引用本文： 陈小明, 冷晶晶, 刘国萍, 唐晓军, 张洁, 王爱军. 经皮椎弓根钉内固定联合扩张通道微创侧方小切口病灶清除椎间植骨治疗腰椎结核. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(1): 46-50. doi: 10.7507/1002-1892.202007099 复制
脊柱结核多为继发性结核病，占所有骨与关节结核的 50%[1]，其中以胸椎和腰椎结核（分别为 48.03% 和 42.36%）多见[2]，若不及时诊治，局部脓肿及死骨形成极易引起脊髓、神经压迫而出现瘫痪，使得患者生活质量严重下降。绝大部分脊柱结核通过化疗能获得痊愈，但对于骨质破坏重、椎旁脓肿范围大、脊柱后凸畸形严重、脊髓神经受压的患者需要手术干预[3]。手术目的为清除病灶、解除脊髓和神经压迫、矫正后凸畸形以及重建脊柱稳定性等[4-6]。目前脊柱结核手术入路主要有前路、后路、前后联合入路及微创术式，这些术式各有优缺点及适应证[7]。目前多采用传统开放内固定、病灶清除、植骨融合术，但并发症发生率和复发率仍较高，部分患者难以耐受[8]。微创技术和器械的不断发展与应用，为脊柱结核的手术治疗提供了很多新方法。我们采用经皮椎弓根钉内固定联合扩张通道微创侧方小切口结核病灶清除、自体髂骨椎间植骨融合术治疗腰椎结核，侧方钝性分离肌肉组织不会干扰腰椎后方生理结构，弥补了传统手术的不足，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 经实验室、影像学检查确诊为腰椎结核；② 病变节段位于 L2～L5，均累及单一椎间隙及其上下椎体；③ 病变节段腰椎稳定性受到破坏；④ 椎旁脓肿>50 mL；⑤ 采用经皮椎弓根钉内固定联合扩张通道微创侧方小切口病灶清除、自体髂骨椎间植骨融合术治疗。排除标准：① 病变累及后柱者；② 存在活动性肺结核；③ 开放性肺结核者；④ 存在心肺疾病无法耐受手术者；⑤ 凝血功能障碍者。2016 年 1 月—2018 年 6 月共 22 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 12 例，女 10 例；年龄 22～75 岁，平均 47.5 岁。病变节段：L2、3 5 例，L3、4 8 例，L4、5 9 例；病程 4～14 个月，平均 8.6 个月。均有椎旁脓肿（60～160 mL，平均 94 mL）、死骨形成但无窦道，以局部疼痛、活动受限为主，伴或不伴全身结核中毒及下肢神经症状。术前神经功能按美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：C 级 3 例，D 级 9 例，E 级 10 例。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前处理
术前使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联药物抗结核治疗 2～4 周，定期监测肝功能，必要时护肝治疗；对于体质差、营养不良患者，予以改善机能储备、补充白蛋白、纠正贫血等对症处理。待患者结核中毒症状减轻、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）趋于正常、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）达到 40 mm/1 h 以下后再行手术治疗。
1.3.2 手术方法
患者于全麻下，以病变间隙为顶点，采用腰桥、侧卧位，C 臂 X 线机透视定位并标记。在病变间隙体表投影作一长约 5 cm 斜形切口，钝性分离腹外、内斜肌及腹横肌至腹膜后间隙，显露腰大肌，清除腰大肌内脓肿；插入定位针 C 臂 X 线机透视定位病变节段后，经定位针逐级放入软组织扩张器，连接自由臂及扩张通道。以尖刀切开病变间隙纤维环，清除间隙内脓肿及坏死组织，并去除相邻椎体坏死骨组织；取自体髂骨行椎间植骨，病灶内注射 0.5 g 异烟肼，仔细止血，留置引流管，退出扩张通道，逐层缝合深筋膜及皮肤。C 臂 X 线机透视确定病变椎体椎弓根体表投影并标记，以椎弓根向外旁开约 1.5 cm 处的体表投影点为穿刺点，透视下打入椎弓根钉定位导针，依次插入软组织扩张器，开路、攻丝后拧入合适长度的椎弓根钉，经小切口安装连接棒，拧紧顶丝固定。
1.4 术后处理
术后标本均行病理活检。放置引流管 24～48 h，待引流量<50 mL/24 h 时拔除；常规使用抗生素 2～3 d 预防感染。术后第 1 天开始继续使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联药物抗结核方案，连续使用 1 年。术后 3 d，1、2 周及之后每个月复查 ESR、CRP 及肝肾功能。术后卧床休息 1～2 周后佩戴定制胸腰背部支具离床下地活动。
