引用本文： 赵文韬, 赵民, 吴金英, 张文桐, 张涛, 李海雷, 李大村. 指背侧双纵形切口微型单孔钩状钢板内固定治疗骨性锤状指. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(1): 137-138. doi: 10.7507/1002-1892.202007093 复制
锤状指的撕脱骨折块波及关节、连接伸肌腱止点，对其解剖复位及坚强固定对于防止继发性关节炎、关节活动度丢失及畸形外观至关重要。2007 年 Teoh 等[1]首先介绍了钩状钢板内固定治疗骨性锤状指，可达到坚强固定、解剖对位、早期活动远侧指间关节；但该钢板较厚，对局部皮肤及甲基质有一定激惹。2019 年 1 月—2020 年 3 月，我们采用手指末节背侧双纵形切口微型单孔钩状钢板内固定治疗骨性锤状指 26 例，获较好近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 20 例，女 6 例；年龄 20～68 岁，平均 43.6 岁。致伤原因：摔伤 10 例，打篮球受伤 6 例，自行车事故伤 4 例，扭伤 3 例，挤压伤 3 例。均为闭合性损伤，示指 2 例，中指 4 例，环指 12 例，小指 8 例。Wehbe 和 Schneider 分型：ⅠA 型 2 例，ⅠB 型 5 例，ⅡA 型 3 例，ⅡB 型 12 例，ⅡC 型 4 例。伤后至手术时间 1～7 d，平均 3.5 d。
1.2 手术方法
采用指根部双侧指神经阻滞麻醉，指根部扎橡皮止血带。手指末节背侧双纵形平行切口，始于甲上皮与甲侧壁交点，向近端平行甲侧壁至远侧指间关节。2.5 倍手术放大镜下锐性分离甲上皮与指甲甲根间连接，向近端分离，注意保护甲根及甲基质、伸肌腱终腱。形成一以近端为蒂的矩形皮瓣，向近端翻开，丝线悬吊，充分显露甲根、甲基质、末节指骨基底部背侧、伸肌腱终腱等结构。翻开撕脱的末节指骨骨折块，清理末节指骨撕脱骨块及末节指骨背侧基底部间肉芽血肿等组织。复位骨折，用 1.7 mm 微型单孔钩状钢板（Stryker 公司，美国）固定。钢板长 5 mm，厚 0.55 mm，伸肌腱终腱止点至甲基质间距为 1.2 mm，因此需用锐利剥离子自末节指骨背侧剥离部分甲基质，以容纳钢板。钢板的钩自伸肌腱终腱腱骨接合处插入后，紧靠末节指骨基底部向远端推挤钢板，自钢板孔远端拧入 1.7 mm 皮质骨螺钉。将剥离的甲基质及甲根平坦回纳平铺覆盖钢板远端。仔细放回矩形皮瓣，间断全层缝合切口，甲上皮及甲侧壁准确对合。
1.3 术后处理及随访
术后切口松散包扎，远侧指间关节伸直位可拆卸夹板固定。术后 3 d 开始行手指掌指关节、近侧指间关节主动活动，14 d 拆线后行远侧指间关节主动活动，夜间佩戴远侧指间关节伸直位可拆卸夹板。
术后 1、2、3 个月定期门诊复查并行手指正侧位 X 线片检查，了解骨折愈合情况及有无内固定失效。术后 3 个月观察记录手指指甲有无凹陷畸形，按照 Crowford 评分标准评定功能。
2 结果
26 例患者均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，术后 2 个月骨折获骨性愈合。末次随访时 X 线片示无骨关节炎表现，无远侧指间关节脱位及半脱位。6 例出现指甲 Beau 线，无纵形凹陷发生。术后 3 个月按照 Crowford 评分标准，优 10 例，良 16 例。见图 1。
图1
患者，男，38 岁，左手中指骨性锤状指（Wehbe 和 Schneider 分型为ⅡB 型）
a. 术前外观；b. 术前侧位 X 线片；c. 指背侧双纵形切口；d. 1.7 mm 微型单孔钩状钢板；e. 术后即刻外观；f. 术后 3 个月侧位 X 线片示骨折愈合；g、h. 术后 3 个月手指屈伸功能
