引用本文： 王朝杨, 曾建成, 杨志强. 影像学评估在斜外侧腰椎椎间融合术中的指导作用. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(12): 1572-1577. doi: 10.7507/1002-1892.201904021 复制
开放经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是临床治疗腰椎退行性疾病的常用术式，但术中需剥离和牵拉骶棘肌，可能引起椎旁肌缺血性坏死和失神经支配，导致腰椎术后失败综合征发生率增加[1]。2006 年 Ozgur 等[2]报道了极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lumbar interbody fusion，XLIF），但术中为达椎间盘需损伤腰大肌，可能损伤腰丛。2012 年 Silvestre 等[3]报道了斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF），该术式适用于 L1～S1 椎间融合，经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，从腹部大血管鞘及腰大肌之间显露目标椎间隙，行椎间盘切除、椎间融合器植入，以达到减压和植骨融合的目的，避免了对椎管内的干扰，避开了重要血管，减少了神经根粘连与损伤风险，保留了前、后纵韧带，有利于维持椎体间的稳定性[3-5]。Ohtori 等[6]认为与 XLIF 相比，OLIF 有腰丛损伤率低、腰大肌损伤小、无需神经电生理监测等优势。研究表明，与直接外侧入路椎间融合术相比，OLIF 工作区偏前，而腰骶丛大部分位于腰椎Ⅲ、Ⅳ区（MORO 分区）[7-8]，即椎体偏后侧，故 OLIF 神经损伤发生率低。虽然理论上 OLIF 能避免腰丛损伤，但术后屈髋无力、股部及腹股沟区疼痛、麻木等并发症仍有报道，这可能与交感链、髂腹股沟、髂腹下神经等牵拉受损有关[9-10]。
Fujibayashi 等[11]利用 CT 对 27 例拟行腰椎椎间融合术患者的输尿管解剖位置进行了研究，发现 90.4% 输尿管走行靠近 OLIF 手术通道。OLIF 术中经腰大肌与腹部大血管鞘间隙置入管道时可能损伤腹膜、腹部大血管等，而且对于髂嵴过高、椎间隙狭窄、椎间融合器植入困难患者，OLIF 手术风险较高。故术前对患者行影像学评估，有助于把握手术适应证、了解手术工作区大小、避免损伤血管神经等。我们通过查阅国内外关于 OLIF 影像学研究的文献，就影像学评估对 OLIF 的指导作用作一综述，以供临床参考。
1 影像学评估对手术工作区的指导作用
Molinares 等[12]对 100 例患者行 MRI 检查，测量静态下 L2、3 手术窗宽度平均值为 16.04 mm、L3、4 为 14.2 mm、L4、5 为 10.28 mm；L5～S1 手术窗横向水平宽度为 10 mm、纵向垂直宽度为 10.13 mm。该研究还观察了腹主动脉分叉及髂静脉汇合情况，结果显示 2% 腹主动脉分叉位于 L3 椎体，5% 位于 L3、4 椎间盘，43% 位于 L4 椎体，11% 位于 L4、5 椎间盘，9% 位于 L5 椎体；髂静脉汇合水平则较低，45.9% 位于 L4 椎体，19.4% 位于 L4、5 椎间隙，34.7% 位于 L5 椎体。Molinares 等认为 OLIF 术前经影像学检查判断手术窗宽度可行且必要，同时还可帮助判断手术区域附近是否存在解剖变异。
Liu 等[13]将 L1～S1 节段 OLIF 的手术窗分为血管窗（腹主动脉于椎体前缘的投影范围）、裸露窗（腹主动脉与腰大肌间距离）、腰大肌肌窗（腰大肌覆盖椎体左侧缘范围），并提出理想手术窗＝血管窗＋裸露窗＋腰大肌肌窗，但实际手术窗＝裸露窗＋腰大肌肌窗。其中，血管窗为手术禁区；裸露窗是可以直接进行手术操作的区域；腰大肌肌窗大小预示着术中可剥离的左侧腰大肌范围，是增加的手术区域。裸露窗和腰大肌肌窗构成的实际手术窗越大，术野显露、椎管间接减压、椎间融合操作就越容易，可能出现的手术并发症就越少。L1、2 节段腰大肌覆盖有限，肌窗平均不超过 5 mm，通过剥离腰大肌手术窗可向左侧延伸，在裸露窗基础上增加约 29% 手术操作区域。同时，该研究还发现 60 例受试者中，实际手术窗宽度<1 cm 者仅 2 例，余 58 例均>1 cm，提示大部分患者可行 OLIF，而少部分实际手术窗宽度<1 cm者建议改用其他术式。
