点，钻取胫骨骨隧道。本组术前影像学检查及关节镜探查结果显示，12 例患者股骨隧道位置明显偏前，1 例股骨、胫骨隧道位置均明显偏前，1 例胫骨隧道位置明显偏前，均选取全新骨隧道；10 例股骨隧道位置良好患者中 8 例采用原隧道，2 例因隧道扩大选取全新隧道。22 例胫骨隧道位置良好患者采用原隧道。
新开骨隧道或骨隧道扩大不明显者，翻修移植物首选对侧腘绳肌腱（17 例）；当骨隧道明显扩大或患者术前明确要求保留对侧肌腱时，选用 LARS 人工韧带（7 例）。骨隧道钻制完成后，通过牵引线将移植物经胫骨拉入股骨隧道。固定方法根据移植物类型，股骨隧道采用 RigidFix 或 Endobutton（Smith & Nephew 公司，美国）固定，胫骨隧道采用 RigidFix 或界面螺钉（Smith & Nephew 公司，美国）固定，需要加强固定时加用门型钉；镜下使用探针探查翻修后 ACL 的张力，全范围活动膝关节检查髁间窝无撞击，使用 Lachman 试验和前抽屉试验确定翻修术后膝关节稳定性。
1.3 术后处理及疗效评价指标
自体肌腱移植患者术后膝关节伸直位支具保护固定，早期行踝泵功能锻炼和膝关节周围肌肉力量训练，并进行关节屈伸活动度练习；术后 2 个月内恢复正常关节活动度；4～6 个月以肌力和平衡练习为主；6 个月后逐渐恢复简单体育运动，10～12 个月恢复正常体育锻炼。LARS 人工韧带移植患者术后肌肉力量训练与自体肌腱移植患者相同，术后 1 个月内膝关节屈曲达最大角度，在支具辅助下部分负重；1 个月后可去拐行室内工作；术后 2 个月恢复日常活动；4～6 个月逐渐恢复简单体育运动，6 个月后恢复正常体育锻炼。
术前、术后 1 年和末次随访时采用 Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分[8]及 Tegner 运动等级评分[9]进行功能评价，末次随访时记录 Likert 患者满意度评分。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。非正态分布的连续变量采用中位数以及 IQR 表示，手术前后比较采用 Friedman M 检验；根据软骨损伤与否及移植物类型分组，组间比较末次随访时数据采用 Mann-Whitney 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间中位数为 47 个月，IQR 为（32，61）个月。患者术后 1 年及末次随访时 Lysholm 评分、IKDC 评分、Tegner 运动等级评分均较术前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时与术后 1 年比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时 Likert 患者满意度评分中位数为 4.0 分，IQR 为（3.0，4.5） 分，多数患者患膝活动度与健侧无明显差别。术后随访影像学结果显示骨隧道位置良好（图 1）。根据软骨损伤与否和移植物类型分组，末次随访时上述各评分组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。末次随访时 2 例患者因外伤再次发生移植物断裂，均取自体髂骨填塞骨隧道，二期进行翻修；其余患者功能恢复满意。
表1
患者手术前后各临床评分比较［n=24，M（IQR）］
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation [n=24, M (IQR)]
图1
患者，男，29 岁，右膝关节 ACL 重建术后 28 个月，骨隧道位置不佳合并外伤导致自体移植物失效
a、b. 术前 MRI 示股骨隧道偏前，ACL 移植物断裂；c. 关节镜下探查见 ACL 移植物断裂；d. 钻取全新股骨隧道；e. 拉入 LARS 人工韧带；f. 关节镜下探查移植物张力良好；g、h. 术后 13 个月 MRI 示骨隧道位置良好，ACL 移植物信号连续
Figure1. A 29-year-old male patient with ACL autograft failure of the right knee resulted from the poor site of bone tunnel combined with trauma at 28 months after ACL reconstructiona, b. Preoperative MRI showed the femoral tunnel malposition and ACL graft rupture; c. Arthroscopic inspection confirmed the ACL graft rupture; d. New femoral tunnel was drilled; e. LARS ligament was pulled through the tunnel; f. The new graft was good tension; g, h. MRI showed that femoral tunnel was in good position and the signal of ACL graft was continuous at 13 months after operation
表2
末次随访时有无软骨损伤组间各临床评分比较［M（IQR）］
Table2.
