肩袖损伤是肩肘外科常见问题，其中巨大肩袖撕裂、质量较差的肩袖以及肩袖分层撕裂是临床治疗难点[1-3]。巨大肩袖撕裂修复过程中，如果不能在合适张力下重建肩袖腱骨愈合足迹，则称之为不可修复巨大肩袖撕裂[4-5]。目前，不可修复巨大肩袖撕裂治疗方法较多，包括保守康复治疗以及肩峰成形术、肱二头肌长头肌腱切断术、部分肩袖修复术等手术治疗[6-10]，但存在并发症风险较大和临床效果不确定等问题。Mihata 等[11]提出采用肩关节上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂。生物力学试验及临床应用研究均表明，该术式可有效解决巨大肩袖撕裂所致的肩关节上方不稳[6]，明显改善患者肩关节功能和生活质量。
但是，近年临床研究报道的上关节囊重建术治疗肩袖损伤的疗效及并发症发生情况存在差异[7, 12-13]，分析与以下三方面有关：其一，肩关节上关节囊重建术对术者手术技巧要求较高；其二，重建术中使用的移植物不同，包括自体阔筋膜张肌、肱二头肌长头肌腱以及人工肌腱等[8, 11, 14]；其三，手术适应证不断扩大，从最初仅用于治疗不可修复巨大肩袖撕裂，到中或大的肩袖撕裂合并肩袖严重退变。近年，临床对肩关节上关节囊的解剖结构、生物力学以及临床重建术中所用移植物的处理均有了进一步认识，现对相关研究进展进行总结，为该术式在临床的进一步应用研究提供参考。
1 肩关节上关节囊解剖研究
肩关节囊分为上、下、前、后四部分，其中上关节囊附着于冈上肌腱和冈下肌腱深面，尸体解剖研究发现 90% 标本中上关节囊可分为前方和后方两部分，其中后方部分宽 6～26 mm[15]。部分上关节囊解剖存在变异，在前方和后方之间还存在一个宽度为 9～26 mm 的间隙[16-17]。上关节囊前、后方厚度在 0.4～4.47 mm 之间，前、后方厚度差异较大[18-20]。Ciccone 等[18]发现肩关节上方、下方腋囊处、后方、关节盂以及肩袖足迹处的关节囊平均厚度分别为 2.42、2.80、2.22、3.03、2.17 mm。Itoi 等[19]报道后关节囊最薄，厚度为 1.0 mm；前关节囊最厚，厚度为 1.8 mm。Pouliart等[15]认为上关节囊最薄处在大结节止点的前内侧边缘。总的来说，上关节囊比后关节囊厚，而且上关节囊内侧比外侧厚，在肩袖足迹处最薄。
上关节囊和喙肱韧带的纤维组织在冈上肌前缘交织在一起，然后一并附着在肱骨大结节前缘[15, 21]。肩袖撕裂与肩袖间隙和肱二头肌长头悬吊结构损伤有间接关系[5]。Adams 等[16]认为关节侧肩袖部分撕裂是由上关节囊肩袖止点撕裂引起。上关节囊在肱骨大结节附着处占肱骨大结节面积的 30%～61%[20]，大于冈上肌在肱骨大结节的足迹面积，可能加强了肩袖在肱骨大结节止点处的抗拔出力。考虑到上关节囊、上盂肱韧带和肩袖的纤维组织互相交织，作为一个功能单位，使用“上关节囊复合体”来描述上关节囊更合理。
2 上关节囊重建的生物力学机制
关节囊作为主要静态稳定装置，发挥维持肩关节静态稳定性的作用。生理情况下，上关节囊、肩袖和肩关节周围肌肉协同作用，使肱骨头的活动中心在肩关节整个活动范围内始终与关节盂中心处于共轴状态[22]。特别是在肩胛骨倾斜角增大时，上关节囊通过对抗肱骨头过度上移来稳定肩关节。肩关节外展时，上关节囊变得松弛，当外展至最大幅度时，下关节囊处于拉紧状态[16]。Itoi 等[19]发现肩关节囊的前、后、上、下四部分中，后关节囊承受的牵张力最大，上关节囊最小。关节囊最大负重下的撕裂通常发生在中间部位，其次是关节囊的起点和肱骨止点处。虽然上关节囊与前、下和后关节囊相比承受应力较小，但是一旦上关节囊和肩袖同时损伤，即出现肩关节上方失稳现象。上关节囊重建治疗巨大肩袖撕裂是通过恢复上关节囊完整性，使肩关节活动时避免肱骨头过度上移与肩峰下缘发生撞击[23]。而肩袖部分修复治疗巨大肩袖撕裂是通过部分修复重建肩胛下肌和冈下肌止点，从而恢复肩关节轴位的力偶平衡。虽然肩袖部分修复后，肩关节功能可获得一定改善，但该术式忽视了肩关节上方失稳，这也是部分修复患者肩关节功能改善程度不如上关节囊重建的原因[24-26]。