郑晓青等[14]对 101 例患者 MRI 及 X 线片进行测量。首先，在 MRI 上测量 L1～5 各椎间隙平面血管与腰大肌间距离，发现节段越高，血管与腰大肌间距离越大。左侧各椎间隙平面血管与腰大肌间距离分别为 L1、2（20.71±5.64）mm、L2、3（20.03±6.72）mm、L3、4（20.51±5.9）mm、L4、5（15.66±7.86）mm；右侧分别为 L1、2（15.35±6.29）mm，L2、3（8.84±4.32）mm，L3、4（7.22±4.34）mm，L4、5（4.83±3.69）mm；同一平面左侧距离均明显大于右侧，这与解剖上血管偏右侧符合。在解剖上腹主/髂总动脉在静脉左侧，动脉与静脉相比不易损伤，所以建议患者术中采用右侧卧位、以左侧入路。此外，L4、5 椎间隙平面左侧血管和腰大肌间距离小于其他节段，差异有统计学意义，其中 9 例血管与腰大肌间距离<5 mm，2 例血管与腰大肌间无间隙，手术操作空间最小，相比其他节段更易损伤血管，此时可能需要剥离部分腰大肌，术后可能出现一过性大腿疼痛、感觉异常[3]。他们同时在侧位 X 线片测量了 L5 上终板中点与左侧髂嵴的垂直距离，定义高于髂嵴为正值、低于髂嵴为负值。结果发现该垂直距离为 −33～19.6 mm，平均 −7.0 mm，其中 30% 髂嵴高于 L5 上终板中点，对手术通道建立有一定影响。解剖研究显示椎体附着处腰大肌由上至下增粗[5, 15]，与郑晓青等报道的 L1、2～L4、5 椎间隙平面血管与腰大肌间距离呈减小趋势吻合，说明节段越高，手术操作空间越大，血管损伤和腰大肌损伤风险越小。因此，术前需行详细影像学检查，评估手术通道大小及放置位置、手术安全操作范围，避免损伤神经、血管、肌肉等，最大程度减少并发症的发生。
2 体位改变后影像学评估对手术通道的指导作用
Deukmedjian 等[16]用 MRI 测量了患者从仰卧位更换为侧卧位时，腰大肌、腹主动脉、髂血管、下腔静脉及肾脏相对于脊柱的变化情况，发现患者取右侧卧位时，左肾向前移位可达 22 mm、向尾端移位 15 mm，腹主动脉和下腔静脉向右侧移位达 6 mm。取左侧卧位时，腹主动脉向左侧移位 1.5 mm，下腔静脉向左侧移位 10 mm、向前方移位 12 mm，右肾向前方移位可达 20 mm、向尾端移位 5 mm。腹主动脉分叉平均位于 L4、5 椎间盘平面上方 18 mm，而左、右髂总静脉于 L4、5 椎间盘平面汇合成下腔静脉。当患者从仰卧位改变为侧卧位时，髂腰肌移位不明显，但其形态可能会变得更扁平、圆润。从仰卧位改变为右侧卧位时，右髂总静脉向后移位 1.5 mm，位于椎体前缘线后方，而其他血管则在椎体前方占据主要空间；从仰卧位改变为左侧卧位时，右髂总静脉移位至椎体前缘线前方 1.5 mm。体位变换后下腔静脉、腹主动脉、肾脏移位明显。L4、5 节段手术时选择右侧入路可能有较大风险，因为右髂总静脉向后行走进入手术通道。
张帆等[17]对 40 例健康志愿者分别在仰卧位及右侧卧位进行 L1～5 MRI 观测，发现在 L1～4 节段右侧卧位时裸露窗显著小于仰卧位，L4、5 节段右侧卧位时裸露窗与仰卧位无统计学差异；右侧卧位时各节段裸露窗从大至小依次为 L1、2>L3、4>L2、3>L4、5>腹主动脉高分叉者 L4、5，且 L1、2 显著大于腹主动脉高分叉者 L4、5，右侧卧位时男女各节段裸露窗差异均无统计学意义；在 L3、4 节段，右侧卧位时体质量指数（body mass index，BMI）与裸露窗成线性相关；在 L1、2、L3、4节段，右侧卧位时腰大肌横截面积（relative psoas cross-sectional area，PCSA）与裸露窗成负线性相关。腹主动脉高分叉者右侧卧位时 L4、5 裸露窗大小不受 BMI 与 PCSA 影响。右侧卧位时，OLIF 手术通道解剖空间在 L1、2、L2、3、L3、4 节段显著减小，仰卧位时 MRI 对手术通道空间评估价值有限。在 OLIF 术中需要适度向后牵拉腰大肌以利扩张管道及椎间融合器植入，因而对于低 BMI、高 PCSA 的患者，若 L1、2 或 L3、4 节段手术，术中可能需要对腰大肌行更大程度牵拉，术中及术后并发症发生风险更大。
