踝关节骨折是下肢常见骨折类型之一，属于关节内骨折。Lauge-Hansen 分型中的旋前-外旋型骨折，由于其特殊的损伤机制，治疗方案存在一定争议，包括骨折复位以及韧带修复的顺序、术中三角韧带深浅层、距腓前韧带是否同期修复、下胫腓联合固定方式、后踝骨折以及骨软骨损伤是否需要处理等。目前，切开复位内固定（open reduction with internal fixation，ORIF）已成为旋前-外旋型踝关节骨折治疗的标准方案，但并发症仍高达 30%[1-2]，包括切口感染[3-4]、切口裂开、钢板刺激、术后外踝短缩及旋转、下胫腓联合复位不良[5]、创伤后慢性踝关节不稳、继发创伤性关节炎等[6-7]。因此近年不断有文献报道[8-11]采用微创手术或关节镜辅助复位微创手术以减少切口并发症。同样也有研究[12]表明即使在骨折解剖复位的情况下，踝关节功能也可能不佳，主要原因可能是对关节内软骨损伤以及韧带损伤的忽视而未得到处理。2012 年 1 月—2017 年 1 月，我们对收治的旋前-外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折，采用多个小切口直视下修复骨折部位，同时对可能存在的距骨骨软骨损伤或韧带损伤进行探查并修复（全修复策略），减少了并发症的同时获得了良好的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患者年龄 18～70 岁；② 闭合踝关节骨折，受伤至入院时间<3 周；③ 根据 Lauge-Hansen 分型为旋前-外旋型 Ⅳ 度（内踝间隙增大伴有内侧三角韧带深层断裂且腓骨骨折，下胫腓联合分离以及下胫腓联合上方 8 cm 以内的腓骨螺旋形骨折）；④ 随访时间>2 年且临床资料完整。排除标准：① 伴有感染的踝关节骨折无法进行内固定手术者；② 术前合并严重糖尿病或自身免疫性疾病等长期慢性病，致术前足踝部皮肤病变者；③ 对金属过敏等无法行内固定者；④ 伴严重骨质疏松者。2012 年 1 月—2017 年 1 月，共收治 62 例 Lauge-Hansen 分型为旋前-外旋型 Ⅳ 度的闭合踝关节骨折患者，其中 57 例符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 31 例，女 26 例；年龄 21～65 岁，平均 41.1 岁。左侧 20 例，右侧 37 例。致伤原因：交通事故伤 33 例，摔伤 24 例。均为闭合骨折，其中内踝骨折 20 例（仅内踝前丘骨折 3 例，内踝前后丘整体骨折 17 例），内踝完整但三角韧带深浅层断裂 37 例。所有患者均伴有下胫腓联合不稳以及腓骨下段（下胫腓联合上方 8 cm 以内）螺旋形骨折。受伤至入院时间 3～34 h，平均 9.6 h。5 例有吸烟史，2 例合并糖尿病。
1.3 手术方法
入院后吸烟患者严格禁烟，糖尿病患者内分泌科会诊控制血糖在 6～10 mmol/L；同时给予患肢抬高、制动、局部冷敷等处理以促进肿胀消退。待足踝肿胀消退、皮肤皱褶出现后准备手术。
患者于全麻下取漂浮体位，患肢上充气止血带（压力为 33.25 kPa），止血带充气前 30 min 静脉应用一代头孢（头孢呋辛）或者克林霉素预防感染。小切口入路探查，探查顺序为内侧-外侧-后侧。① 内侧：于内踝前方 2 cm 作直切口显露内踝以及距骨间隙，若内踝有骨折需要翻转骨折块，探查内侧三角韧带深层以及距骨顶内侧有无骨软骨损伤；若无内踝骨折，需要外旋距骨，显露距骨以及内踝间隙，探查内侧三角韧带深浅层以及距骨顶有无损伤；若内侧三角韧带深层断裂，可采用单锚钉技术[13]（距骨内侧卵圆窝安置锚钉，尾线穿丘间沟至内踝前丘骨隧道，远端缝合于胫舟韧带）预先于距骨旋转中心安置锚钉。若距骨内侧穹窿有软骨损伤，则采用微骨折技术（采用 1.5 mm 克氏针多孔低速钻入，孔间距 2～3 mm、深度 2 cm）进行处理。② 外侧：首先在 C 臂 X 线机透视下明确腓骨骨折平面，在腓骨平面作 1～2 cm 小切口，探查腓骨骨折断端；在下胫腓联合平面前方作 1～2 cm 小切口，探查下胫腓以及距腓前韧带，同时探查距骨外侧顶部有无骨软骨损伤。③ 后侧：在下胫腓联合平面外侧跟腱旁 0.5 cm 作 2 cm 小切口，探查下胫腓后韧带以及后踝。