上关节囊和韧带一起提供肩关节的静态稳定，并对动态稳定起到协同作用，而巨大肩袖撕裂直接导致了上关节囊、肩袖、联合韧带的损伤，此时肩关节失去了上方稳定性[16, 27]。上关节囊合并肩袖部分撕裂可发展为肩袖全层撕裂，最终导致肩关节上方稳定性丧失。所以，为了恢复肩袖的生物力学，中和大的肩袖撕裂也应该行上关节囊重建[19]。但是，是肩袖关节侧部分撕裂引起了上关节囊撕裂，还是上关节囊撕裂导致了肩袖关节侧部分撕裂，目前尚未明确。
总而言之，不可修复巨大肩袖撕裂以及全层肩袖撕裂都导致了上关节囊损伤，并由此产生不同程度的肩关节上方不稳定，从而影响了肩关节生物力学。上关节囊重建可恢复肩关节上方稳定性，并使肱骨头和关节盂中心在运动中保持共轴状态。
3 上关节囊重建的手术适应证
上关节囊重建最初手术适应证是不可修复巨大肩袖撕裂[6]，通过恢复肩关节上方稳定性，改善患者肩关节活动范围和功能[28-29]。随着临床应用的增多，上关节囊重建用于不同类型肩袖损伤的报道越来越多，手术适应证也一直在扩展。
3.1 不可修复巨大肩袖撕裂
不可修复巨大肩袖撕裂导致了肩关节上方稳定性丧失，如果没有得到及时处置，将出现肩关节进展性骨关节炎影像学改变，包括肩峰下缘的弧形变、盂肱关节间隙狭窄、肱骨头和关节盂的骨性丢失等[30-33]。上关节囊重建可恢复肩关节上方稳定性，进而延迟或中止这些影像学改变的进展[11]。多数肩关节外科医生认为，上关节囊重建的最佳手术适应证为未合并严重盂肱关节炎的不可修复巨大肩袖撕裂（Hamada 分级 1～3 级），主要原因为不可修复巨大肩袖撕裂严重影响患者关节功能和生活质量，而且无足够肩袖残余物可供修复，因此需要选择一个相似组织来代替上关节囊和肩袖。上关节囊重建术后早期疗效较好，患者肩关节前屈及外旋活动明显改善，疼痛评分降低[11, 34-37]，Mihata 等[29]报道了上关节囊重建后平均随访 4 年的临床结果，58% 患者能恢复至术前运动和工作状态，肩关节骨关节炎无进展性改变。综上，上关节囊重建是治疗不可修复巨大肩袖撕裂的可靠选择。
3.2 中或大的肩袖撕裂合并残留肩袖严重退变
在肩袖质量正常情况下，大多数中或大的肩袖撕裂可以选择直接修复[38-39]。然而，一些病史较长的患者，因为肩袖严重退变，尤其是脂肪化严重的肩袖，完全修复会导致术后肩袖张力过高[40]。另一方面，由于退变的肌腱腱骨愈合能力有限，易导致远期肩袖再撕裂或腱骨愈合失败。
为避免早期修复张力过高或远期肩袖再撕裂，Mihata 等[28]提出了上关节囊重建加强肩袖修复的概念，即上关节囊重建完成后，彻底清理残留肩袖，然后将有活力的肩袖组织缝合至关节囊移植物。如何量化残留肩袖的张力目前主要取决于术者主观评估，即通过术中肩峰下间隙直接观察，以及术前肩袖 Goutlliar 分型来进行间接评价[41-42]。有学者根据术前 MRI 图像结合肌腱变性和肌腱回缩指标，将肩袖变性程度分为轻度和重度[3, 28]。Bryant等[43]比较了标准肩袖修补术与上关节囊重建加强肩袖修复治疗中或大的肩袖撕裂疗效，两者无显著差异；但由于样本量小、随访时间短，而且撕裂大小、肌肉萎缩和脂肪浸润程度不同，可能影响结果的准确性。Mihata 等[28]和 Gilot 等[44]均发现上关节囊重建加强肩袖修复可以减少肩袖修复后并发症的发生，患者预后临床评分提高。综上，对于合并严重退变的中或大的肩袖撕裂，需要更多临床研究来探讨上关节囊重建加强肩袖修复术式的远期疗效。