张帆等[17]与 Molinares 等[12]的研究结果不同，我们分析主要有以下 3 点原因：① 健康志愿者 MRI 测量结果与尸体测量结果存在差异。② 不同人种解剖学特点存在差异[18]。将张帆等[17]与 Davis 等[5]及 Molinares 等[12]的测量结果进行比较，发现国人 OLIF 手术通道明显较小。③ OLIF 术中患者双下肢处于略屈曲状态，故腰大肌处于相对放松状态，更易受重力影响发生形变，右侧卧位时左侧腰大肌显著前移，其前方肌腹显著增厚及圆润。与之相比，腹主动脉由结缔组织牢固固定于腹膜后间隙中，受重力影响发生位移较小，因此 OLIF 手术通道在右侧卧位时减小；L4、5 节段手术通道随体位改变变化不明显可能与受试者 L4、5 节段腰大肌形态存在差异有关，前后径较大的腰大肌与左右径较大的腰大肌相比，其受重力作用发生的形变更能影响 OLIF 手术通道[19]；腹主动脉高分叉者 L4、5 节段手术通道变化不明显的原因可能是双侧髂血管间距离变异较大[20]。结合上述研究结果分析，OLIF 术中患者取右侧卧位更安全，体位改变后血管、肌肉会发生形变及移位，因此术中放置通道及手术操作时必须结合术前影像检查结果，避免损伤相关结构。
3 血管影像学评估对手术操作的指导作用
前路融合手术需要考虑血管并发症的问题，有文献报道该术式血管并发症发生率为 1%～24%[21-23]。OLIF 术中血管损伤率高达 8.6%[24-25]，在 L5、S1 节段风险还会增加[21]。Chung 等[26]分析了 65 例行 OLIF 或前路腰椎椎间融合术患者术前左侧髂总静脉，并将其分为 3 型：Ⅰ型，静脉内侧缘位于左侧椎体中外 1/3 以外；Ⅱ型，静脉内侧缘位于左侧椎体中外 1/3 以内，静脉与椎体间存在脂肪组织；Ⅲ型，静脉内侧缘位于左侧椎体中外 1/3 以内，但静脉与椎体间无脂肪组织。该组患者中术中发生左侧髂总静脉损伤 7 例（10.8%），其中 5 例属于Ⅲ型、2 例属于Ⅱ型，因此 L5、S1行 OLIF 时髂总静脉Ⅲ型患者损伤风险较高，而且当左侧髂总静脉周围缺少软组织衬垫、与椎体紧密相邻时，损伤风险将进一步提升。因此，术前评估髂总静脉解剖走行具有重要意义。
Molinares 等[12]通过 MRI 研究了 100 例患者 OLIF 手术通道及腹部血管走行，发现L2～5 节段有 90% 患者存在 OLIF 手术通道，其中 L2、3 达 99%，L3、4 达 100%，L4、5 为 91%，且 L2、3 节段手术通道最大；而 L5、S1 节段有 69% 患者存在手术通道。需要注意 L2～5 节段手术通道男女间存在差别，L2、3 和 L3、4 节段男性略大于女性，而 L4、5 和 L5、S1 节段女性略大于男性，但二者差异无统计学意义。该研究结果提示，腹主动脉分叉位置主要位于 L3 椎体下 1/3 与 L5 椎体中 1/3 之间，髂静脉汇合主要位于 L4 椎体上 1/3 与 L5 椎体下 1/3 之间，髂静脉汇合位置越低，L5、S1 手术通道越难实现，在 L5、S1 节段 31% 患者腹部血管阻挡了 OLIF 手术入路。Chithriki 等[27]对 2 002 例患者进行 MRI 研究，结果提示腹主动脉分叉位于 L3 椎体上 1/3 与 L5 椎体中 1/3 之间，绝大多数腹主动脉分叉位于 L4 椎体范围。Vaccaro 等[28]针对 30 例患者进行的 MRI 研究中，73% 腹主动脉分叉位于 L4 椎体，57% 髂静脉汇合位于 L5 椎体。该研究中髂静脉汇合 34.67% 位于 L5 椎体，45.92% 位于 L4 椎体，19.39% 位于 L4、5 椎间盘。
