肩关节前脱位是临床上常见创伤性损伤，多表现为脱位过程中肱骨头与前下方关节盂撞击，致使前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart 损伤），甚至出现关节盂骨缺损。另外，部分患者可能出现肱骨头后外侧与关节盂碰撞构成骨性损伤（Hill-Sachs 损伤）[1]。肩关节前脱位处理不当会引起复发性前脱位。肩关节复发性前脱位常并发关节盂前下方骨缺损，当关节盂缺损范围在 20%～25% 时，简单的软组织修补难以避免再次脱位，临床上应考虑行关节盂重建术，以改善关节盂的解剖形态，增加关节稳定性，避免再次脱位。
常用的关节盂重建术式包括 Latarjet 手术、Bristow-Latarjet 手术和 Eden-Hybinette 手术。当前，Latarjet 手术在临床已较广泛应用，成为治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂前下方骨缺损的一种有效治疗选择，尤其适用于累及 25% 以上关节盂骨缺损患者，但对关节盂骨缺损<25% 的患者亦可作为治疗策略之一。该术式预防肩关节脱位的作用机制主要有以下 3 种：通过喙突骨移植来修复和延长关节盂的关节弧，恢复关节盂解剖形态；在前臂外展和外旋时，联合肌腱作为动力吊带作用于肩胛下肌和肩关节前下方关节囊，避免脱位发生[2-4]；关节囊和肱骨侧的喙肩韧带缝合在一起，相当于修补了前下方关节囊。与 Bristow-Latarjet 手术比较，Latarjet 手术的骨阻挡作用更强，从而可获得更好稳定性。Eden-Hybinette 手术无需截取喙突，利用自体髂骨等骨组织进行关节盂填补固定，降低了对正常解剖结构的影响，但与 Latarjet 手术相比缺失了联合肌腱的吊带稳定作用；此外，由于 Eden-Hybinette 手术植入骨块缺乏血运，导致骨吸收风险上升[5]。
目前，国内对 Latarjet 手术的研究文献甚少，特别是对其失败原因和翻修方案的认知存在不足。因此，本文对 Latarjet 手术治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损失败原因分析及翻修方案文献进行综述，以期为我国 Latarjet 手术的临床应用及翻修方案选择提供一定经验参考。
1 肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损的 Latarjet 手术方案
目前，肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损的 Latarjet 手术方案包括切开 Latarjet 手术、镜下 Latarjet 手术与镜下 Bristow-Latarjet 手术 3 种。差异主要体现在操作技术、术后并发症、术后复发性前脱位发生率、学习曲线以及手术材料成本等方面。
1.1 切开 Latarjet 手术
1954 年，法国 Latarjet 教授描述了一种基于肩关节盂骨缺损的关节盂重建手术，即切开 Latarjet 手术，是将喙突截骨后转移到前关节盂缺损处，并用螺钉将其固定在关节盂前方，以恢复关节盂的解剖形态[6]，主要用于治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损。切开 Latarjet 手术是近年来公认的复发性前脱位伴关节盂骨缺损有效治疗方法，其通过精确的骨移植定位来恢复肩关节稳定性和功能，临床疗效可靠[2]。但该手术也存在一些术后并发症，如移植物并发症（移植物不愈合、骨吸收、肩盂关节炎等）、螺钉并发症、切口感染和神经损伤等。其中，螺钉并发症包括螺钉尾端外露、螺钉断裂等情况，可能表现为术后不明原因的肩关节前方疼痛，此时可在关节镜下取出螺钉以减轻疼痛[7-9]。Ali 等[10]对 15 例切开 Latarjet 手术与 33 例镜下 Latarjet 手术患者进行研究，平均随访 30.5 个月，结果发现与镜下 Latarjet 手术相比，切开 Latarjet 手术后移植骨的吸收更加频繁，但患者术后肩关节复发性前脱位发生率相对更低。切开 Latarjet 手术有利于肩关节复发性前脱位患者恢复运动功能，帮助运动员早日回归运动场[11]。另外，该手术技术比较复杂，学习曲线较长。研究发现，随着医生手术技术和临床经验不断增加，患者术后并发症发生率和住院时间显著减少[12]。值得一提的是，切开 Latarjet 手术费用相对较低，故在控制成本情况下，医生更倾向于选择切开 Latarjet 手术[13]。
1.2 镜下 Latarjet 手术