骨折、韧带以及骨软骨全修复：① 修复顺序：根据 Lauge-Hansen 旋前-外旋型骨折损伤机制进行逆损伤修复，修复顺序为腓骨-下胫腓联合-内踝或内侧三角韧带-后踝-下胫腓前韧带。② 通过外侧腓骨断端小切口显露腓骨骨折断端，撑开恢复腓骨长度[14]，克氏针临时固定。③ 通过下胫腓前外侧小切口，恢复下胫腓联合的正常解剖对位关系，结合术中 C 臂 X 线机透视确定 Weber 三联征[15]，再次确认腓骨远端无短缩以及旋转，克氏针临时固定。若探查发现距骨外侧有骨软骨损伤，采用 0.1 cm 克氏针进行微骨折处理。④ 通过内踝小切口复位内踝骨折块，采用 4.0 mm 或 4.5 mm 空心螺钉固定；若内踝无骨折，则将在探查时用单锚钉技术重建的三角韧带锚钉线打紧。若探查发现距骨内侧有骨软骨损伤，采用 0.1 cm 克氏针进行微骨折处理。⑤ 采用后踝小切口探查并复位后踝骨折，复位后采用 4.0 mm 空心螺钉固定。⑥ 再次透视确认后踝骨折面平整以及后踝骨折块解剖复位后，安置腓骨钢板，并经腓骨钢板距踝穴上方 3～5 cm 安置 2 枚皮质螺钉，稳定下胫腓联合（6～8 皮质单位固定）。⑦ 采用下胫腓前小切口探查距腓前韧带，采用锚钉修复。
1.4 术后处理
术后采用头低脚高的“Z”字体位抬高肢体促进消肿，踝关节用支具行 90° 位固定；疼痛缓解后佩戴足踝支具部分负重下地活动，积极镇痛下鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩和足跖主动屈伸活动。术后第 1 天采用氨甲环酸（20 mg/kg）预防出血，第 2 天皮下注射依诺肝素 0.4 U 预防深静脉血栓形成，并停用抗生素。术后 4 周开始主动-被动-主动关节活动范围训练，术后 6 周在行走支具辅助下部分负重行走，术后 12 周取出下胫腓联合螺钉后开始完全负重活动。
1.5 疗效评价标准
出院后 1、3、6、9、12 个月及之后每年 1 次定期随访。行双踝负重踝穴位、侧位 X 线片及 CT 检查，评估胫骨远端关节面复位质量（采用 Ketz-Sanders 标准[13]），下胫腓联合复位以及腓骨复位情况（踝关节线上 10 mm CT 断层测量下胫腓联合前、后间距和外踝扭转角[16]）及骨折愈合情况。于踝穴位 X 线片上测量以下指标[17-18]：内踝间隙（medial clear space，MCS）、下胫腓联合间隙（tibiofibular clear space，TFCS）、外踝尖至距骨外侧突距离（distal fibular tip to lateral process of talus，DFTL）。影像学测量由 1 名足踝外科医师完成。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国矫形足踝协会（AOFAS）评分[19]评价踝关节疼痛及功能改善情况，并测量踝关节背伸、跖屈活动度。
1.6 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后及健患侧间比较采用配对 t 检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
术中发现 3 例距骨骨软骨损伤，其中内侧 1 例、外侧 2 例，均采用微骨折技术处理。术后麻醉清醒后有 2 例发生止血带麻痹，分别于术后 3、5 d 恢复正常；所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。57 例患者均获随访，随访时间 24～84 个月，平均 38.6 个月。术后 6 个月 55 例骨折达骨性愈合，术后 12 个月所有骨折均达骨性愈合，无骨不愈合及畸形愈合发生。见图 1。
图1
患者，女，35 岁，摔伤致右侧闭合踝关节骨折（Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度）
a、b. 术前正侧位 X 线片；c～f. 术前 CT 及三维重建示内踝骨折、后踝骨折、下胫腓联合上方 6 cm 处腓骨骨折、下胫腓联合分离；g. 踝关节内侧切口；h. 踝关节外侧分别于骨折断端、下胫腓联合前、跟腱外侧旁取 3 个小切口；i、j. 术后 1 个月正侧位 X 线片；k～n. 术后 1 个月 CT 及三维重建示骨折解剖复位；o、p. 术后 12 个月踝关节功能