1.5 疗效评价指标
记录手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。术前、术后 3 个月、末次随访时，检测 ESR、CRP 以评价结核控制情况；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛恢复情况，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者腰背部功能恢复情况；行 X 线片及 CT 检查，测量病变椎体后凸 Cobb 角，并计算 Cobb 角丢失值（末次随访与术后 3 个月 Cobb 角的差值）。末次随访时采用 ASIA 分级评价神经功能恢复情况，按照改良 MacNab 标准评定疗效。
1.6 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术时间 110～148 min，平均 132.8 min；术中出血量 70～110 mL，平均 89.9 mL。术后 2 例患者出现切口脂肪液化，延迟愈合，予以切口引流及加强换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后病理检查示 22 例均为脊柱结核。所有患者均获随访，随访时间 18～24 个月，平均 21.3 个月。所有植骨均达骨性融合，椎弓根钉固定位置可靠，无松动、移位及钉棒断裂发生，无结核复发。术后 3 个月及末次随访时患者 ESR、CRP、VAS 评分、ODI 评分及病变节段后凸 Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访与术后 3 个月比较差异均无统计学意义（P>0.05），其中 Cobb 角丢失值为（0.6±0.5）°。见表 1。患者神经功能恢复明显，末次随访时 ASIA 分级为 C 级 1 例、D 级 1 例、E 级 20 例，较术前明显改善（Z=−3.066，P=0.002）。按照改良 MacNab 标准评定，获优 16 例、良 3 例、可 2 例，差 1 例，优良率 86.4%。见图 1。
表1
患者手术前后各时间点各临床指标比较（n=22，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators at various time points before and after operation (n=22, 
)
图1
患者，男，26 岁，L4、5 椎体结核
a、b. 腰椎正侧位 X 线片示 L4、5 间隙变窄；c、d. 术前 CT 示 L4、5 溶骨性骨质破坏，L4、5 平面椎管内冷脓肿形成；e、f. 术前 MRI 示 L4、5 椎体信号异常，L4、5 椎体周边软组织肿胀；g. 术中切口定位情况；h、i. 术后 3 d 正侧位 X 线片示内固定物位置良好；j、k. 术后 3 d CT 示 L4、5 间隙内植入自体骨位置满意；l～o. 术后 1 年正侧位 X 线片及 CT 示病变节段融合良好；p、q. 术后 1 年 MRI 示病变节段椎旁无明显肿胀，椎管未见明显狭窄
Figure1. A 26-year-old male patient with L4, 5 vertebral tuberculosisa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine showed narrowing in L4, 5 space; c, d. Preoperative CT showed L4, 5 osteolytic bone destruction and cold abscess formation in the L4, 5 planes; e, f. Preoperative MRI showed abnormal signal of L4, 5 vertebral bodies and swelling of soft tissues around L4, 5 vertebral bodies; g. Intraoperative incision positioning; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed good position of the internal fixation; j, k. CT at 3 days after operation showed satisfactory position of autogenous bone implantation in L4, 5 space; l-o. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT at 1 year after operation showed good fusion of the diseased segment; p, q. MRI at 1 year after operation showed no obvious paravertebral swelling in the affected segment and no obvious stenosis of the spinal canal
