引用本文： 史强, 燕华, 李旭. 外侧入路肘关节造影辅助治疗婴幼儿肘关节骨折. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(1): 82-85. doi: 10.7507/1002-1892.202006085 复制
婴幼儿肘关节骨折占所有儿童骨折的 5%～10%[1]。婴幼儿肘关节解剖结构复杂，肱骨远端骨化中心出现时间早晚不一，骨折后易发生漏诊、误诊，造成肘关节畸形和功能受限等并发症[2]。患儿年龄越小，骨化程度越不完全，越难以通过单纯 X 线片明确骨折类型，术中透视不能清晰显示肘关节软骨情况[3]，使得术前判断和术中评估困难，增大了手术难度。术中反复盲目操作常引起血管、神经、骨骺或关节软骨损伤，进而导致骨折不愈合、缺血坏死、骨骺早闭等并发症。
关节造影可清晰显示婴幼儿肘关节内结构，精确判断肱骨远端软骨铰链是否断裂和关节平面是否平整，有助于判断关节内损伤并指导选择合适治疗方案[4-5]。2016 年 5 月—2018 年 5 月我科收治 24 例婴幼儿肘关节骨折，通过外侧入路进行肘关节造影，根据肱骨远端关节面移位程度和肘部软骨损伤情况选择治疗方法，获满意临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 肘部闭合性骨折患儿；② 受伤至就诊时间≤7 d。排除标准：① 年龄>3 岁；② 病理性骨折；③ 合并多处骨折或血管神经损伤。
本组男 14 例，女 10 例；年龄 2 个月～3 岁，平均 1.8 岁。左肘关节 11 例，右肘关节 13 例。玩耍时撞伤 15 例，摔伤 9 例。受伤至入院时间 1 h～7 d，平均 6.7 h。术前常规摄肘关节正侧位 X 线片，测量患儿患侧提携角为（30.8±4.5）°（24°～41°）；肘关节活动度为（128.5±4.5）°（125°～134°）。
1.2 手术方法
患儿取仰卧位并全身覆盖铅衣，采用全身静脉麻醉（必要时加臂丛阻滞麻醉）。选择肘关节外侧入路进行穿刺，以碘海醇作为造影剂（注射量每次≤1 mL，总剂量不超过 2 mg/kg）[6]。主要骨性解剖标志包括肱骨外侧髁、桡骨头和尺骨鹰嘴。取前臂旋前位，术者扪及鹰嘴处骨性标志，将穿刺针与肘关节平面呈 45° 角穿入关节腔内，取 5 mL 注射器抽取生理盐水通过穿刺针注射，如有明显回流，证明穿刺针位置良好；将骨折端血肿全部吸出后，缓慢注入 0.5～1.0 mL 造影剂。此时轻柔活动肘关节，使肘关节内造影剂分布均匀。C 臂 X 线机透视下观察肘关节骨折类型，根据骨折类型选择不同治疗方式：① 软骨铰链断裂的肱骨外髁骨折（10 例）采用切开复位克氏针固定。② 肱骨远端经骨骺骨折（6 例）、新鲜孟氏骨折（3 例）、桡骨颈骨折（5 例）由于关节面平整，不需要切开复位；对于骨折无明显移位者（6 例），采用闭合复位长臂管型石膏固定；对于骨折明显移位（移位>5 mm）者（8 例），采用闭合复位经皮交叉克氏针固定，C 臂 X 线机再次透视确定骨折复位情况及克氏针位置。
1.3 术后处理和肘关节功能评估
术后 24 例患儿均采用屈肘 60° 位长臂管型石膏固定，对于骨折无明显移位的患儿术后 1 周观察有无骨折再移位，4～8 周后复查肘关节正侧位 X 线片，有连续性骨痂形成后即可拆除石膏和克氏针，开始肘关节康复锻炼；然后每 6 个月复查肘关节正侧位 X 线片，观察有无骨骺缺血坏死、骨骺早闭和畸形愈合情况。末次随访时，根据肘关节 Flynn 临床功能评定标准评价肘关节功能[7]，将患侧提携角和活动度与健侧对比，差值 0°～5° 为优，6°～10° 为良，11°～15° 为可，>15° 为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患儿均未出现造影剂过敏等不良反应。术后均获随访，随访时间 14～38 个月，平均 19.6 个月。术后 2 例出现针尾周围皮肤激惹，拔出克氏针后症状消失。肘关节正侧位 X 线片复查示骨折端均愈合良好，愈合时间 1.5～3.0 个月，平均 2.0 个月，无肘关节畸形、骨骺早闭等并发症发生。末次随访时患侧提携角为（5.2±1.9）°（2°～8°），肘关节活动度为（137.1±4.7）°（133°～141°），均较术前显著改善（t=22.670，P=0.000；t=11.910，P=0.000）。根据肘关节 Flynn 临床功能评定标准，优 22 例，良 1 例，可 1 例，优良率 95.8%。见图 1、2。
图1
