引用本文： 王栋, 刘亮, 张凯, 徐涛, 廖圣恺, 王晓敏, 韩瑞, 刘洋洋, 郭振飞. 超声造影技术辅助腹壁浅动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(11): 1417-1422. doi: 10.7507/1002-1892.202005102 复制
近年来，随着临床对供区损伤的关注增加，腹壁浅动脉穿支皮瓣在组织缺损修复中的应用逐渐被重视[1]。但腹壁浅动脉（腹壁浅动脉穿支皮瓣的源动脉）存在缺如、走行变异等情况，在术前明确腹壁浅动脉的血管情况，对于皮瓣制取至关重要[2]。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound，CDUS）是目前最常用于穿支皮瓣源血管定位和检测的影像学检查手段，然而也存在难以直观显示血管全貌等不足。随着“精准医学”和“微创外科”理念的深入，临床上对 CDUS 提出了新的挑战[3]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术是在常规 CDUS 基础上，利用微泡造影使得血管回声增强，与常规 CDUS 相比，具有微小血管显示效果更佳等特点，近年来逐步用于皮瓣微血管探测[4]。本研究采用 CEUS 技术辅助腹壁浅动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损，评估其临床应用效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取 2018 年 6 月—2020 年 2 月拟行口腔癌手术治疗的 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年龄 24～77 岁，平均 55.8 岁。其中鳞状细胞癌 13 例，腺样囊性癌 2 例，黏液表皮样癌 1 例。所有患者均在术前确诊为口腔癌，且肿瘤切除后需同期修复软组织缺损。肿瘤累及颊、颚、牙龈、下唇等颌面部区域。肿瘤分期 T2N1M0 3例，T3N0M0 2例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例。病程 1 个月～2 年。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规 CDUS 检查
术前由同一位超声科主治医师采用 10～12 Hz 线阵探头和容积探头，对患者下腹部进行连续扫查。采用常规 CDUS 在外周血管模式下检查双侧腹壁浅动脉，参数设置为最灵敏、噪声最小不溢出。为了简化手术和保证血供，选择优势侧血管制备穿支皮瓣，选择标准：① 管径较粗、穿支数量较少的一侧；② 如果两侧腹壁浅动脉的管径和穿支数目相同，则选择血流速度较快、血流量多的一侧。若两侧均未发现腹壁浅动脉，继续检查双侧旋髂浅动脉，参照上述标准选择优势侧作为供区。记录腹壁浅动脉缺如情况，对血管的起始管径、穿支数量、收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）等进行分析，评价血管质量。
1.2.2 CEUS 检查
常规 CDUS 检查后，将 59 mg 六氟化硫微泡造影剂 SonoVue（Bracco Suissesa 公司，瑞士）与 5 mL 生理盐水混合，充分震荡摇匀，再加入 5 mL 生理盐水稀释。先根据患者身高、体质量经肘静脉快速推入 2～4 mL 上述混悬溶液，探头置于常规 CDUS 条件下确定的血管位置，待见到造影剂充盈信号后，再以 1 mL/min 速率缓慢泵入造影剂维持信号强度。同样测量上述指标评价血管质量，最后根据血管走行进行体表定位标记。
1.2.3 手术操作