3 讨论
骨性锤状指是手外科常见损伤，占所有锤状指的 1/3。如未行外科处理，可导致远侧指间关节半脱位、骨关节炎、屈曲畸形、鹅颈畸形等[1]。骨折块介于关节面 1/3～2/3 的 Wehbe 和 Schneider 分型ⅠB、ⅡB 型骨性锤状指，需手术治疗[2]。手术方法包括伸直位克氏针阻挡固定[2]、克氏针扣压固定[3]、钢丝拉出张力带固定、外固定架固定[3-4]、螺钉固定及微型钢板固定[5-6]等。哪种手术方式效果最优仍未达成共识。如何减少骨性锤状指并发症、恢复远侧指间关节充分伸直及屈曲功能，仍是一种挑战。
微型钩状钢板内固定治疗骨性锤状指通过坚强固定使骨折解剖对位，可允许远侧指间关节术后早期活动，防止关节挛缩。手术过程中对甲基质的充分显露及无创操作尤为重要。处理骨性锤状指的手术切口有 Y、H、S、U 形切口[5-6]，上述切口均在末节指骨背侧形成一逆行皮瓣，通过向指尖远端翻转该逆行皮瓣，显露远侧指间关节背侧、伸肌腱终腱止点、末节指骨基底部，但显露并不充分，且长时间牵拉还会影响皮瓣血供，造成术后皮肤坏死、不愈合等并发症。采用手指末节背侧双纵形切口，向近侧游离翻开皮瓣，可充分直视显露伸肌腱终腱止点周围组织结构，显著优于上述切口。同时切口内的矩形皮瓣血供为顺行供应，有利于切口愈合，纵形切口也避免了上述切口在远侧指间关节背侧的张力，有利于术后早期主被动活动指间关节，防止因关节早期活动造成切口横行裂开及不愈合。
微型单孔钩状钢板内固定治疗骨性锤状指可以提供坚强内固定、维持解剖对位、术后早期活动远侧指间关节，但缺点是年轻患者需行二次手术拆除内固定钢板。
作者贡献：赵民负责确定手术方案，手术操作，文章修改；赵文韬负责数据统计分析及文章撰写；李大村、李海雷负责手术操作；张涛、张文桐、吴金英负责患者随访及数据收集整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经北京市顺义区医院伦理审查委员会批准（116-1）。
锤状指的撕脱骨折块波及关节、连接伸肌腱止点，对其解剖复位及坚强固定对于防止继发性关节炎、关节活动度丢失及畸形外观至关重要。2007 年 Teoh 等[1]首先介绍了钩状钢板内固定治疗骨性锤状指，可达到坚强固定、解剖对位、早期活动远侧指间关节；但该钢板较厚，对局部皮肤及甲基质有一定激惹。2019 年 1 月—2020 年 3 月，我们采用手指末节背侧双纵形切口微型单孔钩状钢板内固定治疗骨性锤状指 26 例，获较好近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 20 例，女 6 例；年龄 20～68 岁，平均 43.6 岁。致伤原因：摔伤 10 例，打篮球受伤 6 例，自行车事故伤 4 例，扭伤 3 例，挤压伤 3 例。均为闭合性损伤，示指 2 例，中指 4 例，环指 12 例，小指 8 例。Wehbe 和 Schneider 分型：ⅠA 型 2 例，ⅠB 型 5 例，ⅡA 型 3 例，ⅡB 型 12 例，ⅡC 型 4 例。伤后至手术时间 1～7 d，平均 3.5 d。
1.2 手术方法
采用指根部双侧指神经阻滞麻醉，指根部扎橡皮止血带。手指末节背侧双纵形平行切口，始于甲上皮与甲侧壁交点，向近端平行甲侧壁至远侧指间关节。2.5 倍手术放大镜下锐性分离甲上皮与指甲甲根间连接，向近端分离，注意保护甲根及甲基质、伸肌腱终腱。形成一以近端为蒂的矩形皮瓣，向近端翻开，丝线悬吊，充分显露甲根、甲基质、末节指骨基底部背侧、伸肌腱终腱等结构。翻开撕脱的末节指骨骨折块，清理末节指骨撕脱骨块及末节指骨背侧基底部间肉芽血肿等组织。复位骨折，用 1.7 mm 微型单孔钩状钢板（Stryker 公司，美国）固定。钢板长 5 mm，厚 0.55 mm，伸肌腱终腱止点至甲基质间距为 1.2 mm，因此需用锐利剥离子自末节指骨背侧剥离部分甲基质，以容纳钢板。钢板的钩自伸肌腱终腱腱骨接合处插入后，紧靠末节指骨基底部向远端推挤钢板，自钢板孔远端拧入 1.7 mm 皮质骨螺钉。将剥离的甲基质及甲根平坦回纳平铺覆盖钢板远端。仔细放回矩形皮瓣，间断全层缝合切口，甲上皮及甲侧壁准确对合。