Comparison of clinical scores between groups with or without cartilage injury at last follow-up [M (IQR)]
表3
末次随访时不同移植物类型组间各临床评分比较［M（IQR）］
Table3.
Comparison of clinical scores between different graft type groups at last follow-up [M (IQR)]
3 讨论
3.1 ACL 翻修术的骨隧道定位
ACL 重建术失效原因较复杂，并可能同时受多种因素影响，其中手术技术引起的骨隧道位置不良是导致 ACL 重建术失效的最主要原因[10-12]。本研究中共 14 例（58.3%）患者骨隧道位置明显偏前，既往研究报道骨隧道位置不佳患者 ACL 重建术后移植物失效率高达 60%[13]。多中心队列研究结果表明，合适的骨隧道定位既能消除关节不稳，又能避免移植物张力过高，可降低 ACL 重建失败率[14-16]。因此，骨隧道的定位对 ACL 重建术和翻修术至关重要。
翻修术中股骨隧道位置主要分为隧道位置良好、稍偏离和明显偏离 3 种。术中探查骨隧道位置良好时，对原隧道进行新鲜化以促进移植物与骨隧道的结合；当隧道位置稍偏离时，若按原隧道翻修可导致再次失效概率增加，而钻取新隧道可能与原隧道部分重叠导致新骨隧道劈裂，故多取对侧髂骨进行骨隧道植骨，待骨隧道植骨愈合后二期行翻修手术[7]；骨隧道位置明显偏离多表现为明显偏前，因此不影响全新骨隧道的定位和钻制。胫骨隧道位置主要分为隧道位置良好和偏离 2 种。胫骨隧道位置良好时，对原骨隧道进行新鲜化；隧道内口偏离足印区时，则选择全新骨隧道。本研究 ACL 翻修术后随访影像学结果显示骨隧道位置良好，患者功能恢复好，Tegner 运动等级评分较术前明显提高。
3.2 ACL 翻修术中移植物的选择
既往研究报道不同移植物可影响 ACL 重建和翻修术后效果。目前重建 ACL 的移植物材料主要有自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带 3 种[17-18]。同种异体肌腱具有来源充足等优势，但存在感染、传染疾病、骨或移植物吸收等风险，翻修骨隧道相对陈旧使得腱骨愈合困难，最终可能导致术后效果不佳，移植物再次断裂风险增加[19]。而自体腘绳肌腱具有取材方便、无排斥反应和术后愈合好等优势；LARS 人工韧带可模拟人体韧带的解剖结构并具有较强的抗疲劳强度，短期可获得较好临床效果[17]。故此次翻修术主要采用自体腘绳肌腱和 LARS 人工韧带。
ACL 翻修时合并内侧副韧带损伤者需要同期重建内侧副韧带，可选择 LARS 人工韧带作为 ACL 移植物；首次 ACL 重建已采用自体肌腱，再次断裂后患者不愿使用健侧腘绳肌腱时，也可选择 LARS 人工韧带。LARS 人工韧带是一种支架型韧带，具有良好的组织相容性，但其与管道壁无法长合，通常需要保留 ACL 残端对其进行包裹，以促进 LARS 人工韧带与骨隧道的生物性结合。若翻修时 ACL 残端已被吸收，考虑到术后生物性结合不佳，则选取健侧自体肌腱作为移植物；另外，自体肌腱易达到腱骨愈合，因此多数患者愿意选取对侧腘绳肌腱进行翻修。本研究中选取的两种移植物重建术后中期随访关节稳定性良好，各项功能评分及满意度无显著差异，远期疗效仍需进一步随访观察。
3.3 翻修术中合并损伤的处理