手术分两组同时进行，一组行颈淋巴清扫术和病灶扩大切除，另一组制备腹壁浅动脉穿支皮瓣。根据术前 CDUS 及 CEUS 结果，沿腹股沟韧带中点行 4 cm 长探查切口，切开皮肤和皮下组织，一般即可看到 1 支轴向走行的粗大静脉；以此为标志在其外侧寻找腹壁浅动脉，位置稍深，但也位于筋膜层内，注意轻柔操作，保护血管及交通支。观察动脉搏动情况，并向深部游离，寻找起源。游标卡尺测量血管管径，向皮瓣远端仔细分离血管，注意保护动、静脉之间的交通支。解剖至皮瓣汇入浅筋膜层后停止，记录血管的穿支位置及数目。根据病灶扩大切除后软组织缺损情况和穿支走行设计皮瓣，皮瓣四周切开，结扎远端血管，从深筋膜层掀起。皮瓣断蒂后覆盖于病灶切除后创面，与颈部动、静脉血管分别进行显微吻合，个性化修复颌面部缺损。若术中未发现腹壁浅动脉，可沿髂嵴方向寻找旋髂浅动脉，制备旋髂浅动脉穿支皮瓣。本组皮瓣切取范围为 6.0 cm×5.0 cm～9.5 cm×8.0 cm；血管蒂长 4～10 cm。显微镜下供、受区动、静脉分别吻合，其中 9 例动、静脉比为 1∶1，7 例动、静脉比为 1∶2。
本组共制备 16 个皮瓣，其中腹壁浅动脉穿支皮瓣 14 个，旋髂浅动脉穿支皮瓣 2 个（术前 CDUS 和 CEUS 均未捕捉到腹壁浅动脉血管信号，在术中得以证实）。
1.3 术后处理及随访指标
术后常规给予抗痉挛、抗凝、抗感染治疗，密切观察皮瓣颜色、质地、皮温等情况，一旦有血管危象发生及时处理，必要时手术探查。
将术中腹壁浅动脉情况与术前 CEUS、CDUS 检查结果进行比较，分析 CEUS、CDUS 检查的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。比较术前 CDUS、CEUS 和术中探查的血管起始管径、穿支数目和 PSV。术后定期随访，检查肿瘤复发、转移情况，评价患者供、受区外观、经口进食功能恢复及有无并发症等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用随机区组设计方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术前 CDUS 和 CEUS 检查结果与术中探查结果比较显示，CEUS 在腹壁浅动脉穿支皮瓣血管探查上，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均为 100%，而 CDUS 分别为 57%、100%、100%、25%。见表 1。14 例行腹壁浅动脉穿支皮瓣修复者，术前 CDUS 检查共发现 25 条粗细不一的穿支血管，其中 6 条穿支仅有点状信号，通过连续扫查和位置推测确定，每条血管有 1～2 条穿支；CEUS 检查显示所有血管信号均增强，额外发现 11 条穿支血管，原 CDUS 仅显示为点状信号的穿支明显增强；术前 CDUS 探查的 25 条穿支血管和 CEUS 额外探查的 11 条穿支血管在术中均被证实。术前 CEUS 测量的腹壁浅动脉起始管径均明显高于 CDUS 和术中测量值，差异有统计学意义（P<0.05），CDUS 与术中测量值差异无统计学意义（P>0.05）；CEUS 和 CDUS 测量的 PSV 比较差异有统计学意义（t=3.708，P=0.003）。见表 2。
表1
术前 CDUS 和 CEUS 检查结果与术中探查结果比较
Table1.
Comparison of preoperative CDUS and CEUS results with intraoperative exploration results
表2
术前 CDUS、CEUS 和术中测量腹壁浅动脉起始管径及 PSV 比较（n=14，
）
Table2.