2007 年，法国 Lafosse 等[14]最早尝试将关节镜技术引入 Latarjet 手术，他指出关节镜下手术具备稳定性和直观性等优点，医生定位喙突移植骨块更加精确，镜下 Latarjet 手术实现了肩关节稳定性重塑的重大突破。与切开 Latarjet 手术相比，镜下 Latarjet 手术避免了大切口，且在镜下可以看到整个关节盂的关节面；此外，关节镜手术创伤小，术后瘢痕形成和粘连较少，故术后早期疼痛相对较轻，功能恢复较好。研究表明，镜下 Latarjet 手术与切开 Latarjet 手术临床疗效相似，可显著改善患者功能评分，降低术后脱位复发率[10]。但由于镜下 Latarjet 手术对术者手术技术要求更高，学习曲线比切开手术更长，故镜下 Latarjet 手术比较适合有丰富肩关节镜经验的医生[10，15]。此外，关节镜需要耗费较多植入物和关节镜下一次性用品，成本显著增加，费用高于切开 Latarjet 手术[16]。
1.3 镜下 Bristow-Latarjet 手术
1958 年，美国 Helfet 等首次公开描述镜下 Bristow-Latarjet 手术，简称镜下 Bristow 手术。该术式与镜下 Latarjet 手术的区别主要在于先修复损伤的关节盂唇，然后再固定骨块，且更加注重联合肌腱的悬吊稳定作用[17]。操作时与镜下 Latarjet 手术相比，其在截骨位置、肩胛下入路、骨块放置位置、移植物固定角度等方面亦有所不同。二者最大区别在于，镜下 Bristow 手术采用的是非螺钉固定方式。此外，镜下 Bristow 手术需要在肩胛下水平劈开肩胛下肌，以保持术中肩关节的外旋。
镜下 Bristow 手术适用于治疗伴关节盂严重骨缺损的不稳定患者、需要恢复运动水平的运动员和需要进行翻修的不稳定患者[18]。Cerciello 等[19]研究指出，在患者术后早期康复方面，镜下 Bristow 手术较 Eden-Hybinette 手术效果更好，但其在关节镜技术上要求很高，而且有可能因此增加并发症发生率。此外，尽管镜下 Bristow 手术有很好的临床效果，但它同样侵犯了肩胛下肌，且学习曲线陡峭，并发症发生率较高，术后的翻修手术具有很大挑战性[20]。
2 Latarjet 手术失败原因分析
Latarjet 手术失败主要表现为发生复发性不稳定和伴随疼痛等情况。手术失败原因可能与医生的手术技术、误诊（如后方不稳）、患者因素（如过度松弛）及术后并发症等有关[21]。Willemot 等[22]对 26 例 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手术后需要进行翻修的患者进行评估，发生 Latarjet 手术失败与植骨不愈合（42.3%）、骨吸收（23.1%）、移植物错位（15.4%）、创伤或移植物骨折（19.2%）等因素相关。植骨不愈合既是 Latarjet 手术的一种中期并发症，也是导致复发性不稳定并进行翻修的主要原因。Samim 等[23]开发了一种运用 CT 在术后定量评估喙突移植骨愈合率的方法，研究结果发现 CT 可以准确定量患者的移植骨愈合率，有利于早期明确 Latarjet 手术失败的影响因素。骨吸收为 Latarjet 手术的一种长期并发症，需要进一步研究以了解其相关病理机制。移植物位置不佳或移植物断裂是 Latarjet 手术的一种术中并发症，可通过更细致的手术技术和熟悉局部解剖来减少该类并发症的发生[24]。创伤则作为一种独立影响因素，可通过相关健康教育，指导日常生活，提醒患者避免创伤发生。因此，可通过积极了解 Latarjet 手术失败的相关原因，做到术后失败的早期诊断和处理。
3 Latarjet 手术失败的翻修方案
3.1 Eden-Hybinette 手术
1918 年，Eden 描述了一种基于关节盂骨缺损填补（非喙突截骨重建关节盂）和关节囊修补概念的手术技术，即利用移植骨块修复关节盂骨缺损并同时修补肩关节囊，治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂前下方骨缺损。Eden 和 Hybinette 最初均采用胫骨皮质骨移植来修复关节盂骨缺损；1932 年，Hybinette 对该手术进行改良，将移植物改为髂骨。该手术一开始并未被大家广泛了解，直到 1967 年 Hindmarsh 与 Lindberg 又系统介绍了 Eden-Hybinette 手术，认为该术式主要适用于较大的肩关节盂骨缺损。发展至今，Eden-Hybinette 手术已经有 100 余年历史，是治疗慢性肩关节前方不稳定的手术方法之一，在肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损的初次治疗和翻修中均可应用[25-26]。