Figure1. A 35-year-old female patient with right closed ankle fracture (Lauge-Hansen pronation-external rotation type Ⅳ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT and three-dimensional images, showing medial malleolus fracture, posterior malleolus fracture, fibula fracture at 6 cm above the distal tibiofibular syndesmosis, and distal tibiofibular syndesmosis separation; g. Medial incision of medial malleolus; h. Three small incisions were made on the lateral side of the ankle joint at the fracture end, the anterior side of the distal tibiofibular syndesmosis, and the lateral side of the Achilles tendon; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; k-n. CT and three-dimensional images at 1 month after operation，showing anatomical reduction; o, p. Ankle function at 12 months after operation术后 3 个月胫骨远端关节面复位质量达优 56 例、良 1 例，优良率为 100%。术后 12 个月患侧与健侧比较踝关节 MCS、TFCS、DFTL、下胫腓联合前间距、下胫腓联合后间距及外踝扭转角，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时，患侧 VAS 评分、AOFAS 评分、踝关节背伸和跖屈活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。其中踝关节背伸和跖屈活动度与健侧相比［（20.24±5.86）°和（42.56±10.24）°］，差异均无统计学意义（t=4.337，P=0.784；t=54.119，P=0.681）。见表 2。
表1
术后 12 个月患者健患侧影像学评价指标比较（n=57，
）
Table1.
Comparison of imaging evaluation indexes between healthy and affected sides at 12 months after operation (n=57, 
)
表2
手术前后患者患侧踝关节疼痛及功能评价指标比较（n=57，
）
Table2.
Comparison of pain and functional indexes of affected ankle joint between pre- and post-operation (n=57, 
)
3 讨论
3.1 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折的特点及治疗难点
Lauge-Hansen 分型中前半部分的旋前和旋后指受伤时足的位置，后半部分的内收、外展和外翻指外力的方向。因此踝关节旋前-外旋型 Ⅳ 度患者受伤时足位于旋前位，当受到外旋暴力时，距骨在踝穴内有向外旋转以及移位的趋势[20]。首先为踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带断裂，然后依次损伤下胫腓前韧带、下胫腓联合、腓骨和下胫腓后韧带或者后踝。由于其损伤机制的特殊性，在治疗方面存在许多难点：① 手术只注重恢复骨结构的完整性，忽略了韧带的稳定，可能导致踝关节不稳，甚至踝关节退变。Hintermann 等[21]研究报道 288 例踝关节骨折中有 92.4% 伴随下胫腓前联合韧带损伤、84.4% 伴随内侧韧带损伤（深浅层）、75.7% 伴随距腓前韧带损伤；Smeeing 等[22]研究发现在 280 例患者中有 14 例（5%）为踝骨折后发现踝关节失稳。Cedell 等[23]随访 400 例患者后发现，距腓前韧带松弛是导致踝关节疼痛、肿胀和早期退变的主要原因。② 术中未注意已有的骨软骨损伤的处理。Hintermann 等[21]对 288 例踝关节骨折患者采用关节镜探查后，发现 79.2% 患者伴有软骨损伤，其中距骨侧最多见达 69.4%，其后依次为胫骨远端 45.8%、外踝 45.1%、内踝 41.3%；而关节软骨的缺失是关节退变的重要因素，退变的关节可能导致疼痛或者关节功能丧失。③ 对损伤机制理解不完全，导致复位顺序不正确，骨折复位不佳，是踝关节复位不良的主要原因。比如若未恢复腓骨长度以及下胫腓联合的解剖位置，内踝骨折的复位或内侧三角韧带的张力均会存在异常。反之，未解剖复位的内踝同样导致内踝内侧关节间隙增宽，距骨外移，也会影响下胫腓联合以及后踝骨折的复位。