Comparison of preoperative CDUS，CEUS，and intraoperative measurements of initial diameter and PSV of superficial abdominal artery (n=14, 
)
1 例腹壁浅动脉穿支皮瓣于术后 48 h 发生静脉栓塞危象，探查抢救无好转，术后 1 周去除坏死皮瓣，受区创面延期愈合。其余供、受区切口均Ⅰ期愈合，皮瓣顺利成活。本组患者均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 8 个月。随访过程中无肿瘤复发、转移出现。未出现腹壁疝等明显并发症，腹部瘢痕位置隐蔽，患者均恢复经口进食。
3 典型病例
患者 男，47 岁。因右侧舌口底肿块 8 个月，于外院活检后病理检查示舌口底鳞状细胞癌转入我院治疗。检查：右侧舌口底可见 5 cm×3 cm 大小溃疡型肿块，基底部有浸润，影像学检查下颌骨未见明显破坏。排除手术禁忌后，拟行口底颌颈根治术+右侧功能性颈淋巴结清扫术+腹壁浅动脉穿支皮瓣修复术。术前采用常规 CDUS 和 CEUS，确定右侧腹壁浅动脉作为源血管制备腹壁浅动脉穿支皮瓣。术前 CDUS 和 CEUS 测得源血管起始管径分别为 1.0、1.4 mm，穿支数分别为 1、3 支。术中设计 9.5 cm×6.0 cm 大小腹壁浅动脉船型皮瓣，测得腹壁浅动脉起始管径约 0.8 mm，实际发现穿支 3 支。皮瓣厚度约 1 cm，原始血管蒂长 2.5 cm，采用去除近端皮肤等方法延长血管蒂至 9 cm。腹壁浅动脉与颌外动脉吻合，腹壁浅静脉与甲状腺上静脉吻合。术后切口均Ⅰ期愈合，术后 6 个月复查口底皮瓣生长良好，舌部运动自如，腹部瘢痕位置隐蔽，无麻木等不适。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前 CDUS 检查腹壁浅动脉；b. 术前 CEUS 检查腹壁浅动脉；c. 术前舌及口底病灶；d. 腹壁浅动脉穿支皮瓣设计；e. 术中皮瓣制备完成；f. 术中皮瓣就位与颈部血管吻合；g. 术后 6 个月口内皮瓣生长良好；h. 术后 6 个月腹部愈合良好，瘢痕位置隐蔽
Figure1. A typical casea. Preoperative CDUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; b. Preoperative CEUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; c. Preoperative tongue and mouth floor lesions; d. Superficial inferior epigastric artery perforator flap design; e. Skin flap preparation completed; f. Flap positioning and neck vascular anastomosis; g. The flap grew well at 6 months after operation; h. The abdomen healed well and the scar was hidden at 6 months after operation
4 讨论
人体下腹部位置隐蔽，与颌面部原发灶相距较远，是修复颌面部软组织缺损的优良供区，因此也有学者称其为“泳裤供区”[5]。同时下腹部软组织量充足，可以满足颌面部大面积软组织缺损修复的需要[6]。在下腹部区，目前临床上最常使用的腹壁下动脉穿支皮瓣，其优势在于血管恒定、管径粗、制备较简便。但其缺陷也很明显，腹壁下动脉自髂外动脉发出后，走行贯穿腹直肌，制备时对腹壁重要肌群有一定损伤[7]。随着显微外科技术的提高，皮瓣外科对供区损伤的要求更加严格。腹壁浅动脉自股动脉发出后，越过腹股沟韧带，直接走行于腹壁筋膜层内。所以，同样位于下腹部区的腹壁浅动脉穿支皮瓣，手术层次位于腹壁肌层浅面的筋膜层，对腹直肌无损伤，近年来受到较多学者青睐[8]。
