引用本文： 常鑫, 张云龙, 杨杰, 李毅, 张言, 温晓东, 梁晓军. 第一跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨治疗中重度跖内收型踇外翻的早期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(1): 37-40. doi: 10.7507/1002-1892.201906102 复制
跖内收是一种先天性横断面畸形，表现为前足相对中足与后足内收畸形、后足正常或存在轻度外翻畸形[1-2]。据报道，踇外翻患者中跖内收发生率为 21.6%～29.5%[3]，患者幼年时踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）与跖内收角（metatarsus adductus angle，MAA）成线性相关[4]。对于有症状的中重度跖内收型踇外翻患者，保守治疗无明显效果时需要手术治疗。但是此类患者的第 1、2 跖骨向内侧偏移，第 1-2 跖骨间角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）异常降低，第 1、2 跖骨间隙变窄，单纯第 1 跖列截骨术无法矫正踇外翻及跖内收畸形[5]，而且单纯矫正踇外翻畸形后复发率明显高于不伴有跖内收患者[1]。2012 年 2 月—2016 年 9 月，我们采用第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨治疗 10 例（12 足）中重度跖内收型踇外翻患者，获得较好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① MAA≥20°[6]；② 采用第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨以及外侧软组织松解术；③ 足部畸形伴疼痛，经保守治疗无效；④ 随访资料完整。排除标准：① 合并关节炎、类风湿性关节炎或痛风患者；② 合并足部其他畸形患者；③ 有足部手术史患者。
本组男 1 例（2 足），女 9 例（10 足）；年龄 21～55 岁，平均 34.5 岁。左足 3 例、右足 5 例；双足 2 例。病程 3～10 年，平均 5.8 年。主要临床表现为踇外翻畸形伴疼痛，无法正常行走，影响日常生活。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（46.4±9.3）分。术前患者均摄负重正位 X 线片，根据改良 Sgarlato 测量法将跖内收畸形分为 3 度[6-7]，MAA 16～19° 为轻度，20～25° 为中度，≥25° 为重度；本组中度 4 足、重度 8 足。MAA 为（25.41±3.66）°，HVA 为（41.42±9.67）°，1-2IMA 为（10.72±2.26）°。
1.2 手术方法
手术由同一术者完成，2 例双足患者均一期完成矫形手术。患者取仰卧位，全麻联合下肢神经阻滞麻醉下，大腿近端上止血带。取患足第 1 跖趾关节内侧切口，长约 8 cm，依次切开显露第 1 跖骨干及跖趾关节囊，常规外侧软组织松解，切除跖骨头内侧骨性凸起；于第 1、2 跖趾关节背侧作切口，长约 2 cm，显露踇收肌并切断。根据术前足负重正位 X 线片及术中情况决定行基底截骨的跖骨。本组3 足跖内收中度畸形者行第 2 跖骨基底截骨术，1 足中度及 8 足重度行第 2、3 跖骨基底截骨术。于第 2、3 跖骨基底背侧作切口，长约 4 cm，显露第 2、3 跖骨基底；用摆锯于第 2、3 跖骨基底行背外侧闭合楔形截骨，推移至满意位置后各用 1 枚空心螺钉固定；用摆锯于第 1 跖骨远端行内侧闭合楔形截骨、于第 1 跖骨近端行外侧闭合楔形截骨，推移调整截骨至满意位置后，用 1 枚微型钢板塑形后固定。再用摆锯于第 1 近节趾骨内侧行闭合楔形截骨，调整至满意位置后用 1 枚空心螺钉固定。松止血带，冲洗并加强缝合内侧关节囊后缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者卧床并抬高患肢、冷疗处理以利于消肿，常规使用抗生素预防感染。术后 4 周可穿前足减压鞋下地行走，嘱咐患者行跖趾关节及踝关节主被动功能锻炼，防止关节僵硬，待 X 线片复查示截骨部位完全愈合后可穿正常鞋下地行走。手术前后行 AOFAS 评分评价临床疗效；摄足负重正侧位 X 线片，测量 HVA、1-2IMA、MAA[8-9]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均 Ⅰ 期愈合，均无神经损伤、感染以及切口延迟愈合等并发症发生。患者均获随访，随访时间 18～24 个月，平均 21.4 个月。1 例（1 足）术后 3 个月穿正常鞋下地负重行走时出现转移性跖痛，给予足底压力测试定制鞋垫后症状逐渐消失。X 线片复查示截骨部位均愈合，愈合时间为 2.4～3.2 个月，平均 2.8 个月。末次随访时，MAA 为（8.42±0.71）°、HVA 为（13.29±1.03）°、1-2IMA 为（4.41±0.48）°，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=13.16，P=0.00；t=9.97，P=0.00；t=8.87，P=0.00）。末次随访时 AOFAS 评分为（89.8±5.9）分，较术前显著提高，差异有统计学意义（t=14.80，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，女，25 岁，左足中度跖内收型鰒外翻