3.2 小切口选择的意义及优势
① 避免大切口引起的切口并发症、腓浅神经损伤和钢板的激惹。也可避免在 1 个大切口下，几个软组织窗口处理后引起的广泛剥离导致的并发症：其一是前方剥离显露不足引起的下胫腓复位不良和距腓前韧带修复困难，其二是向后剥离引起的腓骨长短肌的瘢痕粘连，导致踝关节不适甚至关节活动受限。本研究中无切口并发症发生，明显优于 Ovaska 等[3]和 SooHoo 等[4]报道的 1.4%～13.1% 的切口并发症发生率。② 在损伤部位的小切口直视下能够直接显露并精准解剖复位骨折以及下胫腓联合，有效避免传统手术常见的骨折复位不良、距骨倾斜等并发症。后外侧小切口能清晰显露后踝骨折块并精准复位，后踝解剖复位以及牢固的固定能辅助恢复外踝长度和旋转。本研究中 57 例下胫腓不稳患者均采用下胫腓联合螺钉固定（同时修复下胫腓前韧带），术后外踝高度和旋转、下胫腓联合解剖关系恢复满意（与健侧比较影像学测量指标无统计学差异），明显优于 Warner 等[24]报道的患侧相对健侧前间隙增大 1.34 mm、后间隙增大 1.81 mm、外踝扭转角增加 5.75°。本研究无下胫腓复位不良，优于 Sagi 等[25]报道的术后复位不良率 39%。由此可见，小切口的优势不仅能降低并发症发生率，而且大大降低了腓骨以及下胫腓的复位不良率。
3.3 全修复的意义及优势
国外 Mak 等[26]和国内孙振辉等[27]均提出需要对踝关节骨折进行骨-韧带的全修复。但我们认为全修复不仅包括复位骨折、修复韧带，还需要对损伤时并发的骨软骨损伤以及关节囊进行修复。因为 Ramsey 等[28]生物力学研究发现，距骨外移 1 mm，胫距关节接触面积减少 42%；Thordarson 等[29]生物力学研究发现，外踝位移>2 mm、外旋>5°会显著增加踝关节接触应力。表明术中骨修复后踝穴匹配程度和韧带修复后关节稳定性对踝关节的功能恢复至关重要，恢复不良会导致软骨退变，并最终形成创伤性踝关节炎[30]。同样，骨软骨的缺失也是关节退变的重要因素[31]。因此我们认为骨、韧带修复同时修复关节囊和软骨的全修复理念，可以在恢复踝穴匹配的同时增加踝关节稳定性；同时，对软骨损伤进行早期干预，可避免或减缓软骨退变。本研究随访期间均无踝关节不稳及关节退变发生，优于孙振辉等[27]的研究结果；末次随访时，VAS 评分和 AOFAS 评分均优于 Wu 等[32]报道的结果。
3.4 小切口联合全修复策略治疗展望及局限性
小切口手术策略是对现有大切口治疗经验的改进，具有一定优势。小切口可避免过度软组织剥离，降低软组织并发症的同时也减少了对腓骨旁腓浅神经以及腓肠神经的激惹。但是小切口入路的实施需术前准确定位骨折断端以及韧带损伤部位，对术者手术经验及技术要求较高，具有较长的学习曲线。此外，近年越来越多国内外[26-27]研究报道的全修复理念，不仅仅考虑骨折复位，还需处理合并的韧带、软骨损伤。这种新的全修复策略具有一定临床意义，但其应用的有效性和安全性仍需进一步大样本研究明确。
综上述，小切口联合全修复策略治疗 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝关节闭合骨折安全可行。小切口能够充分显露，允许直视下复位踝关节及下胫腓联合，而骨和韧带的全修复能提供踝关节的内固定强度和关节稳定性，为术后早期康复提供了条件。但本研究为回顾性研究，术后短期随访踝关节功能恢复满意，但缺乏与经典分期方案的比较分析，中远期疗效仍需进一步随访。
作者贡献：杨衡负责数据收集整理、统计分析及起草文章；陈宇负责实验设计及实施、对文章的知识性内容进行修改及审阅；弋卓君负责数据收集整理及统计分析；张晖负责科研设计。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经绵阳市中心医院医学伦理委员会批准（P2020010）。