当前，Eden-Hybinette 手术主要利用髂骨作为移植物。髂骨移植物类型较多，部分医生认为自体三皮质髂骨移植是修复骨缺损的理想选择，因为其坚固牢靠，愈合率高且获取方便；而部分医生则选择双皮质移植，主张更重要的松质骨表面接触和更好地适应关节盂曲度，他们认为双皮质移植可以很容易成形并填充到关节盂缺损中[27-28]。
研究表明，对于初次肩关节前方不稳定和关节盂骨缺损患者，切开髂骨移植和 Latarjet 手术在术后 6、12、24 个月时的肩关节不稳定测量方面没有差异[29]。提示切开髂骨移植可作为一种较好的翻修方案选择，但术后并发症较多。有学者对 30 例肩关节前方不稳定伴关节盂骨缺损患者行切开髂骨植骨 Eden-Hybinette 手术，结果发现患者内旋能力明显改善，但有 27% 出现供体部位感觉障碍[30]。一项 46 例患者的回顾性研究显示，开放性 Eden-Hybinette（联合 2 个螺钉固定髂骨移植）手术中，80% 患者疗效满意，86% 患者在 2 年以上随访中肩关节稳定，骨关节炎发生率低（11%），但随访时间相对较短[31]。
总之，Eden-Hybinette 手术的优点在于移植物轮廓可以与关节盂良好地拟合，有助于恢复正常解剖关系，能明显改善肩关节功能和稳定性，降低肩关节炎发生率。但由于该手术对术者技术和经验要求高，经验不足的医生在操作过程中可能会出现肌皮神经和腋神经分离不充分的情况，从而增加手术风险。
3.2 镜下 Eden-Hybinette 手术
直到 2007 年，研究者才首次开展镜下 Eden-Hybinette 手术。该手术与其他喙突移植手术相比，骨块固定在关节外，减轻了术后关节炎发生可能性[32]；另外，该术式可解剖重建前下肩胛盂的骨组织和软组织，能保留肩胛下肌腱的完整性[33]；该术式在一定程度上也增加了关节盂-肱骨头的偏心距，使肱骨头获得稳定，患者可更快地进行康复训练，从而进一步改善预后[34]；最后，由于该手术有效避免了因植入骨块引起的并发症，从而使翻修手术更为简便[35]。Boileau 等[32]发表了一项平均随访 14 个月（6～28 个月）的镜下 Eden-Hybinette 手术研究，他们发现在纳入的 47 例患者中，41 例（87.2%）可完全行关节镜下 Eden-Hybinette 手术，其中 6 例（12.8%）在手术过程中转为开放手术；所有患者中 44 例（93.6%）骨块位置良好，未发现脱位。
由于镜下 Eden-Hybinette 手术复杂，很多研究者都在该技术基础上进行新的尝试。Milenin 等[36]开发了一种全关节镜手术结合骨块转移、经肩胛下肱二头肌长头转位、前盂唇成形治疗 Latarjet 手术失败患者，通过覆盖移植骨防止骨吸收，避免手术再次失败。然而，有报道显示该术式固定力相对较弱，有出现供体部位不适等可能[37]；且该手术镜下操作复杂，对于病情复杂患者，医生很难在镜下完成全部操作。
此外，有研究者在关节内使用钮扣钛板软性固定代替螺钉固定行镜下 Eden-Hybinette 手术，结果显示该改进方法减少了螺钉固定相关并发症，临床效果良好[38]。此外，由于使用钮扣钛板软性固定可避免去除过多骨质，而且不会留下更多金属材料，可能是未来 Latarjet 手术失败后翻修治疗的一种趋势[39]。Boileau 等[40]对 7 例复发性前脱位伴关节盂骨缺损>20% 患者进行全关节镜下翻修手术，使用钮扣钛板进行髂骨植骨固定。结果提示所有患者移植骨的位置和愈合均满意，肩关节稳定，临床效果良好。Tytherleigh-Strong 等[38]对 1 例 17 岁外伤性复发性前脱位患者（伴有 Bankart 损伤，但骨缺损很少）翻修术中，用钮扣钛板将植骨块固定于前关节盂上并且平齐关节面，术后复查 X 线片显示骨块位置满意，6 个月 CT 扫描显示移植骨愈合良好，18 个月后肩关节依然非常稳定。
Anderl 等[35]报道了 1 例用全关节镜三皮质 J 形髂骨移植物修复技术治疗的肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损运动员，结果发现该手术既能解剖修复关节盂，又能修复关节囊，同时还可保留肩胛下肌功能，避免因植入物引起的并发症，使翻修手术更简便。
为了防止翻修术后再次发生移植物骨吸收，以及关节囊和韧带损伤，Milenin 等[36]开发了一种全关节镜手术-结合骨块转移、经肩胛下肱二头肌长头转位、前盂唇成形治疗 Latarjet 手术后失败患者。该技术可通过悬吊效应显著增强损伤关节囊，覆盖移植骨防止骨吸收，避免再次手术失败。
