引用本文： 蔡雨卫, 冯俊涛, 陈羽, 史萌, 俞仲翔, 房雷, 周琳, 徐盛明. 尖顶距与股距尖顶距对亚洲型股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折术后并发症的预测价值比较. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(11): 1359-1363. doi: 10.7507/1002-1892.202004090 复制
股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折，大部分需要手术治疗[1-2]。1980 年 Kaufer[3]提出股骨转子间骨折手术治疗的 5 个关键因素，包括骨骼质量、骨折类型、复位程度、内固定类型和内固定位置。前两者属于既定因素不受人为控制，后三者由骨科医生的技术及理念决定。过去的几十年间，关于内固定物切出股骨头的报道屡见不鲜[4-5]。越来越多研究指出内固定物在股骨头内的相对位置与其切出概率密切相关，其中最具代表性的是 Baumgaertner 等[6]提出的尖顶距（tip-apex distance，TAD）概念，他们认为动力髋螺钉固定股骨转子间骨折时，保证 TAD<25 mm 可有效防止拉力螺钉向上切出股骨头。目前该观点已被临床广泛接受，并得到诸多研究论证[7-8]。然而 TAD 的概念是建立在动力髋螺钉固定基础上，但目前国内临床主要采用头髓钉固定系统治疗此类骨折，如亚洲型股骨近端髓内钉（Asian type proximal femoral nail，APFN）等，因此该概念是否适用需要进一步研究明确。
Ibrahim 等[9]比较了螺旋刀片和拉力螺钉的整体切割率，发现内固定物类型与其是否发生切割无直接联系，骨折复位较差和内固定物位置是手术失败的重要预测因素，理想的 TAD 尚不清楚。另外有文献报道了内固定时螺钉偏下导致 TAD>25 mm，但骨折稳定性更好的现象[10]，这是传统 TAD 概念无法解释的。2012 年，Kuzyk 等[11]提出“股距尖顶距（calcar referenced tip-apex distance，Cal-TAD）”的概念，主张内固定时股骨颈螺钉尽可能靠近股骨距，这更符合股骨近端解剖学和生物力学特点，但其理想范围仍无定论。以往很多研究直接沿用了 TAD 相关标准，主张 Cal-TAD<25 mm，但 Cal-TAD 并非越小越好，尤其对于 APFN 内固定。为此，我们通过大样本回顾性分析，比较 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折术中，不同 TAD 和 Cal-TAD 与内固定相关并发症发生率的关系，探讨两种概念对于预测 APFN 内固定术后并发症发生的价值。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 股骨转子间骨折患者经 APFN 内固定治疗，术中骨折均达功能复位；手术由同一组创伤骨科医师完成。② 术后进行规范康复锻炼：早期行踝关节屈伸旋转运动，1 周后开始髋、膝关节屈伸运动及股四头肌收缩训练，4～6 周后开始部分负重训练；后期根据骨折类型及 X 线片复查情况确定扶拐部分负重行走时间，并逐步增加负重，直至完全正常行走。③ 患者获随访 12 个月，或者随访不足 12 个月，但在随访期内已发生并发症。排除逆转子间骨折、开放性或多发部位骨折、病理性骨折及伴严重基础疾病无法手术者。
2014 年 1 月—2018 年 12 月共收治 197 例股骨转子间骨折患者，其中 1 例术后 3 个月 X 线片复查示骨折达骨性愈合并已恢复正常行走，但 6 个月后因心脏病死亡剔除；8 例随访期间未出现内固定物松动、切出或髋内翻变形等并发症，但随访不足 12 个月剔除。最终 188 例患者纳入研究，其中男 84 例，女 104 例；年龄 48～97 岁，平均 72.6 岁。左侧 90 例，右侧 98 例。股骨转子间骨折按 AO 分型标准：A1 型 99 例，A2 型 67 例，A3 型 22 例。
1.2 研究方法
首先，在术后即刻正侧位 X 线片上测量 TAD 及 Cal-TAD[6，11]，并根据测量结果，将患者分为 TAD<25 mm 及≥25 mm 两组以及 Cal-TAD<25 mm 及≥25 mm 两组。然后，记录患者性别、年龄、骨折侧别及 AO 分型；术后 12 个月内并发症发生情况，包括骨折延迟愈合或不愈合、螺旋刀片轴向移动、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出、内固定物松动或断裂。最后，分别比较不同 TAD 和 Cal-TAD 患者间并发症发生情况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料比较
188 例患者中 TAD<25 mm 119 例、≥25 mm 69 例，Cal-TAD<25 mm 142 例、≥25 mm 46 例。TAD<25 mm、≥25 mm 组间以及 Cal-TAD<25 mm、≥25 mm 组间患者性别、年龄、骨折侧别及 AO 分型差异均无统计学意义（P>0.05）。患者详细资料见表 1。
表1
患者临床资料比较
Table1.