踝关节骨折是下肢常见骨折类型之一，属于关节内骨折。Lauge-Hansen 分型中的旋前-外旋型骨折，由于其特殊的损伤机制，治疗方案存在一定争议，包括骨折复位以及韧带修复的顺序、术中三角韧带深浅层、距腓前韧带是否同期修复、下胫腓联合固定方式、后踝骨折以及骨软骨损伤是否需要处理等。目前，切开复位内固定（open reduction with internal fixation，ORIF）已成为旋前-外旋型踝关节骨折治疗的标准方案，但并发症仍高达 30%[1-2]，包括切口感染[3-4]、切口裂开、钢板刺激、术后外踝短缩及旋转、下胫腓联合复位不良[5]、创伤后慢性踝关节不稳、继发创伤性关节炎等[6-7]。因此近年不断有文献报道[8-11]采用微创手术或关节镜辅助复位微创手术以减少切口并发症。同样也有研究[12]表明即使在骨折解剖复位的情况下，踝关节功能也可能不佳，主要原因可能是对关节内软骨损伤以及韧带损伤的忽视而未得到处理。2012 年 1 月—2017 年 1 月，我们对收治的旋前-外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折，采用多个小切口直视下修复骨折部位，同时对可能存在的距骨骨软骨损伤或韧带损伤进行探查并修复（全修复策略），减少了并发症的同时获得了良好的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患者年龄 18～70 岁；② 闭合踝关节骨折，受伤至入院时间<3 周；③ 根据 Lauge-Hansen 分型为旋前-外旋型 Ⅳ 度（内踝间隙增大伴有内侧三角韧带深层断裂且腓骨骨折，下胫腓联合分离以及下胫腓联合上方 8 cm 以内的腓骨螺旋形骨折）；④ 随访时间>2 年且临床资料完整。排除标准：① 伴有感染的踝关节骨折无法进行内固定手术者；② 术前合并严重糖尿病或自身免疫性疾病等长期慢性病，致术前足踝部皮肤病变者；③ 对金属过敏等无法行内固定者；④ 伴严重骨质疏松者。2012 年 1 月—2017 年 1 月，共收治 62 例 Lauge-Hansen 分型为旋前-外旋型 Ⅳ 度的闭合踝关节骨折患者，其中 57 例符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 31 例，女 26 例；年龄 21～65 岁，平均 41.1 岁。左侧 20 例，右侧 37 例。致伤原因：交通事故伤 33 例，摔伤 24 例。均为闭合骨折，其中内踝骨折 20 例（仅内踝前丘骨折 3 例，内踝前后丘整体骨折 17 例），内踝完整但三角韧带深浅层断裂 37 例。所有患者均伴有下胫腓联合不稳以及腓骨下段（下胫腓联合上方 8 cm 以内）螺旋形骨折。受伤至入院时间 3～34 h，平均 9.6 h。5 例有吸烟史，2 例合并糖尿病。
1.3 手术方法
入院后吸烟患者严格禁烟，糖尿病患者内分泌科会诊控制血糖在 6～10 mmol/L；同时给予患肢抬高、制动、局部冷敷等处理以促进肿胀消退。待足踝肿胀消退、皮肤皱褶出现后准备手术。
患者于全麻下取漂浮体位，患肢上充气止血带（压力为 33.25 kPa），止血带充气前 30 min 静脉应用一代头孢（头孢呋辛）或者克林霉素预防感染。小切口入路探查，探查顺序为内侧-外侧-后侧。① 内侧：于内踝前方 2 cm 作直切口显露内踝以及距骨间隙，若内踝有骨折需要翻转骨折块，探查内侧三角韧带深层以及距骨顶内侧有无骨软骨损伤；若无内踝骨折，需要外旋距骨，显露距骨以及内踝间隙，探查内侧三角韧带深浅层以及距骨顶有无损伤；若内侧三角韧带深层断裂，可采用单锚钉技术[13]（距骨内侧卵圆窝安置锚钉，尾线穿丘间沟至内踝前丘骨隧道，远端缝合于胫舟韧带）预先于距骨旋转中心安置锚钉。若距骨内侧穹窿有软骨损伤，则采用微骨折技术（采用 1.5 mm 克氏针多孔低速钻入，孔间距 2～3 mm、深度 2 cm）进行处理。② 外侧：首先在 C 臂 X 线机透视下明确腓骨骨折平面，在腓骨平面作 1～2 cm 小切口，探查腓骨骨折断端；在下胫腓联合平面前方作 1～2 cm 小切口，探查下胫腓以及距腓前韧带，同时探查距骨外侧顶部有无骨软骨损伤。③ 后侧：在下胫腓联合平面外侧跟腱旁 0.5 cm 作 2 cm 小切口，探查下胫腓后韧带以及后踝。
