引用本文： 胡雷鸣, 欧学海, 魏登科, 段虹昊, 李晓旭, 史少岩. 踇甲皮瓣联合腓动脉穿支皮瓣游离移植再造拇指并修复足部供区 15 例. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(5): 667-668. doi: 10.7507/1002-1892.201908023 复制
外伤性拇指缺损患者以年轻人为主，对拇指功能及外观要求较高，因此拇指再造已取代残端修整、腹部皮瓣（管）修复等成为主流治疗方式[1]。临床拇指Ⅰ、Ⅱ度缺损较常见，踇甲皮瓣已成为此类缺损最常用的再造修复方式。足部供区修复同样重要，皮瓣修复供区软组织缺损已成为共识。为了兼顾拇指再造及减少对足部供区损伤，2016 年 6 月—2018 年 5 月，我们应用踇甲皮瓣联合腓动脉穿支皮瓣游离移植再造拇指并修复足部供区 15 例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 5 例；年龄 21～48 岁，平均 34.6 岁。左手 5 例，右手 10 例。致伤原因：重物压砸伤 7 例，机器绞伤 5 例，电锯切割伤 3 例。依据顾玉东[2]提出的拇指缺损三类六分法：Ⅰ度缺损 9 例，Ⅱ度缺损 6 例。受伤至入院时间 2～7 h，平均 4.1 h。
1.2 手术方法
术前应用超声多普勒血流探测仪确定腓动脉穿支位置，皮瓣移植术前拇指创面行清创、封闭式负压引流处理，加快创面新鲜化。入院至皮瓣手术时间 4～7 d，平均 5.2 d。根据供区动脉不同，拇指再造方法分为两类：① 9 例供受区动脉分别为踇趾腓侧趾底及拇指尺侧指固有动脉，供受区静脉分别为趾背静脉及指背静脉。沿设计切口切开，将踇甲瓣从背侧深筋膜下掀起至踇趾腓侧，踇趾胫侧保留一带神经血管束的舌形皮瓣，将踇趾末节趾骨与趾甲一并切取，趾固有神经应包括在皮瓣内，测量所需血管蒂长度后断蒂，使用克氏针交叉固定踇趾末节趾骨与拇指指骨。② 6 例供受区动脉分别为足背动脉-第 1 跖背动脉-踇趾趾背动脉及鼻烟窝桡动脉，供受区静脉分别为趾背及鼻烟窝头静脉。切口向第 1、2 跖骨背侧间延伸，解剖游离通过足底深支至第 1 跖背动脉，结扎切断第 2 趾的分支，皮瓣掀至腓侧时将腓侧趾底动脉结扎并切断，测量所需血管蒂长度后断蒂，将足背动脉及大隐静脉从皮下隧道引至鼻烟窝。皮瓣切取范围 2.5 cm×2.3 cm～4.5 cm×2.5 cm。两类手术均使用 10-0 肌腱线吻合血管断端，8-0 肌腱线吻合神经断端外膜。
腓动脉穿支皮瓣的设计与切取：以同侧腓骨小头与外踝连线为皮瓣轴线，根据术前超声多普勒定位标记点为中心点，依据样布设计皮瓣，并较创面放大约 10%。皮瓣切取范围为 2.8 cm×2.6 cm～5.0 cm×2.8 cm。保护腓动脉穿支血管蒂，游离所需长度并附带一定宽度肌袖组织，结扎并切断血管蒂取下皮瓣。将腓动脉穿支及其伴行静脉分别与腓侧趾底动脉近侧断端及趾背静脉吻合；将皮瓣中腓肠神经与腓侧趾固有神经行外膜缝合。供区创面均可直接缝合。
1.3 术后处理
术后卧床制动 1 周，给予抗感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗，患肢保暖。术后 6～8 周拔除内固定克氏针，行功能锻炼。
2 结果
术后踇甲皮瓣及腓动脉穿支皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 16.4 个月。末次随访时，再造拇指指甲生长平整，有光泽，指腹饱满；足部皮瓣外形良好，颜色及质地接近受区。根据中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定标准，优 9 例、良 6 例；根据 Maryland 足功能评分标准，优 10 例、良 5 例。患者行走步态正常，无跛行及疼痛不适。见图 1。
