引用本文： 邹强, 王林楠, 杨曦, 宋跃明, 刘立岷, 汪雷, 周忠杰, 胡博文, 刘浩, 陈太勇. O-C2 角、O-EA 角及 Oc-Ax 角对枕颈融合术后吞咽困难的预测作用. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(1): 33-38. doi: 10.7507/1002-1892.202007113 复制
枕颈融合术可用于治疗外伤、肿瘤、类风湿性关节炎、颅底凹陷、颈椎后凸畸形及其他原因导致的上颈椎脱位和不稳定[1-2]，并取得了良好治疗效果，但是术后也可能发生呼吸功能紊乱、吞咽困难。近年研究发现上述并发症的发生与口咽气道狭窄相关[3-4]。有研究通过测量手术前后颈椎侧位 X 线片，发现口咽气道狭窄与融合固定后的枕颈角度密切相关，而一些特异性的枕颈角可以作为预测术后吞咽困难的影像学指标，但具体选择哪些枕颈角能作为预测指标尚未明确。
Miyata 等[5]认为 O-C2 角可以反映枕颈序列的变化，可用于预测枕颈融合术后吞咽困难发生风险。Morizane 等[6]提出 O-EA 角能在一定程度上反映寰枢椎脱位患者 C1、2 椎体前后移位情况，建议将其作为术后吞咽困难的预测指标。但是由于部分患者 C2 椎体骨形态异常，X 线片上很难确定 C2 椎体下缘，因此 O-C2 角、O-EA 角的测量可能存在误差。为此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，即 Oc 线（从枕外隆突到枕骨鳞部下缘的连线）与 Ax 线（C2 椎体后纵切线）的夹角，因 Ax 线测量受 C2 椎体骨形态畸形影响较小，故该指标解决了 O-C2 角及O-EA 角测量误差的问题。
本研究拟通过回顾 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕颈融合术的患者临床资料，观察术后患者吞咽困难发生情况，分析 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角与吞咽困难发生的相关性，探讨上述 3 种枕颈角测量指标对术后吞咽困难发生的预测价值。报告如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 接受枕颈融合术患者；② 随访时间≥12 个月；③ 术前及末次随访影像学资料完整。排除标准：术前有吞咽困难、有经口手术史以及无法提供术后吞咽功能评估信息者。
以 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕颈融合术的 125 例患者作为研究对象，其中 114 例符合选择标准纳入研究。其中，男 54 例，女 60 例；年龄 14～76 岁，平均 50.6 岁。术后随访时间 13～122 个月，中位时间 60.5 个月。颅底凹陷 43 例；寰枢椎脱位 20 例；寰枢椎脱位伴颅底凹陷 20 例，伴类风湿性关节炎 8 例，伴颅底凹陷及类风湿性关节炎 2 例；齿状突骨折伴寰枢椎脱位 18 例，伴寰枢椎脱位及类风湿性关节炎 2 例；颅底凹陷合并类风湿性关节炎 1 例。手术固定节段：O～C2 35 例、O～C3 48 例、O～C4 24 例、O～C5 7 例。其中，7 例行前路减压联合后路枕颈融合术，107 例行单纯后路枕颈融合术。
1.2 研究方法
1.2.1 临床评价
判断并记录患者术后是否发生吞咽困难以及吞咽困难程度、持续时间。吞咽困难诊断标准：患者抱怨吞咽困难或吞咽过程中需要额外努力[8]。
1.2.2 影像学评价
术前及末次随访时摄站立位颈椎侧位 X 线片，画出硬腭后缘到枕骨鳞部下缘的连线（麦氏线）、C2 椎体下终板的切线（C2 线）、Oc 线、Ax 线、外耳道中点与 C2 椎体下终板中点的连线，并测量以下影像学指标（图1）。
图1
影像学测量示意图
Figure1.