a. 术前足负重位外观；b. 术前负重位 X 线片；c. 术后 1 d X 线片；d. 术后 2 年足负重位外观；e. 术后 2 年负重位 X 线片
Figure1. A 25-year-old female patient of left hallux valgus with moderate metatarsus adductusa. The weight-bearing appearance of the foot before operation; b. The weight-bearing X-ray film before operation; c. X-ray film at 1 day after operation; d. The weight-bearing appearance of the foot at 2 years after operation; e. The weight-bearing X-ray film at 2 years after operation
3 讨论
跖内收型踇外翻由于第 1、2 跖骨间隙太窄，单纯第 1 跖列截骨术无法完全纠正跖内收畸形[10]，因此矫正术中横向推移第 1 跖骨前需要先纠正第 2、3 跖骨内收畸形。本组术中我们发现未行第 2、3 跖骨基底截骨术情况下，几乎不能将第 1 跖列恢复至正常位置。截骨术选择在基底部进行，考虑该部位有较多干骺端骨可以使用并且更容易固定，通过截骨术可以产生足够空间用于恢复正常的第 1 跖列。
目前，踇外翻伴跖内收发病率研究及影像学评估的文献较多，但手术治疗跖内收型踇外翻的相关文献很少。Okuda 等[11]报道 1 例跖内收型踇外翻患者，采用第 1 跖骨干新月形截骨联合第 2、3 跖骨基底截骨术治疗，术后临床症状消失，踇外翻畸形和跖内收获得纠正。但我们认为该术式术后发生骨不连的可能性较大，因为骨干愈合能力相对于干骺端差，术后非负重下骨愈合期更长，对于患者生活影响较大。Scarf 截骨联合近节趾骨闭合楔形截骨也是矫正跖内收型踇外翻的有效术式[12]，该术式可以有效纠正第 1 跖列畸形，并且无需联合其余跖骨截骨术来纠正跖内收畸形[3]。但是，该术式也在畸形矫正程度方面存在一定局限性，因为术中严重第 2、3 跖骨内收畸形会影响第 1 跖列的进一步复位，因此其不适用于中重度跖内收型踇外翻，而且术后踇外翻畸形复发以及转移跖痛发生风险较高。1946 年，Logroscino 首先报道了第 1 跖骨三平面截骨术治疗踇外翻。Coughlin[4]评估了三平面截骨治疗踇外翻畸形的效果，该研究纳入 18 例（21 足）患者，平均随访 33 个月，术后 HVA 平均矫正 23°，1-2IMA 平均矫正 9°，患足均取得了良好效果，无术后转移性跖痛以及畸形复发。因此，本组我们采用了第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨以及外侧软组织松解术治疗中重度跖内收型踇外翻畸形。术后经平均 21.4 个月随访显示，患者疼痛和功能均明显改善，踇外翻和跖内收畸形明显矫正。
Smith 等[13]采用第 1 跖骨双联截骨及近节趾骨内侧闭合楔形截骨术治疗踇外翻畸形，术中采用克氏针固定，发现稳定性较差。Aronson 等[14]采用第 1 跖骨三平面截骨术治疗 16 例（18 足）踇外翻，术中使用内侧钢板对截骨处进行固定，术后 2 例（3 足）踇外翻畸形复发。矫正术后踇外翻畸形复发可能与术中矫正不足相关。本组常规采用 1 块微型钢板塑形后固定第 1 跖骨近端及远端截骨处，1 枚空心螺钉固定近节趾骨内侧闭合楔形截骨处，具有使用方便、固定可靠且无需更多内固定的优点，术后截骨部位均愈合，获得较好疗效。
此外，外侧软组织紧缩也被视为踇外翻发生的一种病因[15]。尽管外侧软组织松解对踇外翻畸形的矫正有限，但是有报道采用第 1 跖骨双联截骨术矫正踇外翻，如未联合外侧软组织松解术，术后踇外翻复发率高，而且转移性跖痛发生率增加[16-17]。为此，我们常规行外侧软组织松解，术中注意保护跖骨血运，松气囊止血带后发现跖骨血运良好，术后随访期间无跖骨头坏死发生。
综上述，对于中重度跖内收型踇外翻，采用第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨以及外侧软组织松解术治疗可获得满意早期疗效。但本研究样本量少，随访时间有限，远期矫形效果、患者满意度有待进一步随访，第 1 跖骨双截骨术造成的第 1 跖骨短缩，以及这种短缩对第 1 跖趾关节活动度造成的影响，也需要随访明确。