3.3 肩袖分层撕裂
肩袖分层撕裂是指肩袖滑囊侧和关节侧之间回缩程度不同的肩袖全层撕裂。肩袖分层撕裂占肩袖撕裂的 38%～88%[45]，好发于肩袖后部，与大的肩袖撕裂具有高度相关性[46]。肩袖分层撕裂后，关节侧残留肩袖厚于滑囊侧残留肩袖[47]。研究表明，肩袖分层撕裂经常规双排修复方式修复后，较之肩袖非分层撕裂，并发症更多和临床疗效更差[41, 48-50]。
理论上，肩袖分层撕裂后，将滑囊侧和关节侧两层残留的肩袖直接修复固定在同一止点，由于两层残留肩袖存在不同程度回缩，无法同时恢复滑囊侧和关节侧残留肩袖的适当张力[51]。为了避免术后滑囊侧和关节侧肩袖张力不匹配出现再断裂或临床效果不佳，应当采取分别修复滑囊侧和关节侧肩袖撕裂的方案[52]。Pauzenberger 等[49]的尸体模型研究显示，上关节囊和肩袖足迹解剖修复可增加肩袖分层撕裂患者术后肩关节外展角度。上关节囊重建加强肩袖修复技术是将滑囊侧和关节侧的肩袖与植入物加强缝合，利用植入物重建腱骨愈合足迹，恢复滑囊侧和关节侧肩袖适当张力，同时可以有效避免术后肩袖再次分层撕裂。目前相关生物力学研究和临床报道较少，尚需更多高水平研究。
3.4 巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹
巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹是临床最难处理的肩部损伤情况之一，反向肩关节置换术曾被认为是唯一可靠的手术选择。巨大肩袖撕裂所致的肩关节假性麻痹在很大程度上是由肩关节上部不稳定引起。Mihata 等[53]报道上关节囊重建治疗巨大肩袖撕裂合并肩关节假性麻痹后，96% 中度假性麻痹以及 93% 重度假性麻痹情况好转。Burkhart 等[54]研究结果也表明，在无肩关节炎的不可修复巨大肩袖撕裂患者中，有 90% 假性麻痹患者的肩关节功能得到改善。如果患者三角肌功能正常，上关节囊重建可以取得与反向肩关节置换相似的疗效[55]。因此，上关节囊重建可以用于治疗巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹。
4 上关节囊重建移植物的处理
上关节囊重建是用类似关节囊组织替代上关节囊来治疗巨大肩袖撕裂所致的肩关节上方不稳[6-7]。临床上已有多种移植物和移植物固定技术用于上关节囊重建，并且都取得了初步成功[11, 56-58]。为获得长期最佳临床疗效，我们针对移植物处理提出了 2 条基本原则。第一，最大化加强移植物术后腱骨愈合能力。Mihata 等[11]最初使用自体阔筋膜作为移植物进行上关节囊重建，之后人真皮同种异体移植物、自体肱二头肌长头肌腱、自体腘绳肌腱移植物等也用于上关节囊重建[56, 58-63]。无论采用哪种移植材料，首先都要确保移植物在关节盂上方和肩袖足印上达腱骨愈合[29, 64-65]。一旦移植物获得腱骨愈合，以及保持合适的张力，可获得较好疗效。
第二，最小化远期肩袖再撕裂风险。Gwak 等[66]报道关节镜下修复肩袖分层撕裂后，肩袖解剖修复、部分修复和再撕裂发生率分别为 53.9%、15.4% 和 26.2%。Mihata 等[28]报道上关节囊重建加强技术治疗合并严重肩袖退变的中或大的肩袖撕裂，术后 1 年 MRI 检查提示肩袖再撕裂明显减少。合适的移植物厚度、张力和连续性是获得较好腱骨愈合和远期临床疗效的关键。