1.3 术后处理及随访
术后切口松散包扎，远侧指间关节伸直位可拆卸夹板固定。术后 3 d 开始行手指掌指关节、近侧指间关节主动活动，14 d 拆线后行远侧指间关节主动活动，夜间佩戴远侧指间关节伸直位可拆卸夹板。
术后 1、2、3 个月定期门诊复查并行手指正侧位 X 线片检查，了解骨折愈合情况及有无内固定失效。术后 3 个月观察记录手指指甲有无凹陷畸形，按照 Crowford 评分标准评定功能。
2 结果
26 例患者均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，术后 2 个月骨折获骨性愈合。末次随访时 X 线片示无骨关节炎表现，无远侧指间关节脱位及半脱位。6 例出现指甲 Beau 线，无纵形凹陷发生。术后 3 个月按照 Crowford 评分标准，优 10 例，良 16 例。见图 1。
图1
患者，男，38 岁，左手中指骨性锤状指（Wehbe 和 Schneider 分型为ⅡB 型）
a. 术前外观；b. 术前侧位 X 线片；c. 指背侧双纵形切口；d. 1.7 mm 微型单孔钩状钢板；e. 术后即刻外观；f. 术后 3 个月侧位 X 线片示骨折愈合；g、h. 术后 3 个月手指屈伸功能
3 讨论
骨性锤状指是手外科常见损伤，占所有锤状指的 1/3。如未行外科处理，可导致远侧指间关节半脱位、骨关节炎、屈曲畸形、鹅颈畸形等[1]。骨折块介于关节面 1/3～2/3 的 Wehbe 和 Schneider 分型ⅠB、ⅡB 型骨性锤状指，需手术治疗[2]。手术方法包括伸直位克氏针阻挡固定[2]、克氏针扣压固定[3]、钢丝拉出张力带固定、外固定架固定[3-4]、螺钉固定及微型钢板固定[5-6]等。哪种手术方式效果最优仍未达成共识。如何减少骨性锤状指并发症、恢复远侧指间关节充分伸直及屈曲功能，仍是一种挑战。
微型钩状钢板内固定治疗骨性锤状指通过坚强固定使骨折解剖对位，可允许远侧指间关节术后早期活动，防止关节挛缩。手术过程中对甲基质的充分显露及无创操作尤为重要。处理骨性锤状指的手术切口有 Y、H、S、U 形切口[5-6]，上述切口均在末节指骨背侧形成一逆行皮瓣，通过向指尖远端翻转该逆行皮瓣，显露远侧指间关节背侧、伸肌腱终腱止点、末节指骨基底部，但显露并不充分，且长时间牵拉还会影响皮瓣血供，造成术后皮肤坏死、不愈合等并发症。采用手指末节背侧双纵形切口，向近侧游离翻开皮瓣，可充分直视显露伸肌腱终腱止点周围组织结构，显著优于上述切口。同时切口内的矩形皮瓣血供为顺行供应，有利于切口愈合，纵形切口也避免了上述切口在远侧指间关节背侧的张力，有利于术后早期主被动活动指间关节，防止因关节早期活动造成切口横行裂开及不愈合。
微型单孔钩状钢板内固定治疗骨性锤状指可以提供坚强内固定、维持解剖对位、术后早期活动远侧指间关节，但缺点是年轻患者需行二次手术拆除内固定钢板。
作者贡献：赵民负责确定手术方案，手术操作，文章修改；赵文韬负责数据统计分析及文章撰写；李大村、李海雷负责手术操作；张涛、张文桐、吴金英负责患者随访及数据收集整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经北京市顺义区医院伦理审查委员会批准（116-1）。