Comparison of the clinical data
2.2 并发症发生情况
TAD<25 mm 与≥25 mm 组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.010，P=0.025）。见表 1。其中，TAD<25 mm 患者发生骨折延迟愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片轴向移动 1 例、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出 4 例；TAD≥25 mm 患者发生骨折延迟愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片轴向移动 3 例、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出 5 例、内固定物松动或断裂 1 例。见图 1、2。
图1
患者，女，85 岁，左侧股骨转子间骨折（A3 型）X 线片
a. 术前；b. APFN 内固定术后即刻复位满意，TAD<25 mm、Cal-TAD>25 mm；c. 术后 3 个月骨痂形成，力线良好；d. 术后 1 年骨折愈合，力线发生改变，股骨颈内翻塌陷
Figure1. X-ray films of a 85-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. The fracture reduction was satisfactory with the TAD<25 mm and Cal-TAD>25 mm at immediate after operation; c. The callus formed and the line of force was good at 3 months after operation; d. The fracture healed, but the line of force changed, and the femoral neck was collapsed at 1 year after operation
图2
患者，男，74 岁，右侧股骨转子间骨折（A3 型）X 线片
a. 术前；b. APFN 内固定术后即刻正位片示螺旋刀片处于股骨头上部；c. 术后即刻侧位片示螺旋刀片偏股骨头前部，TAD、Cal-TAD 均>25 mm；d. 术后 4 个月螺旋刀片向上切出股骨头
Figure2. X-ray films of a 74-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. Anteroposterior image showed that the screw blade was located on the upper part of the femoral head at immediate after operation; c. Lateral image showed the screw blade was in front part of the femoral head, the TAD and Cal-TAD were both more than 25 mm at immediate after operation; d. The screw blade cut out of the femoral head at 4 months after operation
Cal-TAD<25 mm 与≥25 mm 组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=41.416，P=0.000）。见表 1。其中，Cal-TAD<25 mm 患者仅发生螺旋刀片轴向移动 1 例；Cal-TAD≥25 mm 患者发生骨折延迟愈合或不愈合 2 例、螺旋刀片轴向移动 3 例、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出 9 例、内固定物松动或断裂 1 例。见图 1、2。
TAD<25 mm 与 Cal-TAD<25 mm 组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.026，P=0.025）。
3 讨论
3.1 TAD 与 Cal-TAD 在头髓钉系统中的应用