自 1971 年 Anita 等[9]首次报道腹壁浅动脉穿支皮瓣修复面部缺损以来，该皮瓣在颌面部的应用已近 50 余年，尽管取得较好的临床效果，但仍未成为颌面部缺损修复的一线皮瓣。文献报道与我们的应用体会均认为，腹壁浅动脉的较高缺如率和血管解剖学特征（如走行变异、管径较细、穿支较多）是阻止其广泛应用的最大障碍。国内外学者的腹壁浅动脉解剖研究结果差异较大，1975 年 Taylor 等[10]最早对 100 例腹壁浅动脉解剖后得出缺如率高达 35%，平均管径 1.4 mm。2010 年 Rozen 等[11]利用影像学检查对 500 例腹壁浅动脉进行研究，缺如率仅为 6%，平均管径 0.6 mm。2014 年 Kim 等[12]对 32 名韩国女性 64 侧腹壁浅动脉进行研究，缺如率 25%，平均管径 1.2 mm。2018 年 Lohasammakul 等[2]对 20 例尸体标本行腹壁浅动脉解剖研究后，发现缺如率为 7.5%，管径为 1.0～1.5 mm。与常用的口腔颌面部软组织皮瓣，如前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣相比，腹壁浅动脉解剖学变异大，因此术前血管的影像学检查尤为必要[13]。
CDUS 作为皮瓣术前影像学检查手段由来已久，因对浅表细小血管的显示优势和血流动力学定量检测等被广泛采用。本研究中，2 例患者因腹壁浅动脉缺如转为旋髂浅动脉穿支皮瓣修复，其术前常规 CDUS 和 CEUS 均一致，体现了超声检查在皮瓣术前检查的必要性。随着临床需求的提高，常规 CDUS 检查存在一些缺陷[14]：① 腹壁浅动脉源动脉管径<0.5 mm 时，不易探测到血流信号，容易被遗漏。② 受限于探头大小和超声医生缺乏临床经验，在脐周连续扫查时，腹壁下动脉的穿支血管和腹壁浅动脉的外侧支不易辨认；在髂腹区，腹壁浅动脉外侧支和旋髂浅动脉的浅支不易辨认。③ 临床医生不易理解二维 CDUS 提供的信息，术中缺乏直观立体的血管影像信息。④ 临床中我们发现，常规 CDUS 对于腹壁浅动脉的主干显示尚可，但在观察血管穿支和走行时常常信号较弱，与术中实际情况存在一定误差。
陆林国等[15]及 Su 等[16]采用 CEUS 增强技术对 31 例穿支皮瓣血管进行定位研究，显示比常规 CDUS 能更加清晰、准确地显示和定位穿支血管，自此 CEUS 技术作为一种重要的术前血管影像学技术开始在穿支皮瓣中应用。微泡造影增强超声是指通过静脉注射，使微泡进入细小穿支血管产生大量散射回声信号，可较常规血流信号增强数十倍，而且在彩色血流多普勒模式下，微泡被高机械指数的声波击破产生更强的回声信号并被超声仪器接收，从而更易发现脂肪层内管径 0.5 mm 以下的微血管。2016 年有学者指出 CEUS 是一种准确可靠的术前检查手段，对锁骨上动脉等终末微小血管具有显著的显示效果[17]。本研究结果也充分表明了这一点，与常规 CDUS 相比，CEUS 能检出更多血管在脂肪层内的穿支，以及更加清晰直观地展示血管走行，对于术者术前了解血管的整体结构、皮瓣设计和皮瓣制取具有重要意义。当然，CEUS 也存在一些缺点，如药物代谢过快、信号不易捕捉、管径测量结果与术中相差较大等，这些都会影响 CEUS 的应用效果。我们建议在使用 CEUS 时需注意以下几点：① 结合药物代谢原理，在推注造影剂时先快速推注 2～4 mL，然后持续缓慢推注以维持信号强度；② 在进行 CEUS 前，先采用常规 CDUS 对腹壁浅动脉进行探查，对大致位置和穿支有所了解，有利于提高检查效果；③ 为避免引起气体栓塞等严重并发症，对于年龄较大、心肺功能较差的患者不建议使用；④ 本研究中 CEUS 测量的血管管径比常规 CDUS 和术中实际测量值偏大，主要原因是造影后多普勒血流信号溢出明显，因此血管管径应在二维情况下测量较为准确。