Schematic diagram of imaging measurement
① O-C2 角：麦氏线与 C2 线形成的夹角；计算术前及末次随访时 O-C2 角差值（dO-C2 角），术后角度较术前减小定义为负值。理论上 dO-C2 角≤−5° 时，患者术后会出现吞咽困难[9]。
② O-EA 角：麦氏线和外耳道中点与 C2 椎体下终板中点连线形成的夹角；理论上术后 O-EA 角≤100° 时，患者会出现吞咽困难[10]。计算术前及末次随访时 O-EA 角差值（dO-EA 角）。
③ Oc-Ax 角：Oc 线与 Ax 线形成的夹角；本课题组根据 ROC 曲线计算其最佳临界值为 65°，理论上术后 Oc-Ax 角≤65° 时，患者会出现吞咽困难。计算术前及末次随访时 Oc-Ax 角差值（dOc-Ax 角）。
④ nPAS：口咽部悬雍垂尖端至会厌尖端最狭窄气道直径。计算术前及末次随访时 nPAS 差值（dnPAS）。
1.2.3 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验及配对 t 检验；计数资料比较采用 χ2 检验。根据术后是否发生吞咽困难，将患者分为吞咽困难组和无吞咽困难组；对年龄、性别、固定节段、疾病类型（类风湿性关节炎、寰枢椎脱位）、手术方式（是否行前路减压术）、O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 进行组间比较。采用 Pearson 相关对 dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角与 dnPAS 进行相关性分析。根据O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角对应预测标准，采用 χ2 检验进行组间分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临床评价
术后 114 例植骨均融合，无内固定物松动发生。31 例发生吞咽困难，发生率为 27.2%。其中，2 例患者吞咽困难分别于术后 8、24 个月完全缓解；其余 29 例患者末次随访时仍存在不同程度吞咽困难。
吞咽困难组和无吞咽困难组患者年龄、固定节段以及合并类风湿性关节炎、寰枢椎脱位、联合前路减压术患者比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；性别比较差异有统计学意义（χ2=7.940，P=0.005）。见表1。
表1
两组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general data of the two groups
2.2 影像学评价
2.2.1 组间比较
114 例患者术前与末次随访时 O-C2 角和 Oc-Ax 角比较，差异无统计学意义（P>0.05）；O-EA 角和 nPAS 比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
患者术前和末次随访时影像学指标比较（n=114， 
）
Table2.
Comparison of imaging indicators of patients before operation and at last follow-up (n=114, 
)
吞咽困难组和无吞咽困难组患者术前 O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；O-C2 角比较差异有统计学意义（t=2.470，P=0.016）。末次随访时上述指标组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者 dO-EA 角、dOc-Ax 角、dO-C2 角、dnPAS 比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3
两组患者影像学指标比较（
）
Table3.
Comparison of imaging indicators between the two groups (
)
2.2.2 相关性分析
114 例患者相关性分析显示，dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角均与 dnPAS 成正相关（r=0.462，P=0.000；r=0.679，P=0.000；r=0.353，P=0.000）。见图2。
图2
相关性分析散点图
a. dnPAS 与 dO-C2 角相关性分析；b. dnPAS 与 dO-EA 角相关性分析；c. dnPAS 与 dOc-Ax 角相关性分析
Figure2. Scatter plot of correlation analysisa. Correlation analysis of dnPAS and dO-C2a; b. Correlation analysis of dnPAS and dO-EAa; c. Correlation analysis of dnPAS and dOc-Axa
分组分析显示，dO-C2 角≤−5°、术后 O-EA 角≤100°、术后 Oc-Ax 角≤65° 时均存在术后吞咽困难发生风险（P<0.05），其中 dO-C2 角≤−5° 时发生风险最大（OR=14.4）。见表4。
表4
两组影像学指标预测价值分析
Table4.