另外，还有研究者描述了一种全关节镜下关节盂重建技术，包括使用可吸收螺钉固定自体髂骨移植以及缝合锚钉修复关节囊。该技术解剖重建了前下肩胛盂的骨组织和软组织，同时保留了肩胛下肌腱的完整性[33]。
3.3 软组织重建手术
Latarjet 手术失败后软组织重建手术包括关节镜下 Bankart 手术和关节镜下联合 Bankart 和 Hill-Sachs remplissage（将冈下肌和后方关节囊填充于骨缺损处）手术，主要是对肩关节前盂唇和关节囊进行修复。在 Latarjet 手术失败后行软组织重建术的优点在于功能恢复良好、复发率可接受、并发症发生率低、恢复运动率较高；但软组织重建术不适用于严重的关节盂骨缺损患者。法国 Lavoué 等[41]进行了一项回顾性研究，分析了关节镜下软组织重建翻修术治疗 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手术失败的 41 例肩关节复发性前脱位患者，平均随访 72 个月，5 例（12%）复发（4 例为半脱位，1 例为脱位），疼痛视觉模拟评分（VAS）、主观肩关节评分（SSV）、运动时 SSV 评分、肩关节 Rowe 评分和 Walch-Duplay 评分均有显著改善，81% 患者可恢复运动。总体而言，软组织重建术也可获得良好功能，术后前方不稳复发率较低。
3.4 切开及关节镜下同种异体胫骨移植术
关节镜下应用同种异体胫骨远端解剖重建关节盂是一种新的手术技术，具有较快的学习曲线和较为理想的移植物愈合率[42-43]。有学者认为在 Latarjet 手术失败后采用同种异体胫骨远端骨软骨移植是解剖重建关节盂的首选技术[44]。Provencher 等[45]对 31 例 Latarjet 术后肩关节前方不稳定行新鲜同种异体胫骨远端翻修手术治疗，结果发现，美国肩肘评分（ASES）、简明评估数字量表评分（SANE）和西安大略肩关节指数（WOSI）均获得改善，经 CT 检查，92% 患者胫骨远端翻修术后关节盂-胫骨远端同种异体骨界面完全愈合。McNeil 等[46]提出在侧卧位关节镜下应用同种异体胫骨进行非刚性固定重建关节盂，该术式保留了大部分原始解剖结构，优点在于降低了再手术率、可重复进行、能更好地适应患者关节盂大小或形状，无需取出移植物，缩短了手术时间。但该手术同样存在成本高、手术技术难度大等局限，以及移植物吸收和植骨不愈合的风险。
研究发现，可在侧位关节镜下利用同种异体胫骨远端重建肩关节盂，该术式能更好地观察肩关节前部结构，包括前肩胛颈、肩胛下肌和喙突。该术式要求螺钉与肩胛盂平行，以达到最佳固定强度和关节盂-移植物平面[47]。虽然采用切开及关节镜下同种异体胫骨移植物进行翻修临床效果满意，但这种技术存在传播疾病风险，还需考虑移植物术后吸收风险和移植物成本问题[28]。此外，同种异体胫骨远端移植物的制备需标准化、可重复，并符合术前和术中测量规范，这对于更匹配的解剖重建和避免损伤移植物至关重要[48]。
3.5 切开及关节镜下其他来源骨移植物手术
其他来源骨移植物包括肱骨、锁骨远端移植物等。其中，锁骨远端移植物可提供自体软骨且容易获得，但其轮廓与肩胛盂解剖关系不匹配，可能导致移植后关节盂轮廓难以拟合[20]。2014 年，Tokish 等[49]描述了用自体锁骨远端移植重建关节盂的过程，与喙骨或髂骨移植治疗 Latarjet 手术后失败不同，该移植物需要牺牲正常结构，可能导致肩锁关节部位疼痛等不适，故应尽量避免使用。
4 小结
Latarjet 手术治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损疗效肯定，术后复发性前脱位比较少见。然而，一旦 Latarjet 手术后出现肩关节脱位，将成为具有挑战性的难题。对此，临床上应首先明确其失败原因，确定是否是植骨不愈合、骨吸收、移植物错位、创伤或移植物骨折等客观因素，抑或是手术技术、误诊或患者自身原因等主观因素，结合失败原因及患者个人意愿选择合适的翻修方案。切开髂骨瓣移植、镜下 Eden-Hybinette 手术、软组织重建、切开及关节镜下骨移植等方案均可考虑。但不同翻修手术的效果和经济成本存在差别，因此翻修手术对术者的要求更高。因我国国人体质与国外存在一些差异，今后有必要对现有翻修方案的适用性进一步验证。
作者贡献：孙友强、向孝兵负责综述构思、设计以及观点形成；危志华负责文献纳入及筛选；孙友强负责论文撰写与修改；向孝兵负责论文最终审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。