骨折、韧带以及骨软骨全修复：① 修复顺序：根据 Lauge-Hansen 旋前-外旋型骨折损伤机制进行逆损伤修复，修复顺序为腓骨-下胫腓联合-内踝或内侧三角韧带-后踝-下胫腓前韧带。② 通过外侧腓骨断端小切口显露腓骨骨折断端，撑开恢复腓骨长度[14]，克氏针临时固定。③ 通过下胫腓前外侧小切口，恢复下胫腓联合的正常解剖对位关系，结合术中 C 臂 X 线机透视确定 Weber 三联征[15]，再次确认腓骨远端无短缩以及旋转，克氏针临时固定。若探查发现距骨外侧有骨软骨损伤，采用 0.1 cm 克氏针进行微骨折处理。④ 通过内踝小切口复位内踝骨折块，采用 4.0 mm 或 4.5 mm 空心螺钉固定；若内踝无骨折，则将在探查时用单锚钉技术重建的三角韧带锚钉线打紧。若探查发现距骨内侧有骨软骨损伤，采用 0.1 cm 克氏针进行微骨折处理。⑤ 采用后踝小切口探查并复位后踝骨折，复位后采用 4.0 mm 空心螺钉固定。⑥ 再次透视确认后踝骨折面平整以及后踝骨折块解剖复位后，安置腓骨钢板，并经腓骨钢板距踝穴上方 3～5 cm 安置 2 枚皮质螺钉，稳定下胫腓联合（6～8 皮质单位固定）。⑦ 采用下胫腓前小切口探查距腓前韧带，采用锚钉修复。
1.4 术后处理
术后采用头低脚高的“Z”字体位抬高肢体促进消肿，踝关节用支具行 90° 位固定；疼痛缓解后佩戴足踝支具部分负重下地活动，积极镇痛下鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩和足跖主动屈伸活动。术后第 1 天采用氨甲环酸（20 mg/kg）预防出血，第 2 天皮下注射依诺肝素 0.4 U 预防深静脉血栓形成，并停用抗生素。术后 4 周开始主动-被动-主动关节活动范围训练，术后 6 周在行走支具辅助下部分负重行走，术后 12 周取出下胫腓联合螺钉后开始完全负重活动。
1.5 疗效评价标准
出院后 1、3、6、9、12 个月及之后每年 1 次定期随访。行双踝负重踝穴位、侧位 X 线片及 CT 检查，评估胫骨远端关节面复位质量（采用 Ketz-Sanders 标准[13]），下胫腓联合复位以及腓骨复位情况（踝关节线上 10 mm CT 断层测量下胫腓联合前、后间距和外踝扭转角[16]）及骨折愈合情况。于踝穴位 X 线片上测量以下指标[17-18]：内踝间隙（medial clear space，MCS）、下胫腓联合间隙（tibiofibular clear space，TFCS）、外踝尖至距骨外侧突距离（distal fibular tip to lateral process of talus，DFTL）。影像学测量由 1 名足踝外科医师完成。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国矫形足踝协会（AOFAS）评分[19]评价踝关节疼痛及功能改善情况，并测量踝关节背伸、跖屈活动度。
1.6 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后及健患侧间比较采用配对 t 检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
术中发现 3 例距骨骨软骨损伤，其中内侧 1 例、外侧 2 例，均采用微骨折技术处理。术后麻醉清醒后有 2 例发生止血带麻痹，分别于术后 3、5 d 恢复正常；所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。57 例患者均获随访，随访时间 24～84 个月，平均 38.6 个月。术后 6 个月 55 例骨折达骨性愈合，术后 12 个月所有骨折均达骨性愈合，无骨不愈合及畸形愈合发生。见图 1。
图1
患者，女，35 岁，摔伤致右侧闭合踝关节骨折（Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度）
a、b. 术前正侧位 X 线片；c～f. 术前 CT 及三维重建示内踝骨折、后踝骨折、下胫腓联合上方 6 cm 处腓骨骨折、下胫腓联合分离；g. 踝关节内侧切口；h. 踝关节外侧分别于骨折断端、下胫腓联合前、跟腱外侧旁取 3 个小切口；i、j. 术后 1 个月正侧位 X 线片；k～n. 术后 1 个月 CT 及三维重建示骨折解剖复位；o、p. 术后 12 个月踝关节功能