Orita 等[29]采用 MRI 研究了 272 例患者节段血管走行与手术通道之间的关系，发现 L1～3 节段动脉与腹主动脉纵轴之间的支角为锐角、L4、5 成钝角。节段动脉至相邻尾端椎间盘中心距离明显长于至相邻头端椎间盘中心距离，同时节段动脉位于椎体下 1/2 的概率较小，即术者在撑开器头端置入固定针更安全。在节段动脉中，L5 节段动脉具有特殊性，其进入牵开挡板范围概率是其他节段的 4 倍，提示术中受伤概率更大。L4 、 L5 节段动脉可能进入 OLIF 手术区域，甚至直接穿过椎间盘区域。L5 节段动脉走行甚至可能是先天性髂腰动脉分支。在 L1～4 撑开器中心至头端、尾端节段动脉的距离差异无统计学意义，但 L5 节段该距离更大且差异有统计学意义。L3、L4 节段动脉至尾端椎间盘中心距离显著大于 L1、L2。L4、L5 节段动脉与椎间盘相邻的概率（邻近率）显著高于 L3，L1～3 节段间邻近率相比无显著差异。L1～4 节段邻近率为 100%、L5 节段邻近率为 38.6%。L5 节段动脉至相邻头端椎间盘中心的平均距离较大，并且与尾端椎间盘中心相邻概率较高，说明 L5 节段动脉可以从 OLIF 术野穿过，术中可能发生动脉损伤、大出血。一项尸体研究报道腰椎节段动脉起源于相应椎体平面下方，除最后 2 支节段动脉外，低位腰椎的节段动脉均位于相应椎体中心部分[30]，并且节段动脉向上走行一小段距离至椎体的中份后转为与终板大致平行，也印证了上述研究的椎体节段动脉与腹主动脉纵轴间支角的变化趋势。
Karunanayake 等[31]评估了 108 具尸体腰椎节段动脉，发现 L4、L5 节段动脉倾向于共同起源于腹主动脉，意味着该血管有更多的异常走行；另外，L5 椎体侧方还可能出现其他血管结构，如髂腰动脉和静脉，也需预防这些血管损伤[32]。目前报道认为 L5 节段动脉的存在率显著低于其他节段，主要有两个原因：第一，L5 节段动脉通常较小或者先天缺如，或者作为骶中动脉分支，而不是腹主动脉分支[33]。第二，该血管可能是髂腰动脉经过腰大肌表面，分为腰椎分支进入腰大肌与腰方肌，其脊髓分支穿过 L5、S1 椎体进入椎管供应脊神经，而不是节段血管，但是髂腰动脉有先天缺如可能性[32]。这些证据表明 L5 椎体侧方邻近动脉可以是起源于髂腰动脉或是 L5 节段动脉，术中血管损伤可能引起大出血[34]。髂腰动脉供应 L5 神经根，包括附带的坐骨神经，表明髂腰动脉损伤可造成 L5 神经根损伤或坐骨神经损伤[35-36]。Barrey 等[37]运用 CT 血管成像研究了 L4、5 椎间盘前侧方血管窗，发现该节段缺少血管结构，但他们提及 CT 不能观察到血管与前纵韧带的附着。Tezuka 等[38]运用 CT 血管成像研究了 323 例患者的腰椎动脉变异情况，发现 L1～4 节段动脉存在率约为 90%，而 L5 左侧约为 8.7%。L5 椎板外两侧有 2 支动脉供血，其中 1 支主要起源于 L4 节段动脉（右侧 92.6%，左侧 92.0%），沿着关节突上部分布；另 1 支主要起源于髂腰动脉（右侧 62.9%，左侧 55.7%），穿过椎板沿关节突下部分布。上述研究表明术前行 MRI 检查的重要性，而且必须仔细行血管影像学评估，了解血管走行及变异情况，术中仔细操作，避免损伤血管。
4 OLIF 术后影像学评估