传统的 TAD 概念是针对动力髋螺钉系统预测拉力螺钉切出股骨头的概率而提出的，TAD<25 mm 能够明显降低拉力螺钉切出率[6]。将这一概念用于判断 APFN 系统中螺旋刀片的切出率同样有意义，只是对于动力髋螺钉系统而言，拉力螺钉切出股骨头的概率高于穿出，而螺旋刀片则刚好相反[12]。关于螺旋刀片的 TAD 范围，至今尚无统一标准。主流观点认为螺旋刀片的 TAD 宜稍大于拉力螺钉[13-14]；而另一类基于大样本统计学证据的观点则表明两种 TAD 基本一致[15]。实质上这种关于具体范围的争议并非偶然，一则因为 TAD 的上限值 25 mm 需要随股骨头直径进行调整[10]，二则源于一些临床研究发现，当螺钉偏下放置导致 TAD>25 mm 时，其稳定性反而强于正中植钉[16]。Kuzyk 等[11]提出的 “Cal-TAD”概念解释了这一现象，Cal-TAD 是对 TAD 的部分改进，在正位 X 线片上沿股骨距作平行于股骨颈轴线的切线，以此线与股骨头球面的交点作为顶点，计算该顶点与头钉尖端的距离，侧位片上测量方法与 TAD 一致[11]。他们通过股骨模型实验证实了拉力螺钉越接近股骨距，内固定系统的轴向刚度和抗扭转刚度就越大。这也符合了股骨近端独特的微观解剖特点：越靠近前下方皮质，骨质密度越高，压力性骨小梁结构越丰富[17]。虽然 Cal-TAD 这个概念要求股骨颈螺钉尽可能偏下方植入，理论上对术者植钉要求更高，但是有研究通过数学公式推导计算，仿真模拟出 TAD 和 Cal-TAD 在股骨头内的分布范围，发现 Cal-TAD 所占范围大于 TAD（5.19%>3.51%）[18]，说明较之于 TAD，“Cal-TAD<25 mm”的标准执行起来操作空间实际上更大、操作更方便。本研究病例总体分布上看 Cal-TAD<25 mm 患者明显多于 TAD<25 mm 者，也表明了“Cal-TAD<25 mm”的条件更容易达到，而且本研究中术者实施手术时尚未关注“Cal-TAD”概念，没有刻意将股骨颈螺钉偏下植入，因此不存在主观偏倚。
从并发症发生情况看，TAD<25 mm 患者与≥25 mm 患者间以及 Cal-TAD<25 mm 患者与≥25 mm 患者间并发症发生率比较，差异均有统计学意义，说明 TAD 和 Cal-TAD 对于 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折均有重要指导意义，对术后并发症的发生具有一定预测价值。另一方面，TAD<25 mm 与 Cal-TAD<25 mm 患者间并发症发生率比较，差异亦有统计学意义，说明 Cal-TAD 对于股骨转子间骨折术后并发症的预测价值更大，较之于 TAD<25 mm，按“Cal-TAD<25 mm”标准执行手术可将术后并发症发生率降至更低。
3.2 研究的局限性
首先，为了排除逆转子间骨折稳定性明显较差造成的干扰，本研究仅纳入顺转子间骨折，即 AO 分型为 A 型骨折。所以本研究结论只代表 TAD 和 Cal-TAD 在 A 型股骨转子间骨折中的应用情况，需要在后续研究中对其余类型骨折作进一步探究。
其次，本研究目的仅为比较两种概念对于股骨转子间骨折术后并发症的预测价值，而非探索 TAD 或 Cal-TAD 标准范围，所以为方便起见采用了 25 mm 临界值。但实际上无论 TAD 还是 Cal-TAD，目前尚无定论其临界值应当设定在 25 mm，实际操作过程中还需考虑股骨头直径。另外，TAD 和 Cal-TAD 也并非越小越好，因为螺旋刀片头端横截面呈“十”字形，轴向前进时与骨质接触的面积只有拉力螺钉的 1/4，如果 TAD 或 Cal-TAD 过小，反而容易发生螺旋刀片切出股骨头[19]。李海丰等[20]采用股骨近端防旋髓内钉治疗 80 岁以上股骨转子间骨折患者，他们推荐 TAD 控制在 15～20 mm，既可以提高初始稳定，又不增加螺旋刀片移位的风险，在 APFN 手术中值得借鉴。如要更客观地反映两种概念在股骨转子间骨折手术中的应用价值，还需对各组患者股骨头直径进行一致性检验，并分多个区段水平（如 0～5、5～10、10～15 mm 等）进行观察，分别比较各个区段 TAD 与 Cal-TAD 水平所对应的并发症发生率。
最后，本研究设定的观测指标较以往研究更宽泛，包含：① 有无骨折延迟愈合或不愈合；② 有无螺旋刀片轴向移动；③ 有无股骨颈内翻塌陷甚至螺旋刀片向上切出；④ 有无内固定物松动、断裂。出现以上任何 1 种情况均算有并发症发生，其中 ②、③ 分别与 ④ 存在一定程度联动关系，因此本研究结果中术后并发症发生率较以往报道偏高。本研究比较 TAD 和 Cal-TAD 对于术后并发症的预测性，实质上只考察了螺旋刀片位置这个单一因素的影响，由于样本数量的限制，暂未对其他影响因素作全面比较，如骨骼质量、复位质量、骨质类型以及“Z”效应、反“Z”效应等[21]；但是研究中对性别、年龄、骨折类型都进行了同质性检验，结果提示满足基线一致；另外，所有手术均由同一组医师完成，统一采用同一厂家同款器械，术中骨折均达功能复位，最大限度排除螺旋刀片位置以外因素的干扰，使得研究结果和结论具备可信度。
综上述，在 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折术中，TAD 或 Cal-TAD 控制在 25 mm 以内均可明显减少手术并发症，相较于 TAD，按 Cal-TAD<25 mm 标准植钉可进一步降低并发症发生率，提示 Cal-TAD 对于 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折术后并发症的预测价值更大。