患儿，女，2 岁，摔伤致右肘肱骨远端经骨骺骨折
a、b. 术前肘关节正侧位 X 线片；c. 术中外侧入路肘关节造影；d. 注射碘海醇 0.5 mL；e、f. 造影后正侧位 X 线片示肱骨远端经骨骺骨折；g、h. 闭合复位经皮交叉克氏针固定术后 2 d 肘关节正侧位 X 线片；i. 术后 3 年患儿肘关节屈伸活动恢复满意，没有瘢痕
Figure1. A 2-year-old girl with distal humeral epiphysis fracture of right elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c. Intraoperative elbow joint arthrography through lateral approach; d. Injection of 0.5 mL iohexol; e, f. Distal humeral epiphysis fracture was manifested clearly in anteroposterior and lateral X-ray films after arthrography; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after 2 days of closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation; i. The elbow joint function recovered well without scars at 3 years after operation
图2
患儿，男，17 个月，摔伤致左肘肱骨外髁骨折
a、b. 术前肘关节正侧位 X 线片；c、d. 术中外侧入路肘关节造影后肘关节正侧位 X 线片示左肱骨外髁骨折；e、f. 术中切开复位克氏针固定后肘关节正侧位 X 线片；g. 术后 2 d 肘关节正位 X 线片示克氏针固定位置满意；h. 术后 2 年左肘关节外侧局部无隆起，左肘关节屈伸活动可
Figure2. A 17-month-old boy with humeral lateral condyle fractures of left elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after arthrography through lateral approach showed humeral lateral condyle fractures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after open reduction with Kirschner wire fixation during operation; g. Anteroposterior X-ray film of elbow joint showed good position of Kirschner wire fixation at 2 days after operation; h. At 2 years after operation, the elbow joint function recovered well without lateral deformity and the flexion and extension of the left elbow joint was good
3 讨论
儿童肘关节骨折临床上非常常见，包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨远端经骨骺骨折和新鲜孟氏骨折等。由于不同年龄肱骨远端骨化中心出现时间早晚不一，常规 X 线片无法清晰显示肘关节的软骨结构，特别是婴幼儿肘关节周围骨骺未完全骨化，使得骨科医生精确判断婴幼儿肘关节骨折的移位程度和类型非常困难。