首先，需要使用厚度合适的移植物。尸体生物力学研究显示，上关节囊重建中采用 5 mm 折叠阔筋膜作为移植物，可恢复肩关节上方稳定性[6]。另一研究显示，与厚度为 4 mm 的移植物相比，厚度为 8 mm 的移植物显著降低了肩峰下接触压力和肱骨头向上移位距离[67]。Hirahara 等[64]建议使用 3.0 mm 或更厚的真皮同种异体移植物重建上关节囊。Sutter 等[68]使用 3.5 mm 真皮同种异体移植物行上关节囊重建，获得了良好的生物力学性能。Mihata 等[11]报道将厚度为 3～4 mm 的阔筋膜双折得到 6～8 mm 厚移植物，用此厚度的移植物行上关节囊重建，可获得更好的远期临床疗效。综上，移植物厚度的选择一方面需要考虑能获得肩关节上方稳定性和术后最大活动度等；另一方面需要考虑保持肩峰下间隙 6～9 mm，避免肩峰下撞击的风险，因此我们认为移植物厚度为 6～8 mm 时最佳。
其次，需要保持适当的移植物张力。移植物张力取决于术中多个因素，包括精确测量关节盂上缘与原肩袖足迹之间的长度、移植物固定时肩关节外展角度等[64]。Mihata 等[67]建议在移植物植入过程中保持肩关节外展约 25°、外旋 20°，以达到最佳移植物力学性能。Sutter 等[68]推荐上关节囊重建术中，肩关节处于外展 30°、前屈 20° 和外旋 10° 位置。尽管被动内旋可能引起移植物受损，从而导致手术失败，但为恢复正常生物力学，宜在被动内旋情况下固定移植物。当术后肩关节恢复正常运动时，不会导致移植物承受过度载荷。另外，不同的旋转角度和外展角度会改变关节盂与大结节之间的距离，从而导致术中移植物尺寸测量不精确，并由此造成移植物不能获得最佳张力。合适的移植物张力对于获得最佳的术后肩关节功能以及减少再撕裂至关重要，但目前对移植物固定时肩关节位置尚无统一结论，需进一步研究。
解剖上，上关节囊附着于肩袖下表面，同时与下关节囊、后关节囊一起，从前、下、后三个方向包绕着肱骨头。为恢复关节囊对肱骨头的环形包绕，是否需要将上关节囊重建的移植物缝合至残留的肩袖？研究发现，上关节囊重建后，在后方残留的肩袖和移植物之间存在间隙，在肩关节前屈、内旋时，存在肱骨头从后上方间隙半脱位的可能性。在上关节囊重建时，采用边对边缝合移植物和残留肩袖，不仅起到了稳定肩关节上方稳定性的作用，而且恢复了关节囊复合体的环形结构[64, 69]。Mihata 等[69]发现仅行上关节囊重建，移植物不与后方残留肩袖缝合，虽然能显著降低肩峰下接触面压力，但不能限制肱骨头向上移位；将上关节囊移植物与后方残留肩袖缝合后，肱骨头向上移位和肩峰下峰值接触压力均显著降低。但是，不论上关节囊移植物是否在前方固定，肱骨头向上移位和肩峰下峰值接触压力均无显著差异。综上述，上关节囊重建中移植物的处理是恢复肩关节上方稳定性和获得较好远期疗效的关键。
5 结论
上关节囊重建能恢复肩关节上方稳定性，是不可修复巨大肩袖撕裂和巨大肩袖撕裂合并肩关节假性麻痹的有效解决方案；同时，上关节囊加强重建治疗肩袖严重退变合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分层撕裂，能取得较好疗效。移植物处理是上关节囊重建手术成功的关键，为了获得较好的移植物腱骨愈合以及降低移植物远期再撕裂率，必须选择厚度合适的移植物，并以适当的强度和连续性固定移植物。
志谢：日本大阪医科大学骨科 Teruhisa Mihata 教授指导文章撰写。
作者贡献：周兵华、唐康来负责综述构思及设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；李怀胜、杨明宇负责资料收集；周兵华、李焱负责文章撰写及修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点及其报道。