作者贡献：蔡雨卫、冯俊涛、房雷、周琳参与研究设计及手术实施；陈羽、史萌、俞仲翔负责数据收集整理及统计分析；蔡雨卫负责起草文章；徐盛明对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折，大部分需要手术治疗[1-2]。1980 年 Kaufer[3]提出股骨转子间骨折手术治疗的 5 个关键因素，包括骨骼质量、骨折类型、复位程度、内固定类型和内固定位置。前两者属于既定因素不受人为控制，后三者由骨科医生的技术及理念决定。过去的几十年间，关于内固定物切出股骨头的报道屡见不鲜[4-5]。越来越多研究指出内固定物在股骨头内的相对位置与其切出概率密切相关，其中最具代表性的是 Baumgaertner 等[6]提出的尖顶距（tip-apex distance，TAD）概念，他们认为动力髋螺钉固定股骨转子间骨折时，保证 TAD<25 mm 可有效防止拉力螺钉向上切出股骨头。目前该观点已被临床广泛接受，并得到诸多研究论证[7-8]。然而 TAD 的概念是建立在动力髋螺钉固定基础上，但目前国内临床主要采用头髓钉固定系统治疗此类骨折，如亚洲型股骨近端髓内钉（Asian type proximal femoral nail，APFN）等，因此该概念是否适用需要进一步研究明确。
Ibrahim 等[9]比较了螺旋刀片和拉力螺钉的整体切割率，发现内固定物类型与其是否发生切割无直接联系，骨折复位较差和内固定物位置是手术失败的重要预测因素，理想的 TAD 尚不清楚。另外有文献报道了内固定时螺钉偏下导致 TAD>25 mm，但骨折稳定性更好的现象[10]，这是传统 TAD 概念无法解释的。2012 年，Kuzyk 等[11]提出“股距尖顶距（calcar referenced tip-apex distance，Cal-TAD）”的概念，主张内固定时股骨颈螺钉尽可能靠近股骨距，这更符合股骨近端解剖学和生物力学特点，但其理想范围仍无定论。以往很多研究直接沿用了 TAD 相关标准，主张 Cal-TAD<25 mm，但 Cal-TAD 并非越小越好，尤其对于 APFN 内固定。为此，我们通过大样本回顾性分析，比较 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折术中，不同 TAD 和 Cal-TAD 与内固定相关并发症发生率的关系，探讨两种概念对于预测 APFN 内固定术后并发症发生的价值。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 股骨转子间骨折患者经 APFN 内固定治疗，术中骨折均达功能复位；手术由同一组创伤骨科医师完成。② 术后进行规范康复锻炼：早期行踝关节屈伸旋转运动，1 周后开始髋、膝关节屈伸运动及股四头肌收缩训练，4～6 周后开始部分负重训练；后期根据骨折类型及 X 线片复查情况确定扶拐部分负重行走时间，并逐步增加负重，直至完全正常行走。③ 患者获随访 12 个月，或者随访不足 12 个月，但在随访期内已发生并发症。排除逆转子间骨折、开放性或多发部位骨折、病理性骨折及伴严重基础疾病无法手术者。
2014 年 1 月—2018 年 12 月共收治 197 例股骨转子间骨折患者，其中 1 例术后 3 个月 X 线片复查示骨折达骨性愈合并已恢复正常行走，但 6 个月后因心脏病死亡剔除；8 例随访期间未出现内固定物松动、切出或髋内翻变形等并发症，但随访不足 12 个月剔除。最终 188 例患者纳入研究，其中男 84 例，女 104 例；年龄 48～97 岁，平均 72.6 岁。左侧 90 例，右侧 98 例。股骨转子间骨折按 AO 分型标准：A1 型 99 例，A2 型 67 例，A3 型 22 例。
1.2 研究方法
首先，在术后即刻正侧位 X 线片上测量 TAD 及 Cal-TAD[6，11]，并根据测量结果，将患者分为 TAD<25 mm 及≥25 mm 两组以及 Cal-TAD<25 mm 及≥25 mm 两组。然后，记录患者性别、年龄、骨折侧别及 AO 分型；术后 12 个月内并发症发生情况，包括骨折延迟愈合或不愈合、螺旋刀片轴向移动、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出、内固定物松动或断裂。最后，分别比较不同 TAD 和 Cal-TAD 患者间并发症发生情况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料比较
188 例患者中 TAD<25 mm 119 例、≥25 mm 69 例，Cal-TAD<25 mm 142 例、≥25 mm 46 例。TAD<25 mm、≥25 mm 组间以及 Cal-TAD<25 mm、≥25 mm 组间患者性别、年龄、骨折侧别及 AO 分型差异均无统计学意义（P>0.05）。患者详细资料见表 1。
表1
患者临床资料比较
Table1.