3 讨论
脊柱结核主要手术治疗方法有传统的前路或后路病灶清除+椎间植骨融合+钉棒系统内固定[9]及近年兴起的超声/CT 引导下经皮穿刺引流术等。这些方法各有优缺点，也存在许多争议。传统手术方法创伤较大、手术时间长、术后并发症多、结核易扩散[10]。后路开放植钉对腰背肌剥离及损伤较大，后期因瘢痕增生或腰背肌血供减少、去神经化等各种因素，易导致患者遗留腰背痛等不适；前路手术虽可彻底清除病灶，但容易损伤胸腹腔脏器及重要血管，同时也扩大了椎体侧前方剥离范围，增加了结扎腰横动、静脉的数量，进而影响脊髓血供，且前路内固定稳定性及矫形能力差，术后易导致内固定失败[11]。张西峰等[8]报道的 CT 引导下经皮微创技术疗效确切、创伤小，但无法彻底清除病灶及充分减压，容易损伤神经血管；由于结核病灶内血运差、化疗药物浓度不够等原因易导致交叉感染及复发，且无法提供有效固定。目前，对于脊柱结核手术治疗的适应证和手术时机尚未达成共识，因此，脊柱结核的术式选择对于脊柱外科医生是一大难点。
极外侧入路椎间融合自 2006 年首次报道以来，经过不断实践和改进，得到了广大学者认可，主要应用于脊柱退行性疾病。而该技术的适应证也在不断扩大，有文献报道，该技术也可用于脊柱创伤、肿瘤以及腰椎结核的治疗[12]。极外侧入路椎间融合与钉棒系统内固定结合可以增强脊柱稳定性，提高椎间融合率，防止椎间隙塌陷，并矫正后凸畸形。而在侧方入路中，内固定方式一般有椎弓根钉和椎体钉两种选择。文献报道椎体钉在骨质内的部分较椎弓根钉短，没有椎弓根骨质的夹持作用，且相同直径的椎体钉强度不如椎弓根钉，如果椎体结构被结核破坏较多，将可能无法打入椎体钉或导致椎体钉把持力不够[13]。对于高龄患者，尤其是绝经后高龄女性患者，大多存在骨质疏松，采用椎弓根钉的稳定性明显优于椎体钉。因此本研究采用椎弓根钉进行内固定。与传统开放椎弓根钉内固定技术相比，经皮椎弓根钉内固定技术极大程度上保留了脊柱后方结构，切口仅 0.6～1.0 cm，创伤小、出血少、恢复快；并且经病椎植入椎弓根钉，更有利于恢复和重建脊柱稳定性，减少术后 Cobb 角丢失、腰背部疼痛及内固定失败等并发症的发生，使患者生活质量明显提高[14]。
我们采用经皮椎弓根钉内固定联合微创侧方小切口入路病灶清除椎间植骨融合术治疗 22 例腰椎结核患者。2 例术前 ASIA 分级分别为 C 级和 D 级的患者术后神经功能无明显改善，经积极营养神经等对症治疗后效果不佳，考虑可能为神经受压时间过长及术中减压不充分所致；其余患者均取得满意疗效。与传统开放手术相比，我们有以下体会：① 该微创小切口经侧方入路钝性分离腹外、横、内肌，手术创伤小、出血量少，术后疼痛较轻，恢复快；② 可直达病灶及椎间隙，在直视下操作，缩短手术时间；③ 在摆放患者手术体位时，侧位透视应与地面垂直，有利于术者确定椎间隙方向；④ 放置扩张通道时，可先放至腰大肌前 1/3，撑开后再稍向后调至Ⅱ、Ⅲ区，避免干扰腰丛；⑤ 对于高髂嵴患者，可适当将手术切口前移，避开髂嵴最高点的阻挡；⑥ 为撑开并维持椎间隙高度，采用完整的楔形三皮质髂骨块对病变节段进行植骨，结合钉棒系统加压对后凸畸形进行矫形。我们认为其手术适应证包括：① 严重或进展加重的后凸畸形；② 椎体破坏继发脊柱失稳；③ 脊髓受压合并截瘫；④ 局部疼痛剧烈，不能下床行走，常规止痛药无效；⑤ 抗结核药物治疗效果差，需手术切除病灶或通过手术获得标本辅助诊断。禁忌证：① 病变节段位于 L1、2，L5、S1 间隙；② 累及后柱的腰椎结核。严格把握手术指征及禁忌证是实施该手术的重要前提。
综上述，经皮椎弓根钉内固定联合微创侧方小切口入路病灶清除椎间植骨融合术治疗腰椎结核患者具有出血少、创伤小、恢复快等优点。但存在一定局限性，如该术式适用于 L2～L5 节段结核、病变主要局限于前、中柱者，对于腰椎多节段或跳跃式结核，会增大手术难度及手术时间，若分次手术，又给患者造成一定经济负担。本研究纳入病例症状较轻、数量较少，因此仍需更多病例疗效观察及与其他术式进行对比研究，以进一步验证该术式的疗效。