肩袖损伤是肩肘外科常见问题，其中巨大肩袖撕裂、质量较差的肩袖以及肩袖分层撕裂是临床治疗难点[1-3]。巨大肩袖撕裂修复过程中，如果不能在合适张力下重建肩袖腱骨愈合足迹，则称之为不可修复巨大肩袖撕裂[4-5]。目前，不可修复巨大肩袖撕裂治疗方法较多，包括保守康复治疗以及肩峰成形术、肱二头肌长头肌腱切断术、部分肩袖修复术等手术治疗[6-10]，但存在并发症风险较大和临床效果不确定等问题。Mihata 等[11]提出采用肩关节上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂。生物力学试验及临床应用研究均表明，该术式可有效解决巨大肩袖撕裂所致的肩关节上方不稳[6]，明显改善患者肩关节功能和生活质量。
但是，近年临床研究报道的上关节囊重建术治疗肩袖损伤的疗效及并发症发生情况存在差异[7, 12-13]，分析与以下三方面有关：其一，肩关节上关节囊重建术对术者手术技巧要求较高；其二，重建术中使用的移植物不同，包括自体阔筋膜张肌、肱二头肌长头肌腱以及人工肌腱等[8, 11, 14]；其三，手术适应证不断扩大，从最初仅用于治疗不可修复巨大肩袖撕裂，到中或大的肩袖撕裂合并肩袖严重退变。近年，临床对肩关节上关节囊的解剖结构、生物力学以及临床重建术中所用移植物的处理均有了进一步认识，现对相关研究进展进行总结，为该术式在临床的进一步应用研究提供参考。
1 肩关节上关节囊解剖研究
肩关节囊分为上、下、前、后四部分，其中上关节囊附着于冈上肌腱和冈下肌腱深面，尸体解剖研究发现 90% 标本中上关节囊可分为前方和后方两部分，其中后方部分宽 6～26 mm[15]。部分上关节囊解剖存在变异，在前方和后方之间还存在一个宽度为 9～26 mm 的间隙[16-17]。上关节囊前、后方厚度在 0.4～4.47 mm 之间，前、后方厚度差异较大[18-20]。Ciccone 等[18]发现肩关节上方、下方腋囊处、后方、关节盂以及肩袖足迹处的关节囊平均厚度分别为 2.42、2.80、2.22、3.03、2.17 mm。Itoi 等[19]报道后关节囊最薄，厚度为 1.0 mm；前关节囊最厚，厚度为 1.8 mm。Pouliart等[15]认为上关节囊最薄处在大结节止点的前内侧边缘。总的来说，上关节囊比后关节囊厚，而且上关节囊内侧比外侧厚，在肩袖足迹处最薄。
上关节囊和喙肱韧带的纤维组织在冈上肌前缘交织在一起，然后一并附着在肱骨大结节前缘[15, 21]。肩袖撕裂与肩袖间隙和肱二头肌长头悬吊结构损伤有间接关系[5]。Adams 等[16]认为关节侧肩袖部分撕裂是由上关节囊肩袖止点撕裂引起。上关节囊在肱骨大结节附着处占肱骨大结节面积的 30%～61%[20]，大于冈上肌在肱骨大结节的足迹面积，可能加强了肩袖在肱骨大结节止点处的抗拔出力。考虑到上关节囊、上盂肱韧带和肩袖的纤维组织互相交织，作为一个功能单位，使用“上关节囊复合体”来描述上关节囊更合理。
2 上关节囊重建的生物力学机制
关节囊作为主要静态稳定装置，发挥维持肩关节静态稳定性的作用。生理情况下，上关节囊、肩袖和肩关节周围肌肉协同作用，使肱骨头的活动中心在肩关节整个活动范围内始终与关节盂中心处于共轴状态[22]。特别是在肩胛骨倾斜角增大时，上关节囊通过对抗肱骨头过度上移来稳定肩关节。肩关节外展时，上关节囊变得松弛，当外展至最大幅度时，下关节囊处于拉紧状态[16]。Itoi 等[19]发现肩关节囊的前、后、上、下四部分中，后关节囊承受的牵张力最大，上关节囊最小。关节囊最大负重下的撕裂通常发生在中间部位，其次是关节囊的起点和肱骨止点处。虽然上关节囊与前、下和后关节囊相比承受应力较小，但是一旦上关节囊和肩袖同时损伤，即出现肩关节上方失稳现象。上关节囊重建治疗巨大肩袖撕裂是通过恢复上关节囊完整性，使肩关节活动时避免肱骨头过度上移与肩峰下缘发生撞击[23]。而肩袖部分修复治疗巨大肩袖撕裂是通过部分修复重建肩胛下肌和冈下肌止点，从而恢复肩关节轴位的力偶平衡。虽然肩袖部分修复后，肩关节功能可获得一定改善，但该术式忽视了肩关节上方失稳，这也是部分修复患者肩关节功能改善程度不如上关节囊重建的原因[24-26]。
