引用本文： 叶永强, 陈露文, 王刚, 谢宝龙, 叶华斌, 陈凯旋. 梯形推进真皮脂肪瓣技术在乳腺癌整形保乳术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(12): 1635-1636. doi: 10.7507/1002-1892.202006002 复制
整形保乳术是利用自体组织对乳腺癌保乳术后乳房缺损进行修复重建的手术，其应用扩大了乳腺癌保乳治疗的适应证，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美观度也得以提高[1]。2016 年 1 月 —2018 年 6 月，我们应用自主设计的一种邻近组织瓣——梯形推进真皮脂肪瓣技术为 20 例女性乳腺癌患者施行整形保乳术，取得了较好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄 30～55 岁，平均 42 岁。体质量指数 17.2～26.5 kg/m2，平均 22.6 kg/m2。均为中小乳房乳腺癌，左侧 11 例，右侧 9 例。肿瘤位于下象限 14 例，外侧象限 6 例。术前均行空芯针穿刺活检明确病理类型：浸润性导管癌 17 例，浸润性小叶癌 1 例，黏液癌 1 例，导管原位癌 1 例。术前行乳腺及区域淋巴结 B 超、乳腺钼靶、乳腺 MRI、胸部 CT、骨 ECT、腹部 B 超等检查，明确为单发病灶，距离乳头乳晕 2 cm 以上，肿瘤最长径 2.0～3.3 cm，平均 2.6 cm。区域淋巴结临床评估均为 N0。术前临床分期：0 期 1 例，Ⅰ期 7 例，ⅡA 期 12 例。均未合并糖尿病，无吸烟史。
1.2 手术方法
均行整形保乳术+前哨淋巴结活检术，其中 4 例 前哨淋巴结活检阳性者加行腋窝淋巴结清扫术。
1.2.1 皮瓣设计
乳房切口设计为包含穿刺活检针道的肿瘤部位放射状梭形切口。以肿瘤部位相对的乳房外周相邻皮瓣为拟填充组织瓣，设计为以乳房外缘为下底边的形似梯形的皮瓣。该梯形皮瓣下底边长度为乳房外缘约 1/3 周径；上底边为皮瓣的蒂，长度约为下底边长度的 1/3；下底边至上底边的距离根据组织松弛度来设计，以能将梯形皮瓣推进至乳房残腔为度。
1.2.2 手术步骤
① 切除肿瘤：沿设计切口切开，按局部广泛切除原则切除乳腺肿瘤，切缘行冰冻切片病理检查，结果为阴性后制作皮瓣。② 乳房缺损修复：按设计的梯形皮瓣下底边及两腰线切开至浅筋膜深面，在此层面剥离至梯形上底边处，制备以上底边为蒂的梯形皮瓣，用刀片将皮瓣表皮层剔除后推进至乳房残腔，直至梯形上底边推进至乳房外切缘处。将梯形皮瓣深面筋膜与胸壁肌层缝合固定，将皮瓣塑形并填充缝合至乳房残腔。皮瓣后间隙放置 1 根负压引流管，可吸收线皮内缝合切口。
1.3 术后随访及疗效评价指标
术后观察切口愈合、移植皮瓣成活及供、受区并发症发生情况。放疗结束后 6 个月采用客观满意度（采用张保宁等[2]的保乳治疗美容效果评价标准）和主观满意度（采用问卷方式，分为满意、一般、不满意 3 个等级）评价乳房美容效果。
2 结果
本组 1 例患者术后乳房切口小部分皮缘坏死，经换药后痂下愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后病理分期：0 期 1 例，Ⅰ期 6 例，ⅡA 期 10 例，ⅡB 期 3 例。20 例患者均获随访，随访时间 12～42 个月，平均 28 个月。所有患者乳房术区及皮瓣供区无积液、血肿、感染，无皮瓣坏死发生。随访期间无肿瘤复发转移。放疗结束后 6 个月乳房美容效果评价，客观满意度获优良 18 例、一般 2 例，优良率 90%；主观满意度获满意 18 例、一般 2 例，满意度 90%。见图1。
图1
患者，女，42 岁，左侧外侧象限乳腺癌（浸润性导管癌，病理分期ⅡA 期）