图1
患者，男，35 岁，重物砸伤致右拇指外伤性Ⅰ度缺损a. 术前；b、c. 术后即刻；d~f. 术后 18 个月供受区外观及拇指功能
3 讨论
随着显微外科的发展，拇指缺损修复倾向于美观与功能并重，踇甲皮瓣已成为拇指Ⅰ、Ⅱ度缺损常用的修复方式[3-4]。踇甲皮瓣可携带趾骨或趾骨-关节复合组织修复指骨缺损，采用踇甲皮瓣包裹第 2 趾骨及关节复合组织再造拇指，能较大程度改善拇指外观及重建功能[5]。本研究采用切取踇趾末节趾骨的方式修复指骨缺损，保留了拇指长度，术后再造拇指外观及功能满意。
踇甲皮瓣修复拇指缺损是以牺牲足部为代价，如何减少供区损伤是一个不可忽视的问题[6]。游离穿支皮瓣已广泛用于四肢组织修复，黄耀鹏等[7]研究表明，游离穿支皮瓣是修复踇甲皮瓣切取术后足部供区的理想方式。以腓动脉发出的肌间隔穿支及肌皮穿支为轴型血管的皮瓣称为腓动脉穿支皮瓣。腓动脉的数个穿支在小腿后外侧形成丰富血管网，以第 2、3、4 支肌皮动脉相对粗大，分别位于腓骨头下约 9、15、20 cm 处，将腓肠神经带入皮瓣重建皮瓣感觉。该术式优点：① 踇甲皮瓣血管位置恒定、易于切取，手术风险相对较小；② 再造指体外观接近正常拇指，患者满意度高；③ 踇趾末节趾体为足部非负重区，缺少部分趾骨对足部功能影响小；④ 腓动脉穿支血管恒定，可携带神经重建皮瓣感觉，薄厚适中无需二次修整，供区可直接缝合。缺点：① 两种皮瓣均需吻合血管，手术时间较长；② 足部体位特殊，对术者显微技术要求较高。
综上述，踇甲皮瓣修复拇指 Ⅰ、Ⅱ 度缺损，再造拇指外观及功能良好；腓动脉穿支皮瓣可有效修复足部供区软组织缺损，减少供区损伤。
作者贡献：胡雷鸣直接参与实验设计，数据采集及分析，文章撰写；欧学海、魏登科对手术提供技术支持，并对文章撰写进行指导和审阅；段虹昊负责手术图片的采集、整理，术后患者随访；李晓旭、史少岩负责病例资料收集及整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院医学伦理委员会批准（201806002）。
外伤性拇指缺损患者以年轻人为主，对拇指功能及外观要求较高，因此拇指再造已取代残端修整、腹部皮瓣（管）修复等成为主流治疗方式[1]。临床拇指Ⅰ、Ⅱ度缺损较常见，踇甲皮瓣已成为此类缺损最常用的再造修复方式。足部供区修复同样重要，皮瓣修复供区软组织缺损已成为共识。为了兼顾拇指再造及减少对足部供区损伤，2016 年 6 月—2018 年 5 月，我们应用踇甲皮瓣联合腓动脉穿支皮瓣游离移植再造拇指并修复足部供区 15 例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 5 例；年龄 21～48 岁，平均 34.6 岁。左手 5 例，右手 10 例。致伤原因：重物压砸伤 7 例，机器绞伤 5 例，电锯切割伤 3 例。依据顾玉东[2]提出的拇指缺损三类六分法：Ⅰ度缺损 9 例，Ⅱ度缺损 6 例。受伤至入院时间 2～7 h，平均 4.1 h。
1.2 手术方法
术前应用超声多普勒血流探测仪确定腓动脉穿支位置，皮瓣移植术前拇指创面行清创、封闭式负压引流处理，加快创面新鲜化。入院至皮瓣手术时间 4～7 d，平均 5.2 d。根据供区动脉不同，拇指再造方法分为两类：① 9 例供受区动脉分别为踇趾腓侧趾底及拇指尺侧指固有动脉，供受区静脉分别为趾背静脉及指背静脉。沿设计切口切开，将踇甲瓣从背侧深筋膜下掀起至踇趾腓侧，踇趾胫侧保留一带神经血管束的舌形皮瓣，将踇趾末节趾骨与趾甲一并切取，趾固有神经应包括在皮瓣内，测量所需血管蒂长度后断蒂，使用克氏针交叉固定踇趾末节趾骨与拇指指骨。② 6 例供受区动脉分别为足背动脉-第 1 跖背动脉-踇趾趾背动脉及鼻烟窝桡动脉，供受区静脉分别为趾背及鼻烟窝头静脉。切口向第 1、2 跖骨背侧间延伸，解剖游离通过足底深支至第 1 跖背动脉，结扎切断第 2 趾的分支，皮瓣掀至腓侧时将腓侧趾底动脉结扎并切断，测量所需血管蒂长度后断蒂，将足背动脉及大隐静脉从皮下隧道引至鼻烟窝。皮瓣切取范围 2.5 cm×2.3 cm～4.5 cm×2.5 cm。两类手术均使用 10-0 肌腱线吻合血管断端，8-0 肌腱线吻合神经断端外膜。