肩关节前脱位是临床上常见创伤性损伤，多表现为脱位过程中肱骨头与前下方关节盂撞击，致使前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart 损伤），甚至出现关节盂骨缺损。另外，部分患者可能出现肱骨头后外侧与关节盂碰撞构成骨性损伤（Hill-Sachs 损伤）[1]。肩关节前脱位处理不当会引起复发性前脱位。肩关节复发性前脱位常并发关节盂前下方骨缺损，当关节盂缺损范围在 20%～25% 时，简单的软组织修补难以避免再次脱位，临床上应考虑行关节盂重建术，以改善关节盂的解剖形态，增加关节稳定性，避免再次脱位。
常用的关节盂重建术式包括 Latarjet 手术、Bristow-Latarjet 手术和 Eden-Hybinette 手术。当前，Latarjet 手术在临床已较广泛应用，成为治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂前下方骨缺损的一种有效治疗选择，尤其适用于累及 25% 以上关节盂骨缺损患者，但对关节盂骨缺损<25% 的患者亦可作为治疗策略之一。该术式预防肩关节脱位的作用机制主要有以下 3 种：通过喙突骨移植来修复和延长关节盂的关节弧，恢复关节盂解剖形态；在前臂外展和外旋时，联合肌腱作为动力吊带作用于肩胛下肌和肩关节前下方关节囊，避免脱位发生[2-4]；关节囊和肱骨侧的喙肩韧带缝合在一起，相当于修补了前下方关节囊。与 Bristow-Latarjet 手术比较，Latarjet 手术的骨阻挡作用更强，从而可获得更好稳定性。Eden-Hybinette 手术无需截取喙突，利用自体髂骨等骨组织进行关节盂填补固定，降低了对正常解剖结构的影响，但与 Latarjet 手术相比缺失了联合肌腱的吊带稳定作用；此外，由于 Eden-Hybinette 手术植入骨块缺乏血运，导致骨吸收风险上升[5]。
目前，国内对 Latarjet 手术的研究文献甚少，特别是对其失败原因和翻修方案的认知存在不足。因此，本文对 Latarjet 手术治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损失败原因分析及翻修方案文献进行综述，以期为我国 Latarjet 手术的临床应用及翻修方案选择提供一定经验参考。
1 肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损的 Latarjet 手术方案
目前，肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损的 Latarjet 手术方案包括切开 Latarjet 手术、镜下 Latarjet 手术与镜下 Bristow-Latarjet 手术 3 种。差异主要体现在操作技术、术后并发症、术后复发性前脱位发生率、学习曲线以及手术材料成本等方面。
1.1 切开 Latarjet 手术
1954 年，法国 Latarjet 教授描述了一种基于肩关节盂骨缺损的关节盂重建手术，即切开 Latarjet 手术，是将喙突截骨后转移到前关节盂缺损处，并用螺钉将其固定在关节盂前方，以恢复关节盂的解剖形态[6]，主要用于治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损。切开 Latarjet 手术是近年来公认的复发性前脱位伴关节盂骨缺损有效治疗方法，其通过精确的骨移植定位来恢复肩关节稳定性和功能，临床疗效可靠[2]。但该手术也存在一些术后并发症，如移植物并发症（移植物不愈合、骨吸收、肩盂关节炎等）、螺钉并发症、切口感染和神经损伤等。其中，螺钉并发症包括螺钉尾端外露、螺钉断裂等情况，可能表现为术后不明原因的肩关节前方疼痛，此时可在关节镜下取出螺钉以减轻疼痛[7-9]。Ali 等[10]对 15 例切开 Latarjet 手术与 33 例镜下 Latarjet 手术患者进行研究，平均随访 30.5 个月，结果发现与镜下 Latarjet 手术相比，切开 Latarjet 手术后移植骨的吸收更加频繁，但患者术后肩关节复发性前脱位发生率相对更低。切开 Latarjet 手术有利于肩关节复发性前脱位患者恢复运动功能，帮助运动员早日回归运动场[11]。另外，该手术技术比较复杂，学习曲线较长。研究发现，随着医生手术技术和临床经验不断增加，患者术后并发症发生率和住院时间显著减少[12]。值得一提的是，切开 Latarjet 手术费用相对较低，故在控制成本情况下，医生更倾向于选择切开 Latarjet 手术[13]。