作者贡献：陈小明负责实验设计及手术实施，并指导文章撰写；冷晶晶负责文章撰写；刘国萍、唐晓军负责数据收集整理及统计分析；张洁、王爱军负责患者随访及文章校对。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经南华大学医学伦理委员会批准。
脊柱结核多为继发性结核病，占所有骨与关节结核的 50%[1]，其中以胸椎和腰椎结核（分别为 48.03% 和 42.36%）多见[2]，若不及时诊治，局部脓肿及死骨形成极易引起脊髓、神经压迫而出现瘫痪，使得患者生活质量严重下降。绝大部分脊柱结核通过化疗能获得痊愈，但对于骨质破坏重、椎旁脓肿范围大、脊柱后凸畸形严重、脊髓神经受压的患者需要手术干预[3]。手术目的为清除病灶、解除脊髓和神经压迫、矫正后凸畸形以及重建脊柱稳定性等[4-6]。目前脊柱结核手术入路主要有前路、后路、前后联合入路及微创术式，这些术式各有优缺点及适应证[7]。目前多采用传统开放内固定、病灶清除、植骨融合术，但并发症发生率和复发率仍较高，部分患者难以耐受[8]。微创技术和器械的不断发展与应用，为脊柱结核的手术治疗提供了很多新方法。我们采用经皮椎弓根钉内固定联合扩张通道微创侧方小切口结核病灶清除、自体髂骨椎间植骨融合术治疗腰椎结核，侧方钝性分离肌肉组织不会干扰腰椎后方生理结构，弥补了传统手术的不足，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 经实验室、影像学检查确诊为腰椎结核；② 病变节段位于 L2～L5，均累及单一椎间隙及其上下椎体；③ 病变节段腰椎稳定性受到破坏；④ 椎旁脓肿>50 mL；⑤ 采用经皮椎弓根钉内固定联合扩张通道微创侧方小切口病灶清除、自体髂骨椎间植骨融合术治疗。排除标准：① 病变累及后柱者；② 存在活动性肺结核；③ 开放性肺结核者；④ 存在心肺疾病无法耐受手术者；⑤ 凝血功能障碍者。2016 年 1 月—2018 年 6 月共 22 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 12 例，女 10 例；年龄 22～75 岁，平均 47.5 岁。病变节段：L2、3 5 例，L3、4 8 例，L4、5 9 例；病程 4～14 个月，平均 8.6 个月。均有椎旁脓肿（60～160 mL，平均 94 mL）、死骨形成但无窦道，以局部疼痛、活动受限为主，伴或不伴全身结核中毒及下肢神经症状。术前神经功能按美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：C 级 3 例，D 级 9 例，E 级 10 例。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前处理
术前使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联药物抗结核治疗 2～4 周，定期监测肝功能，必要时护肝治疗；对于体质差、营养不良患者，予以改善机能储备、补充白蛋白、纠正贫血等对症处理。待患者结核中毒症状减轻、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）趋于正常、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）达到 40 mm/1 h 以下后再行手术治疗。
1.3.2 手术方法
患者于全麻下，以病变间隙为顶点，采用腰桥、侧卧位，C 臂 X 线机透视定位并标记。在病变间隙体表投影作一长约 5 cm 斜形切口，钝性分离腹外、内斜肌及腹横肌至腹膜后间隙，显露腰大肌，清除腰大肌内脓肿；插入定位针 C 臂 X 线机透视定位病变节段后，经定位针逐级放入软组织扩张器，连接自由臂及扩张通道。以尖刀切开病变间隙纤维环，清除间隙内脓肿及坏死组织，并去除相邻椎体坏死骨组织；取自体髂骨行椎间植骨，病灶内注射 0.5 g 异烟肼，仔细止血，留置引流管，退出扩张通道，逐层缝合深筋膜及皮肤。C 臂 X 线机透视确定病变椎体椎弓根体表投影并标记，以椎弓根向外旁开约 1.5 cm 处的体表投影点为穿刺点，透视下打入椎弓根钉定位导针，依次插入软组织扩张器，开路、攻丝后拧入合适长度的椎弓根钉，经小切口安装连接棒，拧紧顶丝固定。
1.4 术后处理
术后标本均行病理活检。放置引流管 24～48 h，待引流量<50 mL/24 h 时拔除；常规使用抗生素 2～3 d 预防感染。术后第 1 天开始继续使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联药物抗结核方案，连续使用 1 年。术后 3 d，1、2 周及之后每个月复查 ESR、CRP 及肝肾功能。术后卧床休息 1～2 周后佩戴定制胸腰背部支具离床下地活动。
1.5 疗效评价指标