Predictive analysis of imaging indicators in the two groups
3 讨论
既往文献报道了颈椎曲度和口咽气道直径之间的关系[4-5, 11-13]。Yoshida 等[4]提出枕颈融合术后 O-C2 角减小可导致吞咽困难。O-C2 角减小提示下颌位置下降，会限制口咽的生理功能，从而也会造成呼吸暂停。Ataka 等[12]报道类风湿性关节炎患者枕颈融合术后 O-C2 角增加，睡眠呼吸暂停得到改善。Ota 等[13]通过测量健康人群中立位、过伸过屈位 X 线片，发现 O-C2 角与 nPAS 存在很强的线性相关，O-C2 角每下降 1°，口咽气道直径至少下降 3.7%。Miyata 等[5]通过分析 O-C2 角和枕颈融合术后口咽气道关系，发现术后 O-C2 角减少 10°，口咽气道横截面积将减少 40%，这会导致术后吞咽和呼吸困难，因此他们指出 O-C2 角的变化可以作为枕颈融合术确定融合角度的指标。此外，Matsunaga等[14]通过研究健康人群平均 O-C2 角，指出枕颈融合术中在过度伸展位时如 O-C2 角平均值增加≥2SD，患者术后可能会出现颈椎后凸畸形和/或天鹅颈样畸形。Meng 等[9]的研究表明 dO-C2 角为−5° 是术后是否发生吞咽困难的临界值，他们提出确保术后 O-C2 角较术前减少不超过 5°，就可以有效避免术后吞咽困难的发生。综合上述研究结果，维持适宜的 O-C2 角对于减少颈枕融合术后吞咽困难的发生至关重要。
但是，Izeki 等[3]的研究发现寰枢椎脱位减压术后，尽管患者术后 O-C2 角增加，也会出现口咽气道狭窄。他们认为 O-C2 角不能反映 C2 椎体和颅骨相对运动。因此，Morizane 等[6]提出以 O-EA 角来预测术后吞咽困难，他们指出该角度不仅能反映枕颈曲度的变化，还能反映颅颈椎体的序列以及颅骨与椎体的相对运动。在后续研究中，Chen等[10]提出对于术前有前路寰枢椎脱位的患者，O-EA 角是枕颈融合术后吞咽困难发生的重要预测指标，维持术后 O-EA 角>100° 可有效避免术后吞咽困难。上述研究结果表明，术中维持 O-EA 角在合适大小是一项预防术后吞咽困难切实、有效的举措。但是 O-C2 角、O-EA 角的测量均基于 C2 椎体下终板，由于部分患者 C2 椎体骨形态异常，X 线片上很难确定 C2 椎体下缘，因此上述两指标测量可能存在误差。为此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，以解决测量误差问题。
本研究结果显示 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角变化与 nPAS 变化成正相关，提示上述各枕颈角术后变小均与口咽气道直径变小有关。吞咽困难组与无吞咽困难组相比，术后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角更小。以上参数变化的主要原因是枕颈融合术中患者颈部有时需要固定在屈曲位以方便暴露手术视野，如果在最终锁紧内固定系统之前，没有将颈部调整为中立位或者过伸位，屈曲位固定就会导致术后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角减小，提示过屈位枕颈序列会导致口咽气道直径下降，进而造成术后吞咽困难。
本研究中，两组患者根据 dO-C2 角≤−5°、术后 O-EA 角≤100°、术后 Oc-Ax 角≤65° 分类后进行比较，结果显示 dO-C2 角≤−5°、术后 O-EA 角≤100°、术后 Oc-Ax 角≤65° 均与术后吞咽困难相关，其中 dO-C2 角≤−5° 时发生风险最大（OR=14.4）。Wang 等[15]的研究表明单用 dO-C2 角≤5° 和术后 O-EA 角≤100° 预测吞咽困难的敏感度均为 75.9%，但是联合运用这两个指标预测吞咽困难的敏感度可达 96.6%。因此，联用 dO-C2 角和 O-EA 角能够显著提高预测能力，说明在必要情况下同时联合以上多个角度来指导手术，是避免术后吞咽困难更为有效的方法。