综上述，采用 CEUS 技术辅助术前筛选、定位血管，对于腹壁浅动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损具有较高的临床应用价值。
志谢：蚌埠医学院第一附属医院超声影像科都晓英主治医师、李阳博士对本研究的支持与帮助。
作者贡献：王栋负责科研设计及实施、数据收集整理及统计分析、撰写文章；刘亮、徐涛、廖圣恺、王晓敏、韩瑞、刘洋洋、郭振飞负责科研实施；张凯负责课题设计及实施，并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准（2018102）。
近年来，随着临床对供区损伤的关注增加，腹壁浅动脉穿支皮瓣在组织缺损修复中的应用逐渐被重视[1]。但腹壁浅动脉（腹壁浅动脉穿支皮瓣的源动脉）存在缺如、走行变异等情况，在术前明确腹壁浅动脉的血管情况，对于皮瓣制取至关重要[2]。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound，CDUS）是目前最常用于穿支皮瓣源血管定位和检测的影像学检查手段，然而也存在难以直观显示血管全貌等不足。随着“精准医学”和“微创外科”理念的深入，临床上对 CDUS 提出了新的挑战[3]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术是在常规 CDUS 基础上，利用微泡造影使得血管回声增强，与常规 CDUS 相比，具有微小血管显示效果更佳等特点，近年来逐步用于皮瓣微血管探测[4]。本研究采用 CEUS 技术辅助腹壁浅动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损，评估其临床应用效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取 2018 年 6 月—2020 年 2 月拟行口腔癌手术治疗的 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年龄 24～77 岁，平均 55.8 岁。其中鳞状细胞癌 13 例，腺样囊性癌 2 例，黏液表皮样癌 1 例。所有患者均在术前确诊为口腔癌，且肿瘤切除后需同期修复软组织缺损。肿瘤累及颊、颚、牙龈、下唇等颌面部区域。肿瘤分期 T2N1M0 3例，T3N0M0 2例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例。病程 1 个月～2 年。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规 CDUS 检查
术前由同一位超声科主治医师采用 10～12 Hz 线阵探头和容积探头，对患者下腹部进行连续扫查。采用常规 CDUS 在外周血管模式下检查双侧腹壁浅动脉，参数设置为最灵敏、噪声最小不溢出。为了简化手术和保证血供，选择优势侧血管制备穿支皮瓣，选择标准：① 管径较粗、穿支数量较少的一侧；② 如果两侧腹壁浅动脉的管径和穿支数目相同，则选择血流速度较快、血流量多的一侧。若两侧均未发现腹壁浅动脉，继续检查双侧旋髂浅动脉，参照上述标准选择优势侧作为供区。记录腹壁浅动脉缺如情况，对血管的起始管径、穿支数量、收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）等进行分析，评价血管质量。
1.2.2 CEUS 检查
常规 CDUS 检查后，将 59 mg 六氟化硫微泡造影剂 SonoVue（Bracco Suissesa 公司，瑞士）与 5 mL 生理盐水混合，充分震荡摇匀，再加入 5 mL 生理盐水稀释。先根据患者身高、体质量经肘静脉快速推入 2～4 mL 上述混悬溶液，探头置于常规 CDUS 条件下确定的血管位置，待见到造影剂充盈信号后，再以 1 mL/min 速率缓慢泵入造影剂维持信号强度。同样测量上述指标评价血管质量，最后根据血管走行进行体表定位标记。