ACL 损伤多合并半月板、软骨及内侧副韧带等其他组织损伤，对后期膝关节稳定性至关重要，在骨关节炎发展中具有举足轻重的作用。既往研究表明，半月板损伤是引起 ACL 重建或翻修术后患者 IKDC 评分及膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）降低的独立危险因素[19-21]。本研究中，初次 ACL 重建时有 15 例（62.5%）患者存在半月板损伤，而翻修术中半月板损伤增加至 22 例（91.7%），说明 ACL 重建失败一定程度上可加重半月板损伤。这也提示我们在行膝关节韧带重建时应仔细检查半月板，此次翻修术中我们针对半月板损伤类型均进行了相应修复，术后患者症状得到明显改善。
既往研究报道影响 ACL 翻修术预后最主要的因素为关节软骨损伤，伴软骨损伤的患者功能评分明显降低[22]。而本研究中伴与不伴软骨损伤患者的功能评分无明显差别，可能是因为软骨退变时间根据患者软骨损伤程度和术后运动情况而有所不同，末次随访时软骨退变尚未引起相应症状；此外，经历 2 次手术后患者对疼痛耐受程度可能提高，软骨退变引起的不适暂不明显。还需继续随访患者预后情况，以明确软骨损伤对 ACL 翻修术的影响。
内侧副韧带损伤是膝关节常见韧带损伤，也是 ACL 最常见的合并韧带损伤[23]。对于 ACL 合并内侧副韧带损伤患者，同时重建能够显著改善膝关节稳定性[24]。本研究中 2 例患者在行初次 ACL 重建术时同时重建了内侧副韧带，至翻修术时内侧副韧带重建均失效并进行了再次重建。然而，由于本研究中伴内侧副韧带损伤患者较少，内侧副韧带损伤是否增加 ACL 翻修术风险暂时无法确定。未来还需要更大样本量研究明确其对 ACL 翻修术的影响。
3.4 翻修术后康复训练
ACL 翻修术后功能康复至关重要，多数患者术后满足于关节活动度的恢复，对肌肉力量训练不够重视，患侧肌肉萎缩导致双下肢肌肉力量失衡，使得再次损伤 ACL 风险增加[25-26]。应鼓励患者术后积极锻炼肌肉力量，以增强患膝关节功能恢复[27]。本研究中术后第 1 天即鼓励患者进行活动度及力量训练，并指导术后各阶段训练方案。末次随访时多数患者患膝活动度恢复良好，Tegner 运动等级评分明显高于术前（P<0.05）。
末次随访时 2 例患者再次发生移植物断裂。此 2 例患者在翻修术后均行康复训练，关节活动度和功能恢复满意，可参与跑步、骑自行车等体育活动，然而遭受外伤后移植物再次断裂。提示患者自感功能恢复较好时仍应进行长期康复锻炼，以加强肌肉力量，降低损伤风险。
综上述，ACL 翻修术可提高患膝关节稳定性，明显改善患膝功能。术前应明确 ACL 重建失败原因，选定合适的骨隧道和移植物，术后鼓励患者积极康复锻炼，多可达到满意中期疗效。但本研究存在一定局限性。首先，ACL 重建术后再次断裂发病率较低，故翻修病例数相对较少；此外，多数患者对 ACL 重建后再次断裂认识不足，加之对手术的恐惧导致行翻修术患者较少。因此还需继续扩大样本量观察总结。另外，ACL 翻修术的远期疗效和合并损伤对翻修术预后的影响，仍需进一步研究明确。
作者贡献：运行负责文章构思、整体设计与论文撰写；魏钰负责数据整理、分析及部分文献查阅；李众利、刘玉杰、王志刚、张强对文章的知识性内容作批评性审阅；刘洋负责采集随访数据及关节镜手术图谱的整理；魏民负责研究设计，手术方案设计与实施，对文章内容审阅和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军总医院伦理委员会批准（伦审第 S2020-283-01 号）。患者均知情同意。