腓动脉穿支皮瓣的设计与切取：以同侧腓骨小头与外踝连线为皮瓣轴线，根据术前超声多普勒定位标记点为中心点，依据样布设计皮瓣，并较创面放大约 10%。皮瓣切取范围为 2.8 cm×2.6 cm～5.0 cm×2.8 cm。保护腓动脉穿支血管蒂，游离所需长度并附带一定宽度肌袖组织，结扎并切断血管蒂取下皮瓣。将腓动脉穿支及其伴行静脉分别与腓侧趾底动脉近侧断端及趾背静脉吻合；将皮瓣中腓肠神经与腓侧趾固有神经行外膜缝合。供区创面均可直接缝合。
1.3 术后处理
术后卧床制动 1 周，给予抗感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗，患肢保暖。术后 6～8 周拔除内固定克氏针，行功能锻炼。
2 结果
术后踇甲皮瓣及腓动脉穿支皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 16.4 个月。末次随访时，再造拇指指甲生长平整，有光泽，指腹饱满；足部皮瓣外形良好，颜色及质地接近受区。根据中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定标准，优 9 例、良 6 例；根据 Maryland 足功能评分标准，优 10 例、良 5 例。患者行走步态正常，无跛行及疼痛不适。见图 1。
图1
患者，男，35 岁，重物砸伤致右拇指外伤性Ⅰ度缺损a. 术前；b、c. 术后即刻；d~f. 术后 18 个月供受区外观及拇指功能
3 讨论
随着显微外科的发展，拇指缺损修复倾向于美观与功能并重，踇甲皮瓣已成为拇指Ⅰ、Ⅱ度缺损常用的修复方式[3-4]。踇甲皮瓣可携带趾骨或趾骨-关节复合组织修复指骨缺损，采用踇甲皮瓣包裹第 2 趾骨及关节复合组织再造拇指，能较大程度改善拇指外观及重建功能[5]。本研究采用切取踇趾末节趾骨的方式修复指骨缺损，保留了拇指长度，术后再造拇指外观及功能满意。
踇甲皮瓣修复拇指缺损是以牺牲足部为代价，如何减少供区损伤是一个不可忽视的问题[6]。游离穿支皮瓣已广泛用于四肢组织修复，黄耀鹏等[7]研究表明，游离穿支皮瓣是修复踇甲皮瓣切取术后足部供区的理想方式。以腓动脉发出的肌间隔穿支及肌皮穿支为轴型血管的皮瓣称为腓动脉穿支皮瓣。腓动脉的数个穿支在小腿后外侧形成丰富血管网，以第 2、3、4 支肌皮动脉相对粗大，分别位于腓骨头下约 9、15、20 cm 处，将腓肠神经带入皮瓣重建皮瓣感觉。该术式优点：① 踇甲皮瓣血管位置恒定、易于切取，手术风险相对较小；② 再造指体外观接近正常拇指，患者满意度高；③ 踇趾末节趾体为足部非负重区，缺少部分趾骨对足部功能影响小；④ 腓动脉穿支血管恒定，可携带神经重建皮瓣感觉，薄厚适中无需二次修整，供区可直接缝合。缺点：① 两种皮瓣均需吻合血管，手术时间较长；② 足部体位特殊，对术者显微技术要求较高。
综上述，踇甲皮瓣修复拇指 Ⅰ、Ⅱ 度缺损，再造拇指外观及功能良好；腓动脉穿支皮瓣可有效修复足部供区软组织缺损，减少供区损伤。
作者贡献：胡雷鸣直接参与实验设计，数据采集及分析，文章撰写；欧学海、魏登科对手术提供技术支持，并对文章撰写进行指导和审阅；段虹昊负责手术图片的采集、整理，术后患者随访；李晓旭、史少岩负责病例资料收集及整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院医学伦理委员会批准（201806002）。