Figure1. A 35-year-old female patient with right closed ankle fracture (Lauge-Hansen pronation-external rotation type Ⅳ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT and three-dimensional images, showing medial malleolus fracture, posterior malleolus fracture, fibula fracture at 6 cm above the distal tibiofibular syndesmosis, and distal tibiofibular syndesmosis separation; g. Medial incision of medial malleolus; h. Three small incisions were made on the lateral side of the ankle joint at the fracture end, the anterior side of the distal tibiofibular syndesmosis, and the lateral side of the Achilles tendon; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; k-n. CT and three-dimensional images at 1 month after operation，showing anatomical reduction; o, p. Ankle function at 12 months after operation术后 3 个月胫骨远端关节面复位质量达优 56 例、良 1 例，优良率为 100%。术后 12 个月患侧与健侧比较踝关节 MCS、TFCS、DFTL、下胫腓联合前间距、下胫腓联合后间距及外踝扭转角，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时，患侧 VAS 评分、AOFAS 评分、踝关节背伸和跖屈活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。其中踝关节背伸和跖屈活动度与健侧相比［（20.24±5.86）°和（42.56±10.24）°］，差异均无统计学意义（t=4.337，P=0.784；t=54.119，P=0.681）。见表 2。
表1
术后 12 个月患者健患侧影像学评价指标比较（n=57，）
Table1.
Comparison of imaging evaluation indexes between healthy and affected sides at 12 months after operation (n=57, )
表2
手术前后患者患侧踝关节疼痛及功能评价指标比较（n=57，）
Table2.
Comparison of pain and functional indexes of affected ankle joint between pre- and post-operation (n=57, )
3 讨论
3.1 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折的特点及治疗难点
Lauge-Hansen 分型中前半部分的旋前和旋后指受伤时足的位置，后半部分的内收、外展和外翻指外力的方向。因此踝关节旋前-外旋型 Ⅳ 度患者受伤时足位于旋前位，当受到外旋暴力时，距骨在踝穴内有向外旋转以及移位的趋势[20]。首先为踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带断裂，然后依次损伤下胫腓前韧带、下胫腓联合、腓骨和下胫腓后韧带或者后踝。由于其损伤机制的特殊性，在治疗方面存在许多难点：① 手术只注重恢复骨结构的完整性，忽略了韧带的稳定，可能导致踝关节不稳，甚至踝关节退变。Hintermann 等[21]研究报道 288 例踝关节骨折中有 92.4% 伴随下胫腓前联合韧带损伤、84.4% 伴随内侧韧带损伤（深浅层）、75.7% 伴随距腓前韧带损伤；Smeeing 等[22]研究发现在 280 例患者中有 14 例（5%）为踝骨折后发现踝关节失稳。Cedell 等[23]随访 400 例患者后发现，距腓前韧带松弛是导致踝关节疼痛、肿胀和早期退变的主要原因。② 术中未注意已有的骨软骨损伤的处理。