记录手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。术前、术后 3 个月、末次随访时，检测 ESR、CRP 以评价结核控制情况；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛恢复情况，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者腰背部功能恢复情况；行 X 线片及 CT 检查，测量病变椎体后凸 Cobb 角，并计算 Cobb 角丢失值（末次随访与术后 3 个月 Cobb 角的差值）。末次随访时采用 ASIA 分级评价神经功能恢复情况，按照改良 MacNab 标准评定疗效。
1.6 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术时间 110～148 min，平均 132.8 min；术中出血量 70～110 mL，平均 89.9 mL。术后 2 例患者出现切口脂肪液化，延迟愈合，予以切口引流及加强换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后病理检查示 22 例均为脊柱结核。所有患者均获随访，随访时间 18～24 个月，平均 21.3 个月。所有植骨均达骨性融合，椎弓根钉固定位置可靠，无松动、移位及钉棒断裂发生，无结核复发。术后 3 个月及末次随访时患者 ESR、CRP、VAS 评分、ODI 评分及病变节段后凸 Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访与术后 3 个月比较差异均无统计学意义（P>0.05），其中 Cobb 角丢失值为（0.6±0.5）°。见表 1。患者神经功能恢复明显，末次随访时 ASIA 分级为 C 级 1 例、D 级 1 例、E 级 20 例，较术前明显改善（Z=−3.066，P=0.002）。按照改良 MacNab 标准评定，获优 16 例、良 3 例、可 2 例，差 1 例，优良率 86.4%。见图 1。
表1
患者手术前后各时间点各临床指标比较（n=22，）
Table1.
Comparison of clinical indicators at various time points before and after operation (n=22, )
图1
患者，男，26 岁，L4、5 椎体结核
a、b. 腰椎正侧位 X 线片示 L4、5 间隙变窄；c、d. 术前 CT 示 L4、5 溶骨性骨质破坏，L4、5 平面椎管内冷脓肿形成；e、f. 术前 MRI 示 L4、5 椎体信号异常，L4、5 椎体周边软组织肿胀；g. 术中切口定位情况；h、i. 术后 3 d 正侧位 X 线片示内固定物位置良好；j、k. 术后 3 d CT 示 L4、5 间隙内植入自体骨位置满意；l～o. 术后 1 年正侧位 X 线片及 CT 示病变节段融合良好；p、q. 术后 1 年 MRI 示病变节段椎旁无明显肿胀，椎管未见明显狭窄
Figure1. A 26-year-old male patient with L4, 5 vertebral tuberculosisa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine showed narrowing in L4, 5 space; c, d. Preoperative CT showed L4, 5 osteolytic bone destruction and cold abscess formation in the L4, 5 planes; e, f. Preoperative MRI showed abnormal signal of L4, 5 vertebral bodies and swelling of soft tissues around L4, 5 vertebral bodies; g. Intraoperative incision positioning; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed good position of the internal fixation; j, k. CT at 3 days after operation showed satisfactory position of autogenous bone implantation in L4, 5 space; l-o. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT at 1 year after operation showed good fusion of the diseased segment; p, q. MRI at 1 year after operation showed no obvious paravertebral swelling in the affected segment and no obvious stenosis of the spinal canal