作者贡献：常鑫、张云龙、杨杰、张言、温晓东负责数据收集整理及统计分析；常鑫负责文章撰写；李毅、梁晓军负责手术实施，科研设计以及对文章的知识性内容做批判性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会批准（201609004）。
跖内收是一种先天性横断面畸形，表现为前足相对中足与后足内收畸形、后足正常或存在轻度外翻畸形[1-2]。据报道，踇外翻患者中跖内收发生率为 21.6%～29.5%[3]，患者幼年时踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）与跖内收角（metatarsus adductus angle，MAA）成线性相关[4]。对于有症状的中重度跖内收型踇外翻患者，保守治疗无明显效果时需要手术治疗。但是此类患者的第 1、2 跖骨向内侧偏移，第 1-2 跖骨间角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）异常降低，第 1、2 跖骨间隙变窄，单纯第 1 跖列截骨术无法矫正踇外翻及跖内收畸形[5]，而且单纯矫正踇外翻畸形后复发率明显高于不伴有跖内收患者[1]。2012 年 2 月—2016 年 9 月，我们采用第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨治疗 10 例（12 足）中重度跖内收型踇外翻患者，获得较好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① MAA≥20°[6]；② 采用第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨以及外侧软组织松解术；③ 足部畸形伴疼痛，经保守治疗无效；④ 随访资料完整。排除标准：① 合并关节炎、类风湿性关节炎或痛风患者；② 合并足部其他畸形患者；③ 有足部手术史患者。
本组男 1 例（2 足），女 9 例（10 足）；年龄 21～55 岁，平均 34.5 岁。左足 3 例、右足 5 例；双足 2 例。病程 3～10 年，平均 5.8 年。主要临床表现为踇外翻畸形伴疼痛，无法正常行走，影响日常生活。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（46.4±9.3）分。术前患者均摄负重正位 X 线片，根据改良 Sgarlato 测量法将跖内收畸形分为 3 度[6-7]，MAA 16～19° 为轻度，20～25° 为中度，≥25° 为重度；本组中度 4 足、重度 8 足。MAA 为（25.41±3.66）°，HVA 为（41.42±9.67）°，1-2IMA 为（10.72±2.26）°。
1.2 手术方法
手术由同一术者完成，2 例双足患者均一期完成矫形手术。患者取仰卧位，全麻联合下肢神经阻滞麻醉下，大腿近端上止血带。取患足第 1 跖趾关节内侧切口，长约 8 cm，依次切开显露第 1 跖骨干及跖趾关节囊，常规外侧软组织松解，切除跖骨头内侧骨性凸起；于第 1、2 跖趾关节背侧作切口，长约 2 cm，显露踇收肌并切断。根据术前足负重正位 X 线片及术中情况决定行基底截骨的跖骨。本组3 足跖内收中度畸形者行第 2 跖骨基底截骨术，1 足中度及 8 足重度行第 2、3 跖骨基底截骨术。于第 2、3 跖骨基底背侧作切口，长约 4 cm，显露第 2、3 跖骨基底；用摆锯于第 2、3 跖骨基底行背外侧闭合楔形截骨，推移至满意位置后各用 1 枚空心螺钉固定；用摆锯于第 1 跖骨远端行内侧闭合楔形截骨、于第 1 跖骨近端行外侧闭合楔形截骨，推移调整截骨至满意位置后，用 1 枚微型钢板塑形后固定。再用摆锯于第 1 近节趾骨内侧行闭合楔形截骨，调整至满意位置后用 1 枚空心螺钉固定。松止血带，冲洗并加强缝合内侧关节囊后缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者卧床并抬高患肢、冷疗处理以利于消肿，常规使用抗生素预防感染。术后 4 周可穿前足减压鞋下地行走，嘱咐患者行跖趾关节及踝关节主被动功能锻炼，防止关节僵硬，待 X 线片复查示截骨部位完全愈合后可穿正常鞋下地行走。手术前后行 AOFAS 评分评价临床疗效；摄足负重正侧位 X 线片，测量 HVA、1-2IMA、MAA[8-9]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均 Ⅰ 期愈合，均无神经损伤、感染以及切口延迟愈合等并发症发生。患者均获随访，随访时间 18～24 个月，平均 21.4 个月。1 例（1 足）术后 3 个月穿正常鞋下地负重行走时出现转移性跖痛，给予足底压力测试定制鞋垫后症状逐渐消失。X 线片复查示截骨部位均愈合，愈合时间为 2.4～3.2 个月，平均 2.8 个月。末次随访时，MAA 为（8.42±0.71）°、HVA 为（13.29±1.03）°、1-2IMA 为（4.41±0.48）°，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=13.16，P=0.00；t=9.97，P=0.00；t=8.87，P=0.00）。末次随访时 AOFAS 评分为（89.8±5.9）分，较术前显著提高，差异有统计学意义（t=14.80，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，女，25 岁，左足中度跖内收型鰒外翻