a. 术前皮瓣设计；b. 术中皮瓣切取；c. 皮瓣推进至乳房残腔；d. 切口缝合后；e. 放疗后 6 个月乳房正面观；f. 放疗后 6 个月乳房侧面观
3 讨论
推进皮瓣也称滑行皮瓣，是一种邻近组织瓣。该技术广泛应用于头面颈部整形手术及体表创伤修复手术。我们应用推进皮瓣行保乳术后乳房缺损修复的设想即来源于此。将推进皮瓣设计为梯形，是因为梯形下底边足够长，可更大范围取用乳房外周邻近组织填充乳房缺损；而梯形上底边较窄，形成皮瓣的蒂，使皮瓣推进张力更小、移动度更大，皮瓣足以推进至乳房残腔内。
梯形推进真皮脂肪瓣整形保乳术主要优点是提供填充的组织量大且血供好、不易坏死。整形保乳术以往常用的邻近组织瓣技术[3]如旋转皮瓣、易位皮瓣、舌形皮瓣等，是通过旋转、交错、翻转方式将皮瓣转移到乳房缺损区，受转移方式限制，所取皮瓣不能过大。所取皮瓣过大则供区缺损难于缝合，或皮瓣难于移位到乳房缺损区。本梯形推进皮瓣采用“滑行推进”转移方法，不存在供区缺损缝合的问题，可以大范围切取皮瓣。本组梯形皮瓣下底边取长至近极限（乳房 1/3 外周径），是各种邻近组织瓣中所取组织量最大的。侧胸壁脂肪筋膜瓣是整形保乳术常用的邻近组织瓣技术，该技术虽可取得较大组织量，但术中要求保护穿支血管，容易出现皮瓣坏死[3]。本梯形推进真皮脂肪瓣保留了真皮血管网，有较宽的蒂，平行推进不旋转成角，血供好、不易坏死。
梯形推进真皮脂肪瓣整形保乳术的技术要点：① 真皮脂肪瓣推进至乳房残腔后，需将真皮脂肪瓣深面筋膜与胸壁肌层缝合固定，使真皮脂肪瓣推进产生的张力聚集在胸壁，不会对乳房形成牵拉，乳头乳晕的移位也较小。② 剔除表皮时要保持真皮层完整，带有完整真皮层的脂肪筋膜瓣具有较好的韧性不易破损，血供也更好。③ 乳房下象限的修复手术需注意乳房下皱襞的重建。本技术不适用于乳房内上象限缺损的修复。
作者贡献：叶永强负责科研设计、手术实施及论文撰写；陈露文、王刚、谢宝龙、叶华斌、陈凯旋负责资料采集、疗效评估及参与手术。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经赣州市肿瘤医院医学伦理委员会批准（20151201）。
整形保乳术是利用自体组织对乳腺癌保乳术后乳房缺损进行修复重建的手术，其应用扩大了乳腺癌保乳治疗的适应证，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美观度也得以提高[1]。2016 年 1 月 —2018 年 6 月，我们应用自主设计的一种邻近组织瓣——梯形推进真皮脂肪瓣技术为 20 例女性乳腺癌患者施行整形保乳术，取得了较好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄 30～55 岁，平均 42 岁。体质量指数 17.2～26.5 kg/m2，平均 22.6 kg/m2。均为中小乳房乳腺癌，左侧 11 例，右侧 9 例。肿瘤位于下象限 14 例，外侧象限 6 例。术前均行空芯针穿刺活检明确病理类型：浸润性导管癌 17 例，浸润性小叶癌 1 例，黏液癌 1 例，导管原位癌 1 例。术前行乳腺及区域淋巴结 B 超、乳腺钼靶、乳腺 MRI、胸部 CT、骨 ECT、腹部 B 超等检查，明确为单发病灶，距离乳头乳晕 2 cm 以上，肿瘤最长径 2.0～3.3 cm，平均 2.6 cm。区域淋巴结临床评估均为 N0。术前临床分期：0 期 1 例，Ⅰ期 7 例，ⅡA 期 12 例。均未合并糖尿病，无吸烟史。
1.2 手术方法
均行整形保乳术+前哨淋巴结活检术，其中 4 例 前哨淋巴结活检阳性者加行腋窝淋巴结清扫术。
1.2.1 皮瓣设计
乳房切口设计为包含穿刺活检针道的肿瘤部位放射状梭形切口。以肿瘤部位相对的乳房外周相邻皮瓣为拟填充组织瓣，设计为以乳房外缘为下底边的形似梯形的皮瓣。该梯形皮瓣下底边长度为乳房外缘约 1/3 周径；上底边为皮瓣的蒂，长度约为下底边长度的 1/3；下底边至上底边的距离根据组织松弛度来设计，以能将梯形皮瓣推进至乳房残腔为度。