Hintermann 等[21]对 288 例踝关节骨折患者采用关节镜探查后，发现 79.2% 患者伴有软骨损伤，其中距骨侧最多见达 69.4%，其后依次为胫骨远端 45.8%、外踝 45.1%、内踝 41.3%；而关节软骨的缺失是关节退变的重要因素，退变的关节可能导致疼痛或者关节功能丧失。③ 对损伤机制理解不完全，导致复位顺序不正确，骨折复位不佳，是踝关节复位不良的主要原因。比如若未恢复腓骨长度以及下胫腓联合的解剖位置，内踝骨折的复位或内侧三角韧带的张力均会存在异常。反之，未解剖复位的内踝同样导致内踝内侧关节间隙增宽，距骨外移，也会影响下胫腓联合以及后踝骨折的复位。
3.2 小切口选择的意义及优势
① 避免大切口引起的切口并发症、腓浅神经损伤和钢板的激惹。也可避免在 1 个大切口下，几个软组织窗口处理后引起的广泛剥离导致的并发症：其一是前方剥离显露不足引起的下胫腓复位不良和距腓前韧带修复困难，其二是向后剥离引起的腓骨长短肌的瘢痕粘连，导致踝关节不适甚至关节活动受限。本研究中无切口并发症发生，明显优于 Ovaska 等[3]和 SooHoo 等[4]报道的 1.4%～13.1% 的切口并发症发生率。② 在损伤部位的小切口直视下能够直接显露并精准解剖复位骨折以及下胫腓联合，有效避免传统手术常见的骨折复位不良、距骨倾斜等并发症。后外侧小切口能清晰显露后踝骨折块并精准复位，后踝解剖复位以及牢固的固定能辅助恢复外踝长度和旋转。本研究中 57 例下胫腓不稳患者均采用下胫腓联合螺钉固定（同时修复下胫腓前韧带），术后外踝高度和旋转、下胫腓联合解剖关系恢复满意（与健侧比较影像学测量指标无统计学差异），明显优于 Warner 等[24]报道的患侧相对健侧前间隙增大 1.34 mm、后间隙增大 1.81 mm、外踝扭转角增加 5.75°。本研究无下胫腓复位不良，优于 Sagi 等[25]报道的术后复位不良率 39%。由此可见，小切口的优势不仅能降低并发症发生率，而且大大降低了腓骨以及下胫腓的复位不良率。
3.3 全修复的意义及优势
国外 Mak 等[26]和国内孙振辉等[27]均提出需要对踝关节骨折进行骨-韧带的全修复。但我们认为全修复不仅包括复位骨折、修复韧带，还需要对损伤时并发的骨软骨损伤以及关节囊进行修复。因为 Ramsey 等[28]生物力学研究发现，距骨外移 1 mm，胫距关节接触面积减少 42%；Thordarson 等[29]生物力学研究发现，外踝位移>2 mm、外旋>5°会显著增加踝关节接触应力。表明术中骨修复后踝穴匹配程度和韧带修复后关节稳定性对踝关节的功能恢复至关重要，恢复不良会导致软骨退变，并最终形成创伤性踝关节炎[30]。同样，骨软骨的缺失也是关节退变的重要因素[31]。因此我们认为骨、韧带修复同时修复关节囊和软骨的全修复理念，可以在恢复踝穴匹配的同时增加踝关节稳定性；同时，对软骨损伤进行早期干预，可避免或减缓软骨退变。本研究随访期间均无踝关节不稳及关节退变发生，优于孙振辉等[27]的研究结果；末次随访时，VAS 评分和 AOFAS 评分均优于 Wu 等[32]报道的结果。
3.4 小切口联合全修复策略治疗展望及局限性
小切口手术策略是对现有大切口治疗经验的改进，具有一定优势。小切口可避免过度软组织剥离，降低软组织并发症的同时也减少了对腓骨旁腓浅神经以及腓肠神经的激惹。但是小切口入路的实施需术前准确定位骨折断端以及韧带损伤部位，对术者手术经验及技术要求较高，具有较长的学习曲线。此外，近年越来越多国内外[26-27]研究报道的全修复理念，不仅仅考虑骨折复位，还需处理合并的韧带、软骨损伤。这种新的全修复策略具有一定临床意义，但其应用的有效性和安全性仍需进一步大样本研究明确。
综上述，小切口联合全修复策略治疗 Lauge-Hansen 旋前-外旋型 Ⅳ 度踝关节闭合骨折安全可行。小切口能够充分显露，允许直视下复位踝关节及下胫腓联合，而骨和韧带的全修复能提供踝关节的内固定强度和关节稳定性，为术后早期康复提供了条件。但本研究为回顾性研究，术后短期随访踝关节功能恢复满意，但缺乏与经典分期方案的比较分析，中远期疗效仍需进一步随访。
作者贡献：杨衡负责数据收集整理、统计分析及起草文章；陈宇负责实验设计及实施、对文章的知识性内容进行修改及审阅；弋卓君负责数据收集整理及统计分析；张晖负责科研设计。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经绵阳市中心医院医学伦理委员会批准（P2020010）。