上关节囊和韧带一起提供肩关节的静态稳定，并对动态稳定起到协同作用，而巨大肩袖撕裂直接导致了上关节囊、肩袖、联合韧带的损伤，此时肩关节失去了上方稳定性[16, 27]。上关节囊合并肩袖部分撕裂可发展为肩袖全层撕裂，最终导致肩关节上方稳定性丧失。所以，为了恢复肩袖的生物力学，中和大的肩袖撕裂也应该行上关节囊重建[19]。但是，是肩袖关节侧部分撕裂引起了上关节囊撕裂，还是上关节囊撕裂导致了肩袖关节侧部分撕裂，目前尚未明确。
总而言之，不可修复巨大肩袖撕裂以及全层肩袖撕裂都导致了上关节囊损伤，并由此产生不同程度的肩关节上方不稳定，从而影响了肩关节生物力学。上关节囊重建可恢复肩关节上方稳定性，并使肱骨头和关节盂中心在运动中保持共轴状态。
3 上关节囊重建的手术适应证
上关节囊重建最初手术适应证是不可修复巨大肩袖撕裂[6]，通过恢复肩关节上方稳定性，改善患者肩关节活动范围和功能[28-29]。随着临床应用的增多，上关节囊重建用于不同类型肩袖损伤的报道越来越多，手术适应证也一直在扩展。
3.1 不可修复巨大肩袖撕裂
不可修复巨大肩袖撕裂导致了肩关节上方稳定性丧失，如果没有得到及时处置，将出现肩关节进展性骨关节炎影像学改变，包括肩峰下缘的弧形变、盂肱关节间隙狭窄、肱骨头和关节盂的骨性丢失等[30-33]。上关节囊重建可恢复肩关节上方稳定性，进而延迟或中止这些影像学改变的进展[11]。多数肩关节外科医生认为，上关节囊重建的最佳手术适应证为未合并严重盂肱关节炎的不可修复巨大肩袖撕裂（Hamada 分级 1～3 级），主要原因为不可修复巨大肩袖撕裂严重影响患者关节功能和生活质量，而且无足够肩袖残余物可供修复，因此需要选择一个相似组织来代替上关节囊和肩袖。上关节囊重建术后早期疗效较好，患者肩关节前屈及外旋活动明显改善，疼痛评分降低[11, 34-37]，Mihata 等[29]报道了上关节囊重建后平均随访 4 年的临床结果，58% 患者能恢复至术前运动和工作状态，肩关节骨关节炎无进展性改变。综上，上关节囊重建是治疗不可修复巨大肩袖撕裂的可靠选择。
3.2 中或大的肩袖撕裂合并残留肩袖严重退变
在肩袖质量正常情况下，大多数中或大的肩袖撕裂可以选择直接修复[38-39]。然而，一些病史较长的患者，因为肩袖严重退变，尤其是脂肪化严重的肩袖，完全修复会导致术后肩袖张力过高[40]。另一方面，由于退变的肌腱腱骨愈合能力有限，易导致远期肩袖再撕裂或腱骨愈合失败。
为避免早期修复张力过高或远期肩袖再撕裂，Mihata 等[28]提出了上关节囊重建加强肩袖修复的概念，即上关节囊重建完成后，彻底清理残留肩袖，然后将有活力的肩袖组织缝合至关节囊移植物。如何量化残留肩袖的张力目前主要取决于术者主观评估，即通过术中肩峰下间隙直接观察，以及术前肩袖 Goutlliar 分型来进行间接评价[41-42]。有学者根据术前 MRI 图像结合肌腱变性和肌腱回缩指标，将肩袖变性程度分为轻度和重度[3, 28]。Bryant等[43]比较了标准肩袖修补术与上关节囊重建加强肩袖修复治疗中或大的肩袖撕裂疗效，两者无显著差异；但由于样本量小、随访时间短，而且撕裂大小、肌肉萎缩和脂肪浸润程度不同，可能影响结果的准确性。Mihata 等[28]和 Gilot 等[44]均发现上关节囊重建加强肩袖修复可以减少肩袖修复后并发症的发生，患者预后临床评分提高。综上，对于合并严重退变的中或大的肩袖撕裂，需要更多临床研究来探讨上关节囊重建加强肩袖修复术式的远期疗效。