1.2.3 手术操作
手术分两组同时进行，一组行颈淋巴清扫术和病灶扩大切除，另一组制备腹壁浅动脉穿支皮瓣。根据术前 CDUS 及 CEUS 结果，沿腹股沟韧带中点行 4 cm 长探查切口，切开皮肤和皮下组织，一般即可看到 1 支轴向走行的粗大静脉；以此为标志在其外侧寻找腹壁浅动脉，位置稍深，但也位于筋膜层内，注意轻柔操作，保护血管及交通支。观察动脉搏动情况，并向深部游离，寻找起源。游标卡尺测量血管管径，向皮瓣远端仔细分离血管，注意保护动、静脉之间的交通支。解剖至皮瓣汇入浅筋膜层后停止，记录血管的穿支位置及数目。根据病灶扩大切除后软组织缺损情况和穿支走行设计皮瓣，皮瓣四周切开，结扎远端血管，从深筋膜层掀起。皮瓣断蒂后覆盖于病灶切除后创面，与颈部动、静脉血管分别进行显微吻合，个性化修复颌面部缺损。若术中未发现腹壁浅动脉，可沿髂嵴方向寻找旋髂浅动脉，制备旋髂浅动脉穿支皮瓣。本组皮瓣切取范围为 6.0 cm×5.0 cm～9.5 cm×8.0 cm；血管蒂长 4～10 cm。显微镜下供、受区动、静脉分别吻合，其中 9 例动、静脉比为 1∶1，7 例动、静脉比为 1∶2。
本组共制备 16 个皮瓣，其中腹壁浅动脉穿支皮瓣 14 个，旋髂浅动脉穿支皮瓣 2 个（术前 CDUS 和 CEUS 均未捕捉到腹壁浅动脉血管信号，在术中得以证实）。
1.3 术后处理及随访指标
术后常规给予抗痉挛、抗凝、抗感染治疗，密切观察皮瓣颜色、质地、皮温等情况，一旦有血管危象发生及时处理，必要时手术探查。
将术中腹壁浅动脉情况与术前 CEUS、CDUS 检查结果进行比较，分析 CEUS、CDUS 检查的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。比较术前 CDUS、CEUS 和术中探查的血管起始管径、穿支数目和 PSV。术后定期随访，检查肿瘤复发、转移情况，评价患者供、受区外观、经口进食功能恢复及有无并发症等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用随机区组设计方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术前 CDUS 和 CEUS 检查结果与术中探查结果比较显示，CEUS 在腹壁浅动脉穿支皮瓣血管探查上，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均为 100%，而 CDUS 分别为 57%、100%、100%、25%。见表 1。14 例行腹壁浅动脉穿支皮瓣修复者，术前 CDUS 检查共发现 25 条粗细不一的穿支血管，其中 6 条穿支仅有点状信号，通过连续扫查和位置推测确定，每条血管有 1～2 条穿支；CEUS 检查显示所有血管信号均增强，额外发现 11 条穿支血管，原 CDUS 仅显示为点状信号的穿支明显增强；术前 CDUS 探查的 25 条穿支血管和 CEUS 额外探查的 11 条穿支血管在术中均被证实。术前 CEUS 测量的腹壁浅动脉起始管径均明显高于 CDUS 和术中测量值，差异有统计学意义（P<0.05），CDUS 与术中测量值差异无统计学意义（P>0.05）；CEUS 和 CDUS 测量的 PSV 比较差异有统计学意义（t=3.708，P=0.003）。见表 2。
表1
术前 CDUS 和 CEUS 检查结果与术中探查结果比较
Table1.
Comparison of preoperative CDUS and CEUS results with intraoperative exploration results
表2
术前 CDUS、CEUS 和术中测量腹壁浅动脉起始管径及 PSV 比较（n=14，）
Table2.