3 讨论
脊柱结核主要手术治疗方法有传统的前路或后路病灶清除+椎间植骨融合+钉棒系统内固定[9]及近年兴起的超声/CT 引导下经皮穿刺引流术等。这些方法各有优缺点，也存在许多争议。传统手术方法创伤较大、手术时间长、术后并发症多、结核易扩散[10]。后路开放植钉对腰背肌剥离及损伤较大，后期因瘢痕增生或腰背肌血供减少、去神经化等各种因素，易导致患者遗留腰背痛等不适；前路手术虽可彻底清除病灶，但容易损伤胸腹腔脏器及重要血管，同时也扩大了椎体侧前方剥离范围，增加了结扎腰横动、静脉的数量，进而影响脊髓血供，且前路内固定稳定性及矫形能力差，术后易导致内固定失败[11]。张西峰等[8]报道的 CT 引导下经皮微创技术疗效确切、创伤小，但无法彻底清除病灶及充分减压，容易损伤神经血管；由于结核病灶内血运差、化疗药物浓度不够等原因易导致交叉感染及复发，且无法提供有效固定。目前，对于脊柱结核手术治疗的适应证和手术时机尚未达成共识，因此，脊柱结核的术式选择对于脊柱外科医生是一大难点。
极外侧入路椎间融合自 2006 年首次报道以来，经过不断实践和改进，得到了广大学者认可，主要应用于脊柱退行性疾病。而该技术的适应证也在不断扩大，有文献报道，该技术也可用于脊柱创伤、肿瘤以及腰椎结核的治疗[12]。极外侧入路椎间融合与钉棒系统内固定结合可以增强脊柱稳定性，提高椎间融合率，防止椎间隙塌陷，并矫正后凸畸形。而在侧方入路中，内固定方式一般有椎弓根钉和椎体钉两种选择。文献报道椎体钉在骨质内的部分较椎弓根钉短，没有椎弓根骨质的夹持作用，且相同直径的椎体钉强度不如椎弓根钉，如果椎体结构被结核破坏较多，将可能无法打入椎体钉或导致椎体钉把持力不够[13]。对于高龄患者，尤其是绝经后高龄女性患者，大多存在骨质疏松，采用椎弓根钉的稳定性明显优于椎体钉。因此本研究采用椎弓根钉进行内固定。与传统开放椎弓根钉内固定技术相比，经皮椎弓根钉内固定技术极大程度上保留了脊柱后方结构，切口仅 0.6～1.0 cm，创伤小、出血少、恢复快；并且经病椎植入椎弓根钉，更有利于恢复和重建脊柱稳定性，减少术后 Cobb 角丢失、腰背部疼痛及内固定失败等并发症的发生，使患者生活质量明显提高[14]。
我们采用经皮椎弓根钉内固定联合微创侧方小切口入路病灶清除椎间植骨融合术治疗 22 例腰椎结核患者。2 例术前 ASIA 分级分别为 C 级和 D 级的患者术后神经功能无明显改善，经积极营养神经等对症治疗后效果不佳，考虑可能为神经受压时间过长及术中减压不充分所致；其余患者均取得满意疗效。与传统开放手术相比，我们有以下体会：① 该微创小切口经侧方入路钝性分离腹外、横、内肌，手术创伤小、出血量少，术后疼痛较轻，恢复快；② 可直达病灶及椎间隙，在直视下操作，缩短手术时间；③ 在摆放患者手术体位时，侧位透视应与地面垂直，有利于术者确定椎间隙方向；④ 放置扩张通道时，可先放至腰大肌前 1/3，撑开后再稍向后调至Ⅱ、Ⅲ区，避免干扰腰丛；⑤ 对于高髂嵴患者，可适当将手术切口前移，避开髂嵴最高点的阻挡；⑥ 为撑开并维持椎间隙高度，采用完整的楔形三皮质髂骨块对病变节段进行植骨，结合钉棒系统加压对后凸畸形进行矫形。我们认为其手术适应证包括：① 严重或进展加重的后凸畸形；② 椎体破坏继发脊柱失稳；③ 脊髓受压合并截瘫；④ 局部疼痛剧烈，不能下床行走，常规止痛药无效；⑤ 抗结核药物治疗效果差，需手术切除病灶或通过手术获得标本辅助诊断。禁忌证：① 病变节段位于 L1、2，L5、S1 间隙；② 累及后柱的腰椎结核。严格把握手术指征及禁忌证是实施该手术的重要前提。
综上述，经皮椎弓根钉内固定联合微创侧方小切口入路病灶清除椎间植骨融合术治疗腰椎结核患者具有出血少、创伤小、恢复快等优点。但存在一定局限性，如该术式适用于 L2～L5 节段结核、病变主要局限于前、中柱者，对于腰椎多节段或跳跃式结核，会增大手术难度及手术时间，若分次手术，又给患者造成一定经济负担。本研究纳入病例症状较轻、数量较少，因此仍需更多病例疗效观察及与其他术式进行对比研究，以进一步验证该术式的疗效。
作者贡献：陈小明负责实验设计及手术实施，并指导文章撰写；冷晶晶负责文章撰写；刘国萍、唐晓军负责数据收集整理及统计分析；张洁、王爱军负责患者随访及文章校对。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经南华大学医学伦理委员会批准。