1.2.2 手术步骤
① 切除肿瘤：沿设计切口切开，按局部广泛切除原则切除乳腺肿瘤，切缘行冰冻切片病理检查，结果为阴性后制作皮瓣。② 乳房缺损修复：按设计的梯形皮瓣下底边及两腰线切开至浅筋膜深面，在此层面剥离至梯形上底边处，制备以上底边为蒂的梯形皮瓣，用刀片将皮瓣表皮层剔除后推进至乳房残腔，直至梯形上底边推进至乳房外切缘处。将梯形皮瓣深面筋膜与胸壁肌层缝合固定，将皮瓣塑形并填充缝合至乳房残腔。皮瓣后间隙放置 1 根负压引流管，可吸收线皮内缝合切口。
1.3 术后随访及疗效评价指标
术后观察切口愈合、移植皮瓣成活及供、受区并发症发生情况。放疗结束后 6 个月采用客观满意度（采用张保宁等[2]的保乳治疗美容效果评价标准）和主观满意度（采用问卷方式，分为满意、一般、不满意 3 个等级）评价乳房美容效果。
2 结果
本组 1 例患者术后乳房切口小部分皮缘坏死，经换药后痂下愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后病理分期：0 期 1 例，Ⅰ期 6 例，ⅡA 期 10 例，ⅡB 期 3 例。20 例患者均获随访，随访时间 12～42 个月，平均 28 个月。所有患者乳房术区及皮瓣供区无积液、血肿、感染，无皮瓣坏死发生。随访期间无肿瘤复发转移。放疗结束后 6 个月乳房美容效果评价，客观满意度获优良 18 例、一般 2 例，优良率 90%；主观满意度获满意 18 例、一般 2 例，满意度 90%。见图1。
图1
患者，女，42 岁，左侧外侧象限乳腺癌（浸润性导管癌，病理分期ⅡA 期）
a. 术前皮瓣设计；b. 术中皮瓣切取；c. 皮瓣推进至乳房残腔；d. 切口缝合后；e. 放疗后 6 个月乳房正面观；f. 放疗后 6 个月乳房侧面观
3 讨论
推进皮瓣也称滑行皮瓣，是一种邻近组织瓣。该技术广泛应用于头面颈部整形手术及体表创伤修复手术。我们应用推进皮瓣行保乳术后乳房缺损修复的设想即来源于此。将推进皮瓣设计为梯形，是因为梯形下底边足够长，可更大范围取用乳房外周邻近组织填充乳房缺损；而梯形上底边较窄，形成皮瓣的蒂，使皮瓣推进张力更小、移动度更大，皮瓣足以推进至乳房残腔内。
梯形推进真皮脂肪瓣整形保乳术主要优点是提供填充的组织量大且血供好、不易坏死。整形保乳术以往常用的邻近组织瓣技术[3]如旋转皮瓣、易位皮瓣、舌形皮瓣等，是通过旋转、交错、翻转方式将皮瓣转移到乳房缺损区，受转移方式限制，所取皮瓣不能过大。所取皮瓣过大则供区缺损难于缝合，或皮瓣难于移位到乳房缺损区。本梯形推进皮瓣采用“滑行推进”转移方法，不存在供区缺损缝合的问题，可以大范围切取皮瓣。本组梯形皮瓣下底边取长至近极限（乳房 1/3 外周径），是各种邻近组织瓣中所取组织量最大的。侧胸壁脂肪筋膜瓣是整形保乳术常用的邻近组织瓣技术，该技术虽可取得较大组织量，但术中要求保护穿支血管，容易出现皮瓣坏死[3]。本梯形推进真皮脂肪瓣保留了真皮血管网，有较宽的蒂，平行推进不旋转成角，血供好、不易坏死。
梯形推进真皮脂肪瓣整形保乳术的技术要点：① 真皮脂肪瓣推进至乳房残腔后，需将真皮脂肪瓣深面筋膜与胸壁肌层缝合固定，使真皮脂肪瓣推进产生的张力聚集在胸壁，不会对乳房形成牵拉，乳头乳晕的移位也较小。② 剔除表皮时要保持真皮层完整，带有完整真皮层的脂肪筋膜瓣具有较好的韧性不易破损，血供也更好。③ 乳房下象限的修复手术需注意乳房下皱襞的重建。本技术不适用于乳房内上象限缺损的修复。
作者贡献：叶永强负责科研设计、手术实施及论文撰写；陈露文、王刚、谢宝龙、叶华斌、陈凯旋负责资料采集、疗效评估及参与手术。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经赣州市肿瘤医院医学伦理委员会批准（20151201）。