Comparison of the clinical data
2.2 并发症发生情况
TAD<25 mm 与≥25 mm 组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.010，P=0.025）。见表 1。其中，TAD<25 mm 患者发生骨折延迟愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片轴向移动 1 例、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出 4 例；TAD≥25 mm 患者发生骨折延迟愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片轴向移动 3 例、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出 5 例、内固定物松动或断裂 1 例。见图 1、2。
图1
患者，女，85 岁，左侧股骨转子间骨折（A3 型）X 线片
a. 术前；b. APFN 内固定术后即刻复位满意，TAD<25 mm、Cal-TAD>25 mm；c. 术后 3 个月骨痂形成，力线良好；d. 术后 1 年骨折愈合，力线发生改变，股骨颈内翻塌陷
Figure1. X-ray films of a 85-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. The fracture reduction was satisfactory with the TAD<25 mm and Cal-TAD>25 mm at immediate after operation; c. The callus formed and the line of force was good at 3 months after operation; d. The fracture healed, but the line of force changed, and the femoral neck was collapsed at 1 year after operation
图2
患者，男，74 岁，右侧股骨转子间骨折（A3 型）X 线片
a. 术前；b. APFN 内固定术后即刻正位片示螺旋刀片处于股骨头上部；c. 术后即刻侧位片示螺旋刀片偏股骨头前部，TAD、Cal-TAD 均>25 mm；d. 术后 4 个月螺旋刀片向上切出股骨头
Figure2. X-ray films of a 74-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. Anteroposterior image showed that the screw blade was located on the upper part of the femoral head at immediate after operation; c. Lateral image showed the screw blade was in front part of the femoral head, the TAD and Cal-TAD were both more than 25 mm at immediate after operation; d. The screw blade cut out of the femoral head at 4 months after operation
Cal-TAD<25 mm 与≥25 mm 组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=41.416，P=0.000）。见表 1。其中，Cal-TAD<25 mm 患者仅发生螺旋刀片轴向移动 1 例；Cal-TAD≥25 mm 患者发生骨折延迟愈合或不愈合 2 例、螺旋刀片轴向移动 3 例、股骨颈内翻塌陷或螺旋刀片向上切出 9 例、内固定物松动或断裂 1 例。见图 1、2。
TAD<25 mm 与 Cal-TAD<25 mm 组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.026，P=0.025）。
3 讨论
3.1 TAD 与 Cal-TAD 在头髓钉系统中的应用