1.2 镜下 Latarjet 手术
2007 年，法国 Lafosse 等[14]最早尝试将关节镜技术引入 Latarjet 手术，他指出关节镜下手术具备稳定性和直观性等优点，医生定位喙突移植骨块更加精确，镜下 Latarjet 手术实现了肩关节稳定性重塑的重大突破。与切开 Latarjet 手术相比，镜下 Latarjet 手术避免了大切口，且在镜下可以看到整个关节盂的关节面；此外，关节镜手术创伤小，术后瘢痕形成和粘连较少，故术后早期疼痛相对较轻，功能恢复较好。研究表明，镜下 Latarjet 手术与切开 Latarjet 手术临床疗效相似，可显著改善患者功能评分，降低术后脱位复发率[10]。但由于镜下 Latarjet 手术对术者手术技术要求更高，学习曲线比切开手术更长，故镜下 Latarjet 手术比较适合有丰富肩关节镜经验的医生[10，15]。此外，关节镜需要耗费较多植入物和关节镜下一次性用品，成本显著增加，费用高于切开 Latarjet 手术[16]。
1.3 镜下 Bristow-Latarjet 手术
1958 年，美国 Helfet 等首次公开描述镜下 Bristow-Latarjet 手术，简称镜下 Bristow 手术。该术式与镜下 Latarjet 手术的区别主要在于先修复损伤的关节盂唇，然后再固定骨块，且更加注重联合肌腱的悬吊稳定作用[17]。操作时与镜下 Latarjet 手术相比，其在截骨位置、肩胛下入路、骨块放置位置、移植物固定角度等方面亦有所不同。二者最大区别在于，镜下 Bristow 手术采用的是非螺钉固定方式。此外，镜下 Bristow 手术需要在肩胛下水平劈开肩胛下肌，以保持术中肩关节的外旋。
镜下 Bristow 手术适用于治疗伴关节盂严重骨缺损的不稳定患者、需要恢复运动水平的运动员和需要进行翻修的不稳定患者[18]。Cerciello 等[19]研究指出，在患者术后早期康复方面，镜下 Bristow 手术较 Eden-Hybinette 手术效果更好，但其在关节镜技术上要求很高，而且有可能因此增加并发症发生率。此外，尽管镜下 Bristow 手术有很好的临床效果，但它同样侵犯了肩胛下肌，且学习曲线陡峭，并发症发生率较高，术后的翻修手术具有很大挑战性[20]。
2 Latarjet 手术失败原因分析
Latarjet 手术失败主要表现为发生复发性不稳定和伴随疼痛等情况。手术失败原因可能与医生的手术技术、误诊（如后方不稳）、患者因素（如过度松弛）及术后并发症等有关[21]。Willemot 等[22]对 26 例 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手术后需要进行翻修的患者进行评估，发生 Latarjet 手术失败与植骨不愈合（42.3%）、骨吸收（23.1%）、移植物错位（15.4%）、创伤或移植物骨折（19.2%）等因素相关。植骨不愈合既是 Latarjet 手术的一种中期并发症，也是导致复发性不稳定并进行翻修的主要原因。Samim 等[23]开发了一种运用 CT 在术后定量评估喙突移植骨愈合率的方法，研究结果发现 CT 可以准确定量患者的移植骨愈合率，有利于早期明确 Latarjet 手术失败的影响因素。骨吸收为 Latarjet 手术的一种长期并发症，需要进一步研究以了解其相关病理机制。移植物位置不佳或移植物断裂是 Latarjet 手术的一种术中并发症，可通过更细致的手术技术和熟悉局部解剖来减少该类并发症的发生[24]。创伤则作为一种独立影响因素，可通过相关健康教育，指导日常生活，提醒患者避免创伤发生。因此，可通过积极了解 Latarjet 手术失败的相关原因，做到术后失败的早期诊断和处理。
3 Latarjet 手术失败的翻修方案
3.1 Eden-Hybinette 手术
1918 年，Eden 描述了一种基于关节盂骨缺损填补（非喙突截骨重建关节盂）和关节囊修补概念的手术技术，即利用移植骨块修复关节盂骨缺损并同时修补肩关节囊，治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂前下方骨缺损。Eden 和 Hybinette 最初均采用胫骨皮质骨移植来修复关节盂骨缺损；1932 年，Hybinette 对该手术进行改良，将移植物改为髂骨。该手术一开始并未被大家广泛了解，直到 1967 年 Hindmarsh 与 Lindberg 又系统介绍了 Eden-Hybinette 手术，认为该术式主要适用于较大的肩关节盂骨缺损。发展至今，Eden-Hybinette 手术已经有 100 余年历史，是治疗慢性肩关节前方不稳定的手术方法之一，在肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损的初次治疗和翻修中均可应用[25-26]。