3.3 肩袖分层撕裂
肩袖分层撕裂是指肩袖滑囊侧和关节侧之间回缩程度不同的肩袖全层撕裂。肩袖分层撕裂占肩袖撕裂的 38%～88%[45]，好发于肩袖后部，与大的肩袖撕裂具有高度相关性[46]。肩袖分层撕裂后，关节侧残留肩袖厚于滑囊侧残留肩袖[47]。研究表明，肩袖分层撕裂经常规双排修复方式修复后，较之肩袖非分层撕裂，并发症更多和临床疗效更差[41, 48-50]。
理论上，肩袖分层撕裂后，将滑囊侧和关节侧两层残留的肩袖直接修复固定在同一止点，由于两层残留肩袖存在不同程度回缩，无法同时恢复滑囊侧和关节侧残留肩袖的适当张力[51]。为了避免术后滑囊侧和关节侧肩袖张力不匹配出现再断裂或临床效果不佳，应当采取分别修复滑囊侧和关节侧肩袖撕裂的方案[52]。Pauzenberger 等[49]的尸体模型研究显示，上关节囊和肩袖足迹解剖修复可增加肩袖分层撕裂患者术后肩关节外展角度。上关节囊重建加强肩袖修复技术是将滑囊侧和关节侧的肩袖与植入物加强缝合，利用植入物重建腱骨愈合足迹，恢复滑囊侧和关节侧肩袖适当张力，同时可以有效避免术后肩袖再次分层撕裂。目前相关生物力学研究和临床报道较少，尚需更多高水平研究。
3.4 巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹
巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹是临床最难处理的肩部损伤情况之一，反向肩关节置换术曾被认为是唯一可靠的手术选择。巨大肩袖撕裂所致的肩关节假性麻痹在很大程度上是由肩关节上部不稳定引起。Mihata 等[53]报道上关节囊重建治疗巨大肩袖撕裂合并肩关节假性麻痹后，96% 中度假性麻痹以及 93% 重度假性麻痹情况好转。Burkhart 等[54]研究结果也表明，在无肩关节炎的不可修复巨大肩袖撕裂患者中，有 90% 假性麻痹患者的肩关节功能得到改善。如果患者三角肌功能正常，上关节囊重建可以取得与反向肩关节置换相似的疗效[55]。因此，上关节囊重建可以用于治疗巨大肩袖撕裂引起的假性麻痹。
4 上关节囊重建移植物的处理
上关节囊重建是用类似关节囊组织替代上关节囊来治疗巨大肩袖撕裂所致的肩关节上方不稳[6-7]。临床上已有多种移植物和移植物固定技术用于上关节囊重建，并且都取得了初步成功[11, 56-58]。为获得长期最佳临床疗效，我们针对移植物处理提出了 2 条基本原则。第一，最大化加强移植物术后腱骨愈合能力。Mihata 等[11]最初使用自体阔筋膜作为移植物进行上关节囊重建，之后人真皮同种异体移植物、自体肱二头肌长头肌腱、自体腘绳肌腱移植物等也用于上关节囊重建[56, 58-63]。无论采用哪种移植材料，首先都要确保移植物在关节盂上方和肩袖足印上达腱骨愈合[29, 64-65]。一旦移植物获得腱骨愈合，以及保持合适的张力，可获得较好疗效。
第二，最小化远期肩袖再撕裂风险。Gwak 等[66]报道关节镜下修复肩袖分层撕裂后，肩袖解剖修复、部分修复和再撕裂发生率分别为 53.9%、15.4% 和 26.2%。Mihata 等[28]报道上关节囊重建加强技术治疗合并严重肩袖退变的中或大的肩袖撕裂，术后 1 年 MRI 检查提示肩袖再撕裂明显减少。合适的移植物厚度、张力和连续性是获得较好腱骨愈合和远期临床疗效的关键。