a. 术前足负重位外观；b. 术前负重位 X 线片；c. 术后 1 d X 线片；d. 术后 2 年足负重位外观；e. 术后 2 年负重位 X 线片
Figure1. A 25-year-old female patient of left hallux valgus with moderate metatarsus adductusa. The weight-bearing appearance of the foot before operation; b. The weight-bearing X-ray film before operation; c. X-ray film at 1 day after operation; d. The weight-bearing appearance of the foot at 2 years after operation; e. The weight-bearing X-ray film at 2 years after operation
3 讨论
跖内收型踇外翻由于第 1、2 跖骨间隙太窄，单纯第 1 跖列截骨术无法完全纠正跖内收畸形[10]，因此矫正术中横向推移第 1 跖骨前需要先纠正第 2、3 跖骨内收畸形。本组术中我们发现未行第 2、3 跖骨基底截骨术情况下，几乎不能将第 1 跖列恢复至正常位置。截骨术选择在基底部进行，考虑该部位有较多干骺端骨可以使用并且更容易固定，通过截骨术可以产生足够空间用于恢复正常的第 1 跖列。
目前，踇外翻伴跖内收发病率研究及影像学评估的文献较多，但手术治疗跖内收型踇外翻的相关文献很少。Okuda 等[11]报道 1 例跖内收型踇外翻患者，采用第 1 跖骨干新月形截骨联合第 2、3 跖骨基底截骨术治疗，术后临床症状消失，踇外翻畸形和跖内收获得纠正。但我们认为该术式术后发生骨不连的可能性较大，因为骨干愈合能力相对于干骺端差，术后非负重下骨愈合期更长，对于患者生活影响较大。Scarf 截骨联合近节趾骨闭合楔形截骨也是矫正跖内收型踇外翻的有效术式[12]，该术式可以有效纠正第 1 跖列畸形，并且无需联合其余跖骨截骨术来纠正跖内收畸形[3]。但是，该术式也在畸形矫正程度方面存在一定局限性，因为术中严重第 2、3 跖骨内收畸形会影响第 1 跖列的进一步复位，因此其不适用于中重度跖内收型踇外翻，而且术后踇外翻畸形复发以及转移跖痛发生风险较高。1946 年，Logroscino 首先报道了第 1 跖骨三平面截骨术治疗踇外翻。Coughlin[4]评估了三平面截骨治疗踇外翻畸形的效果，该研究纳入 18 例（21 足）患者，平均随访 33 个月，术后 HVA 平均矫正 23°，1-2IMA 平均矫正 9°，患足均取得了良好效果，无术后转移性跖痛以及畸形复发。因此，本组我们采用了第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨以及外侧软组织松解术治疗中重度跖内收型踇外翻畸形。术后经平均 21.4 个月随访显示，患者疼痛和功能均明显改善，踇外翻和跖内收畸形明显矫正。
Smith 等[13]采用第 1 跖骨双联截骨及近节趾骨内侧闭合楔形截骨术治疗踇外翻畸形，术中采用克氏针固定，发现稳定性较差。Aronson 等[14]采用第 1 跖骨三平面截骨术治疗 16 例（18 足）踇外翻，术中使用内侧钢板对截骨处进行固定，术后 2 例（3 足）踇外翻畸形复发。矫正术后踇外翻畸形复发可能与术中矫正不足相关。本组常规采用 1 块微型钢板塑形后固定第 1 跖骨近端及远端截骨处，1 枚空心螺钉固定近节趾骨内侧闭合楔形截骨处，具有使用方便、固定可靠且无需更多内固定的优点，术后截骨部位均愈合，获得较好疗效。
此外，外侧软组织紧缩也被视为踇外翻发生的一种病因[15]。尽管外侧软组织松解对踇外翻畸形的矫正有限，但是有报道采用第 1 跖骨双联截骨术矫正踇外翻，如未联合外侧软组织松解术，术后踇外翻复发率高，而且转移性跖痛发生率增加[16-17]。为此，我们常规行外侧软组织松解，术中注意保护跖骨血运，松气囊止血带后发现跖骨血运良好，术后随访期间无跖骨头坏死发生。
综上述，对于中重度跖内收型踇外翻，采用第 1 跖列三平面截骨联合其余跖骨基底截骨以及外侧软组织松解术治疗可获得满意早期疗效。但本研究样本量少，随访时间有限，远期矫形效果、患者满意度有待进一步随访，第 1 跖骨双截骨术造成的第 1 跖骨短缩，以及这种短缩对第 1 跖趾关节活动度造成的影响，也需要随访明确。
作者贡献：常鑫、张云龙、杨杰、张言、温晓东负责数据收集整理及统计分析；常鑫负责文章撰写；李毅、梁晓军负责手术实施，科研设计以及对文章的知识性内容做批判性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会批准（201609004）。