当前，Eden-Hybinette 手术主要利用髂骨作为移植物。髂骨移植物类型较多，部分医生认为自体三皮质髂骨移植是修复骨缺损的理想选择，因为其坚固牢靠，愈合率高且获取方便；而部分医生则选择双皮质移植，主张更重要的松质骨表面接触和更好地适应关节盂曲度，他们认为双皮质移植可以很容易成形并填充到关节盂缺损中[27-28]。
研究表明，对于初次肩关节前方不稳定和关节盂骨缺损患者，切开髂骨移植和 Latarjet 手术在术后 6、12、24 个月时的肩关节不稳定测量方面没有差异[29]。提示切开髂骨移植可作为一种较好的翻修方案选择，但术后并发症较多。有学者对 30 例肩关节前方不稳定伴关节盂骨缺损患者行切开髂骨植骨 Eden-Hybinette 手术，结果发现患者内旋能力明显改善，但有 27% 出现供体部位感觉障碍[30]。一项 46 例患者的回顾性研究显示，开放性 Eden-Hybinette（联合 2 个螺钉固定髂骨移植）手术中，80% 患者疗效满意，86% 患者在 2 年以上随访中肩关节稳定，骨关节炎发生率低（11%），但随访时间相对较短[31]。
总之，Eden-Hybinette 手术的优点在于移植物轮廓可以与关节盂良好地拟合，有助于恢复正常解剖关系，能明显改善肩关节功能和稳定性，降低肩关节炎发生率。但由于该手术对术者技术和经验要求高，经验不足的医生在操作过程中可能会出现肌皮神经和腋神经分离不充分的情况，从而增加手术风险。
3.2 镜下 Eden-Hybinette 手术
直到 2007 年，研究者才首次开展镜下 Eden-Hybinette 手术。该手术与其他喙突移植手术相比，骨块固定在关节外，减轻了术后关节炎发生可能性[32]；另外，该术式可解剖重建前下肩胛盂的骨组织和软组织，能保留肩胛下肌腱的完整性[33]；该术式在一定程度上也增加了关节盂-肱骨头的偏心距，使肱骨头获得稳定，患者可更快地进行康复训练，从而进一步改善预后[34]；最后，由于该手术有效避免了因植入骨块引起的并发症，从而使翻修手术更为简便[35]。Boileau 等[32]发表了一项平均随访 14 个月（6～28 个月）的镜下 Eden-Hybinette 手术研究，他们发现在纳入的 47 例患者中，41 例（87.2%）可完全行关节镜下 Eden-Hybinette 手术，其中 6 例（12.8%）在手术过程中转为开放手术；所有患者中 44 例（93.6%）骨块位置良好，未发现脱位。
由于镜下 Eden-Hybinette 手术复杂，很多研究者都在该技术基础上进行新的尝试。Milenin 等[36]开发了一种全关节镜手术结合骨块转移、经肩胛下肱二头肌长头转位、前盂唇成形治疗 Latarjet 手术失败患者，通过覆盖移植骨防止骨吸收，避免手术再次失败。然而，有报道显示该术式固定力相对较弱，有出现供体部位不适等可能[37]；且该手术镜下操作复杂，对于病情复杂患者，医生很难在镜下完成全部操作。
此外，有研究者在关节内使用钮扣钛板软性固定代替螺钉固定行镜下 Eden-Hybinette 手术，结果显示该改进方法减少了螺钉固定相关并发症，临床效果良好[38]。此外，由于使用钮扣钛板软性固定可避免去除过多骨质，而且不会留下更多金属材料，可能是未来 Latarjet 手术失败后翻修治疗的一种趋势[39]。Boileau 等[40]对 7 例复发性前脱位伴关节盂骨缺损>20% 患者进行全关节镜下翻修手术，使用钮扣钛板进行髂骨植骨固定。结果提示所有患者移植骨的位置和愈合均满意，肩关节稳定，临床效果良好。Tytherleigh-Strong 等[38]对 1 例 17 岁外伤性复发性前脱位患者（伴有 Bankart 损伤，但骨缺损很少）翻修术中，用钮扣钛板将植骨块固定于前关节盂上并且平齐关节面，术后复查 X 线片显示骨块位置满意，6 个月 CT 扫描显示移植骨愈合良好，18 个月后肩关节依然非常稳定。
Anderl 等[35]报道了 1 例用全关节镜三皮质 J 形髂骨移植物修复技术治疗的肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损运动员，结果发现该手术既能解剖修复关节盂，又能修复关节囊，同时还可保留肩胛下肌功能，避免因植入物引起的并发症，使翻修手术更简便。