婴幼儿肘关节骨折的治疗目标是既能恢复良好功能，又能最大程度减少射线损害。肘关节超声操作简便、无创，可以动态观察并评估婴幼儿肘关节骨、神经、血管之间的解剖关系。沈先涛等[8]报道在 B 超辅助下经皮克氏针固定治疗儿童桡骨颈骨折，取得了满意疗效。然而该操作对骨科医生要求较高，对软骨区分度较差，漏诊、误诊发生率仍很高。MRI 检查虽然成像清晰、软组织显影好，可用于肘关节软骨损伤的诊断，但患儿常常需要提前镇静，且存在预约时间较长、价格昂贵、无法在术中应用等不足。关节造影术在诊断和治疗肱骨远端骨折、肱骨内外髁骨折和新鲜孟氏骨折等婴幼儿肘关节骨折中发挥了重要作用[9]。术中肘关节造影能够清晰显示婴幼儿肘关节内部骨骺的软骨结构和骨折线位置，直观地评估骨折移位程度，判断桡骨头、尺骨近端和肱骨内、外髁之间的解剖位置关系，帮助骨科医生选择恰当的治疗方式，避免漏诊、误诊，也有助于术中直观评估肘关节骨折复位质量和克氏针固定位置，降低骨折再移位发生概率[10-11]。本组通过术中外侧入路肘关节造影，可精准判断肱骨远端及桡骨近端关节软骨面的平整程度，并指导治疗方式的选择（包括评估骨折复位质量和内固定物位置），降低了术中患儿过多的辐射暴露。
目前临床上常用的肘关节造影入路包括外侧和后路入路[12-13]。外侧入路操作简便，不易引起造影剂渗漏，可清晰显示肱骨外髁和桡骨头的关节面，尤其适用于诊断不确定的婴幼儿肱骨外髁骨折和桡骨颈骨折。术中操作关键是确定穿刺针头是否进入关节腔内。我们的体会：首先，应触摸肱骨外侧髁、桡骨头和尺骨鹰嘴等肘关节外侧入路解剖标志；然后，在尺骨鹰嘴偏外侧和桡骨近端之间空隙处将穿刺针呈 45° 角穿入，一般会有明显落空感；最后，进一步确定穿刺针头是否进入关节腔。可通过 5 mL 注射器抽取无菌生理盐水注射，如穿刺针头有明显回流，证明穿刺针位置满意。此方法不仅可以减少造影剂渗漏造成视野模糊，还可以避免反复穿刺造成关节腔感染。本组所有患儿均诊断准确，术中在外侧入路肘关节造影辅助下实时指导和评估骨折复位，术后无 1 例出现肘关节畸形、骨骺早闭等并发症。
肘关节造影时需要注意患儿是否有造影剂过敏和肾功能受损。一方面对已知过敏反应史患儿静脉推注地塞米松进行预防，其中新生儿和肾功能不全患儿慎用；另外，造影剂注射量每次应少于1 mL，总剂量不超过 2 mg/kg[6]，本组均使用碘海醇造影剂，无 1 例出现过敏等不良反应。
综上述，外侧入路肘关节造影操作简便、创伤小、并发症少，能明确判断肘关节面的软骨损伤情况，弥补 X 线片无法清晰显示关节面是否完整的缺点，有助于准确诊断婴幼儿肘关节骨折，最大限度减少误诊及漏诊的发生。
作者贡献：史强负责论文撰写、文章校对及修改；燕华负责手术辅助及病例收集；李旭负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准（201912524）。患儿家属均知情同意并签署知情同意书。
婴幼儿肘关节骨折占所有儿童骨折的 5%～10%[1]。婴幼儿肘关节解剖结构复杂，肱骨远端骨化中心出现时间早晚不一，骨折后易发生漏诊、误诊，造成肘关节畸形和功能受限等并发症[2]。患儿年龄越小，骨化程度越不完全，越难以通过单纯 X 线片明确骨折类型，术中透视不能清晰显示肘关节软骨情况[3]，使得术前判断和术中评估困难，增大了手术难度。术中反复盲目操作常引起血管、神经、骨骺或关节软骨损伤，进而导致骨折不愈合、缺血坏死、骨骺早闭等并发症。
关节造影可清晰显示婴幼儿肘关节内结构，精确判断肱骨远端软骨铰链是否断裂和关节平面是否平整，有助于判断关节内损伤并指导选择合适治疗方案[4-5]。2016 年 5 月—2018 年 5 月我科收治 24 例婴幼儿肘关节骨折，通过外侧入路进行肘关节造影，根据肱骨远端关节面移位程度和肘部软骨损伤情况选择治疗方法，获满意临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 肘部闭合性骨折患儿；② 受伤至就诊时间≤7 d。排除标准：① 年龄>3 岁；② 病理性骨折；③ 合并多处骨折或血管神经损伤。
本组男 14 例，女 10 例；年龄 2 个月～3 岁，平均 1.8 岁。左肘关节 11 例，右肘关节 13 例。玩耍时撞伤 15 例，摔伤 9 例。受伤至入院时间 1 h～7 d，平均 6.7 h。术前常规摄肘关节正侧位 X 线片，测量患儿患侧提携角为（30.8±4.5）°（24°～41°）；肘关节活动度为（128.5±4.5）°（125°～134°）。
1.2 手术方法