综上述，dO-C2 角、术后 O-EA 角、术后 Oc-Ax 角均对枕颈融合术后吞咽困难的发生具有预测作用，其中 dO-C2 角的预测价值最大。临床上行枕颈融合术时应注意调整 dO-C2 角>−5°、术后 O-EA 角>100°、术后 Oc-Ax 角>65°，以避免术后吞咽困难的发生。
作者贡献：邹强负责文献查阅、数据收集及文章撰写；王林楠负责文献查阅和数据收集；杨曦负责既往研究结果的总结、研究设计和文章修改；宋跃明、刘立岷、刘浩负责提供部分手术患者数据资料；汪雷负责文章逻辑梳理；周忠杰负责新问题的提出和思考；胡博文负责整理随访资料；陈太勇负责数据收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准[2019年审（762）号]。
枕颈融合术可用于治疗外伤、肿瘤、类风湿性关节炎、颅底凹陷、颈椎后凸畸形及其他原因导致的上颈椎脱位和不稳定[1-2]，并取得了良好治疗效果，但是术后也可能发生呼吸功能紊乱、吞咽困难。近年研究发现上述并发症的发生与口咽气道狭窄相关[3-4]。有研究通过测量手术前后颈椎侧位 X 线片，发现口咽气道狭窄与融合固定后的枕颈角度密切相关，而一些特异性的枕颈角可以作为预测术后吞咽困难的影像学指标，但具体选择哪些枕颈角能作为预测指标尚未明确。
Miyata 等[5]认为 O-C2 角可以反映枕颈序列的变化，可用于预测枕颈融合术后吞咽困难发生风险。Morizane 等[6]提出 O-EA 角能在一定程度上反映寰枢椎脱位患者 C1、2 椎体前后移位情况，建议将其作为术后吞咽困难的预测指标。但是由于部分患者 C2 椎体骨形态异常，X 线片上很难确定 C2 椎体下缘，因此 O-C2 角、O-EA 角的测量可能存在误差。为此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，即 Oc 线（从枕外隆突到枕骨鳞部下缘的连线）与 Ax 线（C2 椎体后纵切线）的夹角，因 Ax 线测量受 C2 椎体骨形态畸形影响较小，故该指标解决了 O-C2 角及O-EA 角测量误差的问题。
本研究拟通过回顾 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕颈融合术的患者临床资料，观察术后患者吞咽困难发生情况，分析 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角与吞咽困难发生的相关性，探讨上述 3 种枕颈角测量指标对术后吞咽困难发生的预测价值。报告如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 接受枕颈融合术患者；② 随访时间≥12 个月；③ 术前及末次随访影像学资料完整。排除标准：术前有吞咽困难、有经口手术史以及无法提供术后吞咽功能评估信息者。
以 2010 年 4 月—2019 年 5 月于我院行枕颈融合术的 125 例患者作为研究对象，其中 114 例符合选择标准纳入研究。其中，男 54 例，女 60 例；年龄 14～76 岁，平均 50.6 岁。术后随访时间 13～122 个月，中位时间 60.5 个月。颅底凹陷 43 例；寰枢椎脱位 20 例；寰枢椎脱位伴颅底凹陷 20 例，伴类风湿性关节炎 8 例，伴颅底凹陷及类风湿性关节炎 2 例；齿状突骨折伴寰枢椎脱位 18 例，伴寰枢椎脱位及类风湿性关节炎 2 例；颅底凹陷合并类风湿性关节炎 1 例。手术固定节段：O～C2 35 例、O～C3 48 例、O～C4 24 例、O～C5 7 例。其中，7 例行前路减压联合后路枕颈融合术，107 例行单纯后路枕颈融合术。
1.2 研究方法
1.2.1 临床评价
判断并记录患者术后是否发生吞咽困难以及吞咽困难程度、持续时间。吞咽困难诊断标准：患者抱怨吞咽困难或吞咽过程中需要额外努力[8]。
1.2.2 影像学评价
术前及末次随访时摄站立位颈椎侧位 X 线片，画出硬腭后缘到枕骨鳞部下缘的连线（麦氏线）、C2 椎体下终板的切线（C2 线）、Oc 线、Ax 线、外耳道中点与 C2 椎体下终板中点的连线，并测量以下影像学指标（图1）。
图1
影像学测量示意图
Figure1.