为了防止翻修术后再次发生移植物骨吸收，以及关节囊和韧带损伤，Milenin 等[36]开发了一种全关节镜手术-结合骨块转移、经肩胛下肱二头肌长头转位、前盂唇成形治疗 Latarjet 手术后失败患者。该技术可通过悬吊效应显著增强损伤关节囊，覆盖移植骨防止骨吸收，避免再次手术失败。
另外，还有研究者描述了一种全关节镜下关节盂重建技术，包括使用可吸收螺钉固定自体髂骨移植以及缝合锚钉修复关节囊。该技术解剖重建了前下肩胛盂的骨组织和软组织，同时保留了肩胛下肌腱的完整性[33]。
3.3 软组织重建手术
Latarjet 手术失败后软组织重建手术包括关节镜下 Bankart 手术和关节镜下联合 Bankart 和 Hill-Sachs remplissage（将冈下肌和后方关节囊填充于骨缺损处）手术，主要是对肩关节前盂唇和关节囊进行修复。在 Latarjet 手术失败后行软组织重建术的优点在于功能恢复良好、复发率可接受、并发症发生率低、恢复运动率较高；但软组织重建术不适用于严重的关节盂骨缺损患者。法国 Lavoué 等[41]进行了一项回顾性研究，分析了关节镜下软组织重建翻修术治疗 Bristow-Latarjet 或 Latarjet 手术失败的 41 例肩关节复发性前脱位患者，平均随访 72 个月，5 例（12%）复发（4 例为半脱位，1 例为脱位），疼痛视觉模拟评分（VAS）、主观肩关节评分（SSV）、运动时 SSV 评分、肩关节 Rowe 评分和 Walch-Duplay 评分均有显著改善，81% 患者可恢复运动。总体而言，软组织重建术也可获得良好功能，术后前方不稳复发率较低。
3.4 切开及关节镜下同种异体胫骨移植术
关节镜下应用同种异体胫骨远端解剖重建关节盂是一种新的手术技术，具有较快的学习曲线和较为理想的移植物愈合率[42-43]。有学者认为在 Latarjet 手术失败后采用同种异体胫骨远端骨软骨移植是解剖重建关节盂的首选技术[44]。Provencher 等[45]对 31 例 Latarjet 术后肩关节前方不稳定行新鲜同种异体胫骨远端翻修手术治疗，结果发现，美国肩肘评分（ASES）、简明评估数字量表评分（SANE）和西安大略肩关节指数（WOSI）均获得改善，经 CT 检查，92% 患者胫骨远端翻修术后关节盂-胫骨远端同种异体骨界面完全愈合。McNeil 等[46]提出在侧卧位关节镜下应用同种异体胫骨进行非刚性固定重建关节盂，该术式保留了大部分原始解剖结构，优点在于降低了再手术率、可重复进行、能更好地适应患者关节盂大小或形状，无需取出移植物，缩短了手术时间。但该手术同样存在成本高、手术技术难度大等局限，以及移植物吸收和植骨不愈合的风险。
研究发现，可在侧位关节镜下利用同种异体胫骨远端重建肩关节盂，该术式能更好地观察肩关节前部结构，包括前肩胛颈、肩胛下肌和喙突。该术式要求螺钉与肩胛盂平行，以达到最佳固定强度和关节盂-移植物平面[47]。虽然采用切开及关节镜下同种异体胫骨移植物进行翻修临床效果满意，但这种技术存在传播疾病风险，还需考虑移植物术后吸收风险和移植物成本问题[28]。此外，同种异体胫骨远端移植物的制备需标准化、可重复，并符合术前和术中测量规范，这对于更匹配的解剖重建和避免损伤移植物至关重要[48]。
3.5 切开及关节镜下其他来源骨移植物手术
其他来源骨移植物包括肱骨、锁骨远端移植物等。其中，锁骨远端移植物可提供自体软骨且容易获得，但其轮廓与肩胛盂解剖关系不匹配，可能导致移植后关节盂轮廓难以拟合[20]。2014 年，Tokish 等[49]描述了用自体锁骨远端移植重建关节盂的过程，与喙骨或髂骨移植治疗 Latarjet 手术后失败不同，该移植物需要牺牲正常结构，可能导致肩锁关节部位疼痛等不适，故应尽量避免使用。
4 小结
Latarjet 手术治疗肩关节复发性前脱位伴关节盂骨缺损疗效肯定，术后复发性前脱位比较少见。然而，一旦 Latarjet 手术后出现肩关节脱位，将成为具有挑战性的难题。对此，临床上应首先明确其失败原因，确定是否是植骨不愈合、骨吸收、移植物错位、创伤或移植物骨折等客观因素，抑或是手术技术、误诊或患者自身原因等主观因素，结合失败原因及患者个人意愿选择合适的翻修方案。切开髂骨瓣移植、镜下 Eden-Hybinette 手术、软组织重建、切开及关节镜下骨移植等方案均可考虑。但不同翻修手术的效果和经济成本存在差别，因此翻修手术对术者的要求更高。因我国国人体质与国外存在一些差异，今后有必要对现有翻修方案的适用性进一步验证。
作者贡献：孙友强、向孝兵负责综述构思、设计以及观点形成；危志华负责文献纳入及筛选；孙友强负责论文撰写与修改；向孝兵负责论文最终审核。
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