患儿取仰卧位并全身覆盖铅衣，采用全身静脉麻醉（必要时加臂丛阻滞麻醉）。选择肘关节外侧入路进行穿刺，以碘海醇作为造影剂（注射量每次≤1 mL，总剂量不超过 2 mg/kg）[6]。主要骨性解剖标志包括肱骨外侧髁、桡骨头和尺骨鹰嘴。取前臂旋前位，术者扪及鹰嘴处骨性标志，将穿刺针与肘关节平面呈 45° 角穿入关节腔内，取 5 mL 注射器抽取生理盐水通过穿刺针注射，如有明显回流，证明穿刺针位置良好；将骨折端血肿全部吸出后，缓慢注入 0.5～1.0 mL 造影剂。此时轻柔活动肘关节，使肘关节内造影剂分布均匀。C 臂 X 线机透视下观察肘关节骨折类型，根据骨折类型选择不同治疗方式：① 软骨铰链断裂的肱骨外髁骨折（10 例）采用切开复位克氏针固定。② 肱骨远端经骨骺骨折（6 例）、新鲜孟氏骨折（3 例）、桡骨颈骨折（5 例）由于关节面平整，不需要切开复位；对于骨折无明显移位者（6 例），采用闭合复位长臂管型石膏固定；对于骨折明显移位（移位>5 mm）者（8 例），采用闭合复位经皮交叉克氏针固定，C 臂 X 线机再次透视确定骨折复位情况及克氏针位置。
1.3 术后处理和肘关节功能评估
术后 24 例患儿均采用屈肘 60° 位长臂管型石膏固定，对于骨折无明显移位的患儿术后 1 周观察有无骨折再移位，4～8 周后复查肘关节正侧位 X 线片，有连续性骨痂形成后即可拆除石膏和克氏针，开始肘关节康复锻炼；然后每 6 个月复查肘关节正侧位 X 线片，观察有无骨骺缺血坏死、骨骺早闭和畸形愈合情况。末次随访时，根据肘关节 Flynn 临床功能评定标准评价肘关节功能[7]，将患侧提携角和活动度与健侧对比，差值 0°～5° 为优，6°～10° 为良，11°～15° 为可，>15° 为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患儿均未出现造影剂过敏等不良反应。术后均获随访，随访时间 14～38 个月，平均 19.6 个月。术后 2 例出现针尾周围皮肤激惹，拔出克氏针后症状消失。肘关节正侧位 X 线片复查示骨折端均愈合良好，愈合时间 1.5～3.0 个月，平均 2.0 个月，无肘关节畸形、骨骺早闭等并发症发生。末次随访时患侧提携角为（5.2±1.9）°（2°～8°），肘关节活动度为（137.1±4.7）°（133°～141°），均较术前显著改善（t=22.670，P=0.000；t=11.910，P=0.000）。根据肘关节 Flynn 临床功能评定标准，优 22 例，良 1 例，可 1 例，优良率 95.8%。见图 1、2。
图1
患儿，女，2 岁，摔伤致右肘肱骨远端经骨骺骨折
a、b. 术前肘关节正侧位 X 线片；c. 术中外侧入路肘关节造影；d. 注射碘海醇 0.5 mL；e、f. 造影后正侧位 X 线片示肱骨远端经骨骺骨折；g、h. 闭合复位经皮交叉克氏针固定术后 2 d 肘关节正侧位 X 线片；i. 术后 3 年患儿肘关节屈伸活动恢复满意，没有瘢痕
Figure1. A 2-year-old girl with distal humeral epiphysis fracture of right elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c. Intraoperative elbow joint arthrography through lateral approach; d. Injection of 0.5 mL iohexol; e, f. Distal humeral epiphysis fracture was manifested clearly in anteroposterior and lateral X-ray films after arthrography; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after 2 days of closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation; i. The elbow joint function recovered well without scars at 3 years after operation
图2
患儿，男，17 个月，摔伤致左肘肱骨外髁骨折
a、b. 术前肘关节正侧位 X 线片；c、d. 术中外侧入路肘关节造影后肘关节正侧位 X 线片示左肱骨外髁骨折；e、f. 术中切开复位克氏针固定后肘关节正侧位 X 线片；g. 术后 2 d 肘关节正位 X 线片示克氏针固定位置满意；h. 术后 2 年左肘关节外侧局部无隆起，左肘关节屈伸活动可