传统的 TAD 概念是针对动力髋螺钉系统预测拉力螺钉切出股骨头的概率而提出的，TAD<25 mm 能够明显降低拉力螺钉切出率[6]。将这一概念用于判断 APFN 系统中螺旋刀片的切出率同样有意义，只是对于动力髋螺钉系统而言，拉力螺钉切出股骨头的概率高于穿出，而螺旋刀片则刚好相反[12]。关于螺旋刀片的 TAD 范围，至今尚无统一标准。主流观点认为螺旋刀片的 TAD 宜稍大于拉力螺钉[13-14]；而另一类基于大样本统计学证据的观点则表明两种 TAD 基本一致[15]。实质上这种关于具体范围的争议并非偶然，一则因为 TAD 的上限值 25 mm 需要随股骨头直径进行调整[10]，二则源于一些临床研究发现，当螺钉偏下放置导致 TAD>25 mm 时，其稳定性反而强于正中植钉[16]。Kuzyk 等[11]提出的 “Cal-TAD”概念解释了这一现象，Cal-TAD 是对 TAD 的部分改进，在正位 X 线片上沿股骨距作平行于股骨颈轴线的切线，以此线与股骨头球面的交点作为顶点，计算该顶点与头钉尖端的距离，侧位片上测量方法与 TAD 一致[11]。他们通过股骨模型实验证实了拉力螺钉越接近股骨距，内固定系统的轴向刚度和抗扭转刚度就越大。这也符合了股骨近端独特的微观解剖特点：越靠近前下方皮质，骨质密度越高，压力性骨小梁结构越丰富[17]。虽然 Cal-TAD 这个概念要求股骨颈螺钉尽可能偏下方植入，理论上对术者植钉要求更高，但是有研究通过数学公式推导计算，仿真模拟出 TAD 和 Cal-TAD 在股骨头内的分布范围，发现 Cal-TAD 所占范围大于 TAD（5.19%>3.51%）[18]，说明较之于 TAD，“Cal-TAD<25 mm”的标准执行起来操作空间实际上更大、操作更方便。本研究病例总体分布上看 Cal-TAD<25 mm 患者明显多于 TAD<25 mm 者，也表明了“Cal-TAD<25 mm”的条件更容易达到，而且本研究中术者实施手术时尚未关注“Cal-TAD”概念，没有刻意将股骨颈螺钉偏下植入，因此不存在主观偏倚。
从并发症发生情况看，TAD<25 mm 患者与≥25 mm 患者间以及 Cal-TAD<25 mm 患者与≥25 mm 患者间并发症发生率比较，差异均有统计学意义，说明 TAD 和 Cal-TAD 对于 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折均有重要指导意义，对术后并发症的发生具有一定预测价值。另一方面，TAD<25 mm 与 Cal-TAD<25 mm 患者间并发症发生率比较，差异亦有统计学意义，说明 Cal-TAD 对于股骨转子间骨折术后并发症的预测价值更大，较之于 TAD<25 mm，按“Cal-TAD<25 mm”标准执行手术可将术后并发症发生率降至更低。
3.2 研究的局限性
首先，为了排除逆转子间骨折稳定性明显较差造成的干扰，本研究仅纳入顺转子间骨折，即 AO 分型为 A 型骨折。所以本研究结论只代表 TAD 和 Cal-TAD 在 A 型股骨转子间骨折中的应用情况，需要在后续研究中对其余类型骨折作进一步探究。
其次，本研究目的仅为比较两种概念对于股骨转子间骨折术后并发症的预测价值，而非探索 TAD 或 Cal-TAD 标准范围，所以为方便起见采用了 25 mm 临界值。但实际上无论 TAD 还是 Cal-TAD，目前尚无定论其临界值应当设定在 25 mm，实际操作过程中还需考虑股骨头直径。另外，TAD 和 Cal-TAD 也并非越小越好，因为螺旋刀片头端横截面呈“十”字形，轴向前进时与骨质接触的面积只有拉力螺钉的 1/4，如果 TAD 或 Cal-TAD 过小，反而容易发生螺旋刀片切出股骨头[19]。李海丰等[20]采用股骨近端防旋髓内钉治疗 80 岁以上股骨转子间骨折患者，他们推荐 TAD 控制在 15～20 mm，既可以提高初始稳定，又不增加螺旋刀片移位的风险，在 APFN 手术中值得借鉴。如要更客观地反映两种概念在股骨转子间骨折手术中的应用价值，还需对各组患者股骨头直径进行一致性检验，并分多个区段水平（如 0～5、5～10、10～15 mm 等）进行观察，分别比较各个区段 TAD 与 Cal-TAD 水平所对应的并发症发生率。
最后，本研究设定的观测指标较以往研究更宽泛，包含：① 有无骨折延迟愈合或不愈合；② 有无螺旋刀片轴向移动；③ 有无股骨颈内翻塌陷甚至螺旋刀片向上切出；④ 有无内固定物松动、断裂。出现以上任何 1 种情况均算有并发症发生，其中 ②、③ 分别与 ④ 存在一定程度联动关系，因此本研究结果中术后并发症发生率较以往报道偏高。本研究比较 TAD 和 Cal-TAD 对于术后并发症的预测性，实质上只考察了螺旋刀片位置这个单一因素的影响，由于样本数量的限制，暂未对其他影响因素作全面比较，如骨骼质量、复位质量、骨质类型以及“Z”效应、反“Z”效应等[21]；但是研究中对性别、年龄、骨折类型都进行了同质性检验，结果提示满足基线一致；另外，所有手术均由同一组医师完成，统一采用同一厂家同款器械，术中骨折均达功能复位，最大限度排除螺旋刀片位置以外因素的干扰，使得研究结果和结论具备可信度。
综上述，在 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折术中，TAD 或 Cal-TAD 控制在 25 mm 以内均可明显减少手术并发症，相较于 TAD，按 Cal-TAD<25 mm 标准植钉可进一步降低并发症发生率，提示 Cal-TAD 对于 APFN 内固定治疗股骨转子间骨折术后并发症的预测价值更大。
作者贡献：蔡雨卫、冯俊涛、房雷、周琳参与研究设计及手术实施；陈羽、史萌、俞仲翔负责数据收集整理及统计分析；蔡雨卫负责起草文章；徐盛明对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