Schematic diagram of imaging measurement
① O-C2 角：麦氏线与 C2 线形成的夹角；计算术前及末次随访时 O-C2 角差值（dO-C2 角），术后角度较术前减小定义为负值。理论上 dO-C2 角≤−5° 时，患者术后会出现吞咽困难[9]。
② O-EA 角：麦氏线和外耳道中点与 C2 椎体下终板中点连线形成的夹角；理论上术后 O-EA 角≤100° 时，患者会出现吞咽困难[10]。计算术前及末次随访时 O-EA 角差值（dO-EA 角）。
③ Oc-Ax 角：Oc 线与 Ax 线形成的夹角；本课题组根据 ROC 曲线计算其最佳临界值为 65°，理论上术后 Oc-Ax 角≤65° 时，患者会出现吞咽困难。计算术前及末次随访时 Oc-Ax 角差值（dOc-Ax 角）。
④ nPAS：口咽部悬雍垂尖端至会厌尖端最狭窄气道直径。计算术前及末次随访时 nPAS 差值（dnPAS）。
1.2.3 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验及配对 t 检验；计数资料比较采用 χ2 检验。根据术后是否发生吞咽困难，将患者分为吞咽困难组和无吞咽困难组；对年龄、性别、固定节段、疾病类型（类风湿性关节炎、寰枢椎脱位）、手术方式（是否行前路减压术）、O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 进行组间比较。采用 Pearson 相关对 dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角与 dnPAS 进行相关性分析。根据O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角对应预测标准，采用 χ2 检验进行组间分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临床评价
术后 114 例植骨均融合，无内固定物松动发生。31 例发生吞咽困难，发生率为 27.2%。其中，2 例患者吞咽困难分别于术后 8、24 个月完全缓解；其余 29 例患者末次随访时仍存在不同程度吞咽困难。
吞咽困难组和无吞咽困难组患者年龄、固定节段以及合并类风湿性关节炎、寰枢椎脱位、联合前路减压术患者比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；性别比较差异有统计学意义（χ2=7.940，P=0.005）。见表1。
表1
两组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general data of the two groups
2.2 影像学评价
2.2.1 组间比较
114 例患者术前与末次随访时 O-C2 角和 Oc-Ax 角比较，差异无统计学意义（P>0.05）；O-EA 角和 nPAS 比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
患者术前和末次随访时影像学指标比较（n=114， ）
Table2.
Comparison of imaging indicators of patients before operation and at last follow-up (n=114, )
吞咽困难组和无吞咽困难组患者术前 O-EA 角、Oc-Ax 角、nPAS 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；O-C2 角比较差异有统计学意义（t=2.470，P=0.016）。末次随访时上述指标组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者 dO-EA 角、dOc-Ax 角、dO-C2 角、dnPAS 比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3
两组患者影像学指标比较（）
Table3.
Comparison of imaging indicators between the two groups ()
2.2.2 相关性分析
114 例患者相关性分析显示，dO-C2 角、dO-EA 角、dOc-Ax 角均与 dnPAS 成正相关（r=0.462，P=0.000；r=0.679，P=0.000；r=0.353，P=0.000）。见图2。
图2
相关性分析散点图
a. dnPAS 与 dO-C2 角相关性分析；b. dnPAS 与 dO-EA 角相关性分析；c. dnPAS 与 dOc-Ax 角相关性分析
Figure2. Scatter plot of correlation analysisa. Correlation analysis of dnPAS and dO-C2a; b. Correlation analysis of dnPAS and dO-EAa; c. Correlation analysis of dnPAS and dOc-Axa
分组分析显示，dO-C2 角≤−5°、术后 O-EA 角≤100°、术后 Oc-Ax 角≤65° 时均存在术后吞咽困难发生风险（P<0.05），其中 dO-C2 角≤−5° 时发生风险最大（OR=14.4）。见表4。
表4
两组影像学指标预测价值分析
Table4.