Figure2. A 17-month-old boy with humeral lateral condyle fractures of left elbow joint caused by falla, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after arthrography through lateral approach showed humeral lateral condyle fractures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of elbow joint after open reduction with Kirschner wire fixation during operation; g. Anteroposterior X-ray film of elbow joint showed good position of Kirschner wire fixation at 2 days after operation; h. At 2 years after operation, the elbow joint function recovered well without lateral deformity and the flexion and extension of the left elbow joint was good
3 讨论
儿童肘关节骨折临床上非常常见，包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨远端经骨骺骨折和新鲜孟氏骨折等。由于不同年龄肱骨远端骨化中心出现时间早晚不一，常规 X 线片无法清晰显示肘关节的软骨结构，特别是婴幼儿肘关节周围骨骺未完全骨化，使得骨科医生精确判断婴幼儿肘关节骨折的移位程度和类型非常困难。
婴幼儿肘关节骨折的治疗目标是既能恢复良好功能，又能最大程度减少射线损害。肘关节超声操作简便、无创，可以动态观察并评估婴幼儿肘关节骨、神经、血管之间的解剖关系。沈先涛等[8]报道在 B 超辅助下经皮克氏针固定治疗儿童桡骨颈骨折，取得了满意疗效。然而该操作对骨科医生要求较高，对软骨区分度较差，漏诊、误诊发生率仍很高。MRI 检查虽然成像清晰、软组织显影好，可用于肘关节软骨损伤的诊断，但患儿常常需要提前镇静，且存在预约时间较长、价格昂贵、无法在术中应用等不足。关节造影术在诊断和治疗肱骨远端骨折、肱骨内外髁骨折和新鲜孟氏骨折等婴幼儿肘关节骨折中发挥了重要作用[9]。术中肘关节造影能够清晰显示婴幼儿肘关节内部骨骺的软骨结构和骨折线位置，直观地评估骨折移位程度，判断桡骨头、尺骨近端和肱骨内、外髁之间的解剖位置关系，帮助骨科医生选择恰当的治疗方式，避免漏诊、误诊，也有助于术中直观评估肘关节骨折复位质量和克氏针固定位置，降低骨折再移位发生概率[10-11]。本组通过术中外侧入路肘关节造影，可精准判断肱骨远端及桡骨近端关节软骨面的平整程度，并指导治疗方式的选择（包括评估骨折复位质量和内固定物位置），降低了术中患儿过多的辐射暴露。
目前临床上常用的肘关节造影入路包括外侧和后路入路[12-13]。外侧入路操作简便，不易引起造影剂渗漏，可清晰显示肱骨外髁和桡骨头的关节面，尤其适用于诊断不确定的婴幼儿肱骨外髁骨折和桡骨颈骨折。术中操作关键是确定穿刺针头是否进入关节腔内。我们的体会：首先，应触摸肱骨外侧髁、桡骨头和尺骨鹰嘴等肘关节外侧入路解剖标志；然后，在尺骨鹰嘴偏外侧和桡骨近端之间空隙处将穿刺针呈 45° 角穿入，一般会有明显落空感；最后，进一步确定穿刺针头是否进入关节腔。可通过 5 mL 注射器抽取无菌生理盐水注射，如穿刺针头有明显回流，证明穿刺针位置满意。此方法不仅可以减少造影剂渗漏造成视野模糊，还可以避免反复穿刺造成关节腔感染。本组所有患儿均诊断准确，术中在外侧入路肘关节造影辅助下实时指导和评估骨折复位，术后无 1 例出现肘关节畸形、骨骺早闭等并发症。
肘关节造影时需要注意患儿是否有造影剂过敏和肾功能受损。一方面对已知过敏反应史患儿静脉推注地塞米松进行预防，其中新生儿和肾功能不全患儿慎用；另外，造影剂注射量每次应少于1 mL，总剂量不超过 2 mg/kg[6]，本组均使用碘海醇造影剂，无 1 例出现过敏等不良反应。
综上述，外侧入路肘关节造影操作简便、创伤小、并发症少，能明确判断肘关节面的软骨损伤情况，弥补 X 线片无法清晰显示关节面是否完整的缺点，有助于准确诊断婴幼儿肘关节骨折，最大限度减少误诊及漏诊的发生。
作者贡献：史强负责论文撰写、文章校对及修改；燕华负责手术辅助及病例收集；李旭负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准（201912524）。患儿家属均知情同意并签署知情同意书。