Comparison of preoperative CDUS，CEUS，and intraoperative measurements of initial diameter and PSV of superficial abdominal artery (n=14, )
1 例腹壁浅动脉穿支皮瓣于术后 48 h 发生静脉栓塞危象，探查抢救无好转，术后 1 周去除坏死皮瓣，受区创面延期愈合。其余供、受区切口均Ⅰ期愈合，皮瓣顺利成活。本组患者均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 8 个月。随访过程中无肿瘤复发、转移出现。未出现腹壁疝等明显并发症，腹部瘢痕位置隐蔽，患者均恢复经口进食。
3 典型病例
患者 男，47 岁。因右侧舌口底肿块 8 个月，于外院活检后病理检查示舌口底鳞状细胞癌转入我院治疗。检查：右侧舌口底可见 5 cm×3 cm 大小溃疡型肿块，基底部有浸润，影像学检查下颌骨未见明显破坏。排除手术禁忌后，拟行口底颌颈根治术+右侧功能性颈淋巴结清扫术+腹壁浅动脉穿支皮瓣修复术。术前采用常规 CDUS 和 CEUS，确定右侧腹壁浅动脉作为源血管制备腹壁浅动脉穿支皮瓣。术前 CDUS 和 CEUS 测得源血管起始管径分别为 1.0、1.4 mm，穿支数分别为 1、3 支。术中设计 9.5 cm×6.0 cm 大小腹壁浅动脉船型皮瓣，测得腹壁浅动脉起始管径约 0.8 mm，实际发现穿支 3 支。皮瓣厚度约 1 cm，原始血管蒂长 2.5 cm，采用去除近端皮肤等方法延长血管蒂至 9 cm。腹壁浅动脉与颌外动脉吻合，腹壁浅静脉与甲状腺上静脉吻合。术后切口均Ⅰ期愈合，术后 6 个月复查口底皮瓣生长良好，舌部运动自如，腹部瘢痕位置隐蔽，无麻木等不适。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前 CDUS 检查腹壁浅动脉；b. 术前 CEUS 检查腹壁浅动脉；c. 术前舌及口底病灶；d. 腹壁浅动脉穿支皮瓣设计；e. 术中皮瓣制备完成；f. 术中皮瓣就位与颈部血管吻合；g. 术后 6 个月口内皮瓣生长良好；h. 术后 6 个月腹部愈合良好，瘢痕位置隐蔽
Figure1. A typical casea. Preoperative CDUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; b. Preoperative CEUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; c. Preoperative tongue and mouth floor lesions; d. Superficial inferior epigastric artery perforator flap design; e. Skin flap preparation completed; f. Flap positioning and neck vascular anastomosis; g. The flap grew well at 6 months after operation; h. The abdomen healed well and the scar was hidden at 6 months after operation
4 讨论
人体下腹部位置隐蔽，与颌面部原发灶相距较远，是修复颌面部软组织缺损的优良供区，因此也有学者称其为“泳裤供区”[5]。同时下腹部软组织量充足，可以满足颌面部大面积软组织缺损修复的需要[6]。在下腹部区，目前临床上最常使用的腹壁下动脉穿支皮瓣，其优势在于血管恒定、管径粗、制备较简便。但其缺陷也很明显，腹壁下动脉自髂外动脉发出后，走行贯穿腹直肌，制备时对腹壁重要肌群有一定损伤[7]。随着显微外科技术的提高，皮瓣外科对供区损伤的要求更加严格。腹壁浅动脉自股动脉发出后，越过腹股沟韧带，直接走行于腹壁筋膜层内。所以，同样位于下腹部区的腹壁浅动脉穿支皮瓣，手术层次位于腹壁肌层浅面的筋膜层，对腹直肌无损伤，近年来受到较多学者青睐[8]。