首先，需要使用厚度合适的移植物。尸体生物力学研究显示，上关节囊重建中采用 5 mm 折叠阔筋膜作为移植物，可恢复肩关节上方稳定性[6]。另一研究显示，与厚度为 4 mm 的移植物相比，厚度为 8 mm 的移植物显著降低了肩峰下接触压力和肱骨头向上移位距离[67]。Hirahara 等[64]建议使用 3.0 mm 或更厚的真皮同种异体移植物重建上关节囊。Sutter 等[68]使用 3.5 mm 真皮同种异体移植物行上关节囊重建，获得了良好的生物力学性能。Mihata 等[11]报道将厚度为 3～4 mm 的阔筋膜双折得到 6～8 mm 厚移植物，用此厚度的移植物行上关节囊重建，可获得更好的远期临床疗效。综上，移植物厚度的选择一方面需要考虑能获得肩关节上方稳定性和术后最大活动度等；另一方面需要考虑保持肩峰下间隙 6～9 mm，避免肩峰下撞击的风险，因此我们认为移植物厚度为 6～8 mm 时最佳。
其次，需要保持适当的移植物张力。移植物张力取决于术中多个因素，包括精确测量关节盂上缘与原肩袖足迹之间的长度、移植物固定时肩关节外展角度等[64]。Mihata 等[67]建议在移植物植入过程中保持肩关节外展约 25°、外旋 20°，以达到最佳移植物力学性能。Sutter 等[68]推荐上关节囊重建术中，肩关节处于外展 30°、前屈 20° 和外旋 10° 位置。尽管被动内旋可能引起移植物受损，从而导致手术失败，但为恢复正常生物力学，宜在被动内旋情况下固定移植物。当术后肩关节恢复正常运动时，不会导致移植物承受过度载荷。另外，不同的旋转角度和外展角度会改变关节盂与大结节之间的距离，从而导致术中移植物尺寸测量不精确，并由此造成移植物不能获得最佳张力。合适的移植物张力对于获得最佳的术后肩关节功能以及减少再撕裂至关重要，但目前对移植物固定时肩关节位置尚无统一结论，需进一步研究。
解剖上，上关节囊附着于肩袖下表面，同时与下关节囊、后关节囊一起，从前、下、后三个方向包绕着肱骨头。为恢复关节囊对肱骨头的环形包绕，是否需要将上关节囊重建的移植物缝合至残留的肩袖？研究发现，上关节囊重建后，在后方残留的肩袖和移植物之间存在间隙，在肩关节前屈、内旋时，存在肱骨头从后上方间隙半脱位的可能性。在上关节囊重建时，采用边对边缝合移植物和残留肩袖，不仅起到了稳定肩关节上方稳定性的作用，而且恢复了关节囊复合体的环形结构[64, 69]。Mihata 等[69]发现仅行上关节囊重建，移植物不与后方残留肩袖缝合，虽然能显著降低肩峰下接触面压力，但不能限制肱骨头向上移位；将上关节囊移植物与后方残留肩袖缝合后，肱骨头向上移位和肩峰下峰值接触压力均显著降低。但是，不论上关节囊移植物是否在前方固定，肱骨头向上移位和肩峰下峰值接触压力均无显著差异。综上述，上关节囊重建中移植物的处理是恢复肩关节上方稳定性和获得较好远期疗效的关键。
5 结论
上关节囊重建能恢复肩关节上方稳定性，是不可修复巨大肩袖撕裂和巨大肩袖撕裂合并肩关节假性麻痹的有效解决方案；同时，上关节囊加强重建治疗肩袖严重退变合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分层撕裂，能取得较好疗效。移植物处理是上关节囊重建手术成功的关键，为了获得较好的移植物腱骨愈合以及降低移植物远期再撕裂率，必须选择厚度合适的移植物，并以适当的强度和连续性固定移植物。
志谢：日本大阪医科大学骨科 Teruhisa Mihata 教授指导文章撰写。
作者贡献：周兵华、唐康来负责综述构思及设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；李怀胜、杨明宇负责资料收集；周兵华、李焱负责文章撰写及修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点及其报道。