Predictive analysis of imaging indicators in the two groups
3 讨论
既往文献报道了颈椎曲度和口咽气道直径之间的关系[4-5, 11-13]。Yoshida 等[4]提出枕颈融合术后 O-C2 角减小可导致吞咽困难。O-C2 角减小提示下颌位置下降，会限制口咽的生理功能，从而也会造成呼吸暂停。Ataka 等[12]报道类风湿性关节炎患者枕颈融合术后 O-C2 角增加，睡眠呼吸暂停得到改善。Ota 等[13]通过测量健康人群中立位、过伸过屈位 X 线片，发现 O-C2 角与 nPAS 存在很强的线性相关，O-C2 角每下降 1°，口咽气道直径至少下降 3.7%。Miyata 等[5]通过分析 O-C2 角和枕颈融合术后口咽气道关系，发现术后 O-C2 角减少 10°，口咽气道横截面积将减少 40%，这会导致术后吞咽和呼吸困难，因此他们指出 O-C2 角的变化可以作为枕颈融合术确定融合角度的指标。此外，Matsunaga等[14]通过研究健康人群平均 O-C2 角，指出枕颈融合术中在过度伸展位时如 O-C2 角平均值增加≥2SD，患者术后可能会出现颈椎后凸畸形和/或天鹅颈样畸形。Meng 等[9]的研究表明 dO-C2 角为−5° 是术后是否发生吞咽困难的临界值，他们提出确保术后 O-C2 角较术前减少不超过 5°，就可以有效避免术后吞咽困难的发生。综合上述研究结果，维持适宜的 O-C2 角对于减少颈枕融合术后吞咽困难的发生至关重要。
但是，Izeki 等[3]的研究发现寰枢椎脱位减压术后，尽管患者术后 O-C2 角增加，也会出现口咽气道狭窄。他们认为 O-C2 角不能反映 C2 椎体和颅骨相对运动。因此，Morizane 等[6]提出以 O-EA 角来预测术后吞咽困难，他们指出该角度不仅能反映枕颈曲度的变化，还能反映颅颈椎体的序列以及颅骨与椎体的相对运动。在后续研究中，Chen等[10]提出对于术前有前路寰枢椎脱位的患者，O-EA 角是枕颈融合术后吞咽困难发生的重要预测指标，维持术后 O-EA 角>100° 可有效避免术后吞咽困难。上述研究结果表明，术中维持 O-EA 角在合适大小是一项预防术后吞咽困难切实、有效的举措。但是 O-C2 角、O-EA 角的测量均基于 C2 椎体下终板，由于部分患者 C2 椎体骨形态异常，X 线片上很难确定 C2 椎体下缘，因此上述两指标测量可能存在误差。为此，Nagashima 等[7]提出了 Oc-Ax 角，以解决测量误差问题。
本研究结果显示 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角变化与 nPAS 变化成正相关，提示上述各枕颈角术后变小均与口咽气道直径变小有关。吞咽困难组与无吞咽困难组相比，术后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角更小。以上参数变化的主要原因是枕颈融合术中患者颈部有时需要固定在屈曲位以方便暴露手术视野，如果在最终锁紧内固定系统之前，没有将颈部调整为中立位或者过伸位，屈曲位固定就会导致术后 O-C2 角、O-EA 角、Oc-Ax 角减小，提示过屈位枕颈序列会导致口咽气道直径下降，进而造成术后吞咽困难。
本研究中，两组患者根据 dO-C2 角≤−5°、术后 O-EA 角≤100°、术后 Oc-Ax 角≤65° 分类后进行比较，结果显示 dO-C2 角≤−5°、术后 O-EA 角≤100°、术后 Oc-Ax 角≤65° 均与术后吞咽困难相关，其中 dO-C2 角≤−5° 时发生风险最大（OR=14.4）。Wang 等[15]的研究表明单用 dO-C2 角≤5° 和术后 O-EA 角≤100° 预测吞咽困难的敏感度均为 75.9%，但是联合运用这两个指标预测吞咽困难的敏感度可达 96.6%。因此，联用 dO-C2 角和 O-EA 角能够显著提高预测能力，说明在必要情况下同时联合以上多个角度来指导手术，是避免术后吞咽困难更为有效的方法。
综上述，dO-C2 角、术后 O-EA 角、术后 Oc-Ax 角均对枕颈融合术后吞咽困难的发生具有预测作用，其中 dO-C2 角的预测价值最大。临床上行枕颈融合术时应注意调整 dO-C2 角>−5°、术后 O-EA 角>100°、术后 Oc-Ax 角>65°，以避免术后吞咽困难的发生。
作者贡献：邹强负责文献查阅、数据收集及文章撰写；王林楠负责文献查阅和数据收集；杨曦负责既往研究结果的总结、研究设计和文章修改；宋跃明、刘立岷、刘浩负责提供部分手术患者数据资料；汪雷负责文章逻辑梳理；周忠杰负责新问题的提出和思考；胡博文负责整理随访资料；陈太勇负责数据收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准[2019年审（762）号]。