自 1971 年 Anita 等[9]首次报道腹壁浅动脉穿支皮瓣修复面部缺损以来，该皮瓣在颌面部的应用已近 50 余年，尽管取得较好的临床效果，但仍未成为颌面部缺损修复的一线皮瓣。文献报道与我们的应用体会均认为，腹壁浅动脉的较高缺如率和血管解剖学特征（如走行变异、管径较细、穿支较多）是阻止其广泛应用的最大障碍。国内外学者的腹壁浅动脉解剖研究结果差异较大，1975 年 Taylor 等[10]最早对 100 例腹壁浅动脉解剖后得出缺如率高达 35%，平均管径 1.4 mm。2010 年 Rozen 等[11]利用影像学检查对 500 例腹壁浅动脉进行研究，缺如率仅为 6%，平均管径 0.6 mm。2014 年 Kim 等[12]对 32 名韩国女性 64 侧腹壁浅动脉进行研究，缺如率 25%，平均管径 1.2 mm。2018 年 Lohasammakul 等[2]对 20 例尸体标本行腹壁浅动脉解剖研究后，发现缺如率为 7.5%，管径为 1.0～1.5 mm。与常用的口腔颌面部软组织皮瓣，如前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣相比，腹壁浅动脉解剖学变异大，因此术前血管的影像学检查尤为必要[13]。
CDUS 作为皮瓣术前影像学检查手段由来已久，因对浅表细小血管的显示优势和血流动力学定量检测等被广泛采用。本研究中，2 例患者因腹壁浅动脉缺如转为旋髂浅动脉穿支皮瓣修复，其术前常规 CDUS 和 CEUS 均一致，体现了超声检查在皮瓣术前检查的必要性。随着临床需求的提高，常规 CDUS 检查存在一些缺陷[14]：① 腹壁浅动脉源动脉管径<0.5 mm 时，不易探测到血流信号，容易被遗漏。② 受限于探头大小和超声医生缺乏临床经验，在脐周连续扫查时，腹壁下动脉的穿支血管和腹壁浅动脉的外侧支不易辨认；在髂腹区，腹壁浅动脉外侧支和旋髂浅动脉的浅支不易辨认。③ 临床医生不易理解二维 CDUS 提供的信息，术中缺乏直观立体的血管影像信息。④ 临床中我们发现，常规 CDUS 对于腹壁浅动脉的主干显示尚可，但在观察血管穿支和走行时常常信号较弱，与术中实际情况存在一定误差。
陆林国等[15]及 Su 等[16]采用 CEUS 增强技术对 31 例穿支皮瓣血管进行定位研究，显示比常规 CDUS 能更加清晰、准确地显示和定位穿支血管，自此 CEUS 技术作为一种重要的术前血管影像学技术开始在穿支皮瓣中应用。微泡造影增强超声是指通过静脉注射，使微泡进入细小穿支血管产生大量散射回声信号，可较常规血流信号增强数十倍，而且在彩色血流多普勒模式下，微泡被高机械指数的声波击破产生更强的回声信号并被超声仪器接收，从而更易发现脂肪层内管径 0.5 mm 以下的微血管。2016 年有学者指出 CEUS 是一种准确可靠的术前检查手段，对锁骨上动脉等终末微小血管具有显著的显示效果[17]。本研究结果也充分表明了这一点，与常规 CDUS 相比，CEUS 能检出更多血管在脂肪层内的穿支，以及更加清晰直观地展示血管走行，对于术者术前了解血管的整体结构、皮瓣设计和皮瓣制取具有重要意义。当然，CEUS 也存在一些缺点，如药物代谢过快、信号不易捕捉、管径测量结果与术中相差较大等，这些都会影响 CEUS 的应用效果。我们建议在使用 CEUS 时需注意以下几点：① 结合药物代谢原理，在推注造影剂时先快速推注 2～4 mL，然后持续缓慢推注以维持信号强度；② 在进行 CEUS 前，先采用常规 CDUS 对腹壁浅动脉进行探查，对大致位置和穿支有所了解，有利于提高检查效果；③ 为避免引起气体栓塞等严重并发症，对于年龄较大、心肺功能较差的患者不建议使用；④ 本研究中 CEUS 测量的血管管径比常规 CDUS 和术中实际测量值偏大，主要原因是造影后多普勒血流信号溢出明显，因此血管管径应在二维情况下测量较为准确。
综上述，采用 CEUS 技术辅助术前筛选、定位血管，对于腹壁浅动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损具有较高的临床应用价值。
志谢：蚌埠医学院第一附属医院超声影像科都晓英主治医师、李阳博士对本研究的支持与帮助。
作者贡献：王栋负责科研设计及实施、数据收集整理及统计分析、撰写文章；刘亮、徐涛、廖圣恺、王晓敏、韩瑞、刘洋洋、郭振飞负责科研实施；张凯负责课题设计及实施，并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准（2018102）。