与其他腰椎椎间融合手术相比，OLIF 术中植入的椎间融合器型号更大、高度更高，这不仅可增加椎间融合器与骨性终板的接触面积、提高融合率、减少椎间融合器沉降率，还能达到间接减压、复位滑脱、稳定运动节段、改善脊柱冠状位和矢状位力线的效果[39]。Fujibayashi 等[40]对 28 例 OLIF 患者 52 个减压节段间接减压效果进行了影像学观测，结果显示硬膜囊横截面面积术前平均 99.6 mm2，术后平均 134.3 mm2，平均增加 30.2%；术前平均椎间隙高度为 5.4 mm，术后为 9.9 mm，平均增加 82.3%；术前平均节段椎间盘角度（相邻椎体终板延长线的交角）为 3.5°，术后为 7.9°；术前日本骨科协会（JOA）评分平均为 15.4 分，术后为 24.9 分，平均恢复 72.2%。上述结果显示 OLIF 间接减压疗效良好。Sato 等[39]发现采用 OLIF 治疗的退行性腰椎滑脱患者，术后轴位和矢状位上椎管直径较术前增加 12% 和 32%，椎管面积增加 19%，椎间盘高度增加 61%，左、右侧椎间孔面积分别增加 39% 和 21%，而椎体滑移程度减少了 9%。Ohtori 等[41]发现 OLIF 治疗退行性脊柱侧弯可以矫正多达 80% 以上的冠状位失衡，而通过增加节段角度、恢复腰椎生理性前凸可使矢状位力线接近或重新达到平衡。他们对 10 例行 OLIF 的 L4 椎体滑脱患者进行了 10 年随访，结果显示腰椎滑脱均纠正，末次随访时间接减压节段 L4、5 的椎管横截面面积大于 L1～S1 其他节段，黄韧带横截面面积则小于其他节段，说明 OLIF 术后 10 年减压效果仍然显著[42]。以上报道说明 OLIF 融合率、间接减压、纠正滑脱稳定运动节段、改善脊柱冠状位和矢状位力线等效果显著。
5 总结与展望
OLIF 是目前治疗腰椎退变性疾病的微创术式之一，术中操作涉及经肌肉血管间隙入路及对肌肉血管进行牵拉等，因此术前影像学评估极其重要，可充分了解肌肉、血管、神经的形态及走行，避免手术过程中损伤相关结构，造成严重后果。但是目前 OLIF 影像学相关研究有限，需要更多关于 OLIF 尸体研究以及更大样本、多中心的 OLIF 影像学研究，以减少 OLIF 手术并发症的发生，使其更好地应用于临床。
作者贡献：曾建成负责综述构思及设计、观点形成及文章审改；杨志强负责收集文献，对文章结构、逻辑等方面提供建议；王朝杨负责文章构思、收集文献、撰写及修改文章。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点及其报道。
开放经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是临床治疗腰椎退行性疾病的常用术式，但术中需剥离和牵拉骶棘肌，可能引起椎旁肌缺血性坏死和失神经支配，导致腰椎术后失败综合征发生率增加[1]。2006 年 Ozgur 等[2]报道了极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lumbar interbody fusion，XLIF），但术中为达椎间盘需损伤腰大肌，可能损伤腰丛。2012 年 Silvestre 等[3]报道了斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF），该术式适用于 L1～S1 椎间融合，经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，从腹部大血管鞘及腰大肌之间显露目标椎间隙，行椎间盘切除、椎间融合器植入，以达到减压和植骨融合的目的，避免了对椎管内的干扰，避开了重要血管，减少了神经根粘连与损伤风险，保留了前、后纵韧带，有利于维持椎体间的稳定性[3-5]。Ohtori 等[6]认为与 XLIF 相比，OLIF 有腰丛损伤率低、腰大肌损伤小、无需神经电生理监测等优势。研究表明，与直接外侧入路椎间融合术相比，OLIF 工作区偏前，而腰骶丛大部分位于腰椎Ⅲ、Ⅳ区（MORO 分区）[7-8]，即椎体偏后侧，故 OLIF 神经损伤发生率低。虽然理论上 OLIF 能避免腰丛损伤，但术后屈髋无力、股部及腹股沟区疼痛、麻木等并发症仍有报道，这可能与交感链、髂腹股沟、髂腹下神经等牵拉受损有关[9-10]。
Fujibayashi 等[11]利用 CT 对 27 例拟行腰椎椎间融合术患者的输尿管解剖位置进行了研究，发现 90.4% 输尿管走行靠近 OLIF 手术通道。OLIF 术中经腰大肌与腹部大血管鞘间隙置入管道时可能损伤腹膜、腹部大血管等，而且对于髂嵴过高、椎间隙狭窄、椎间融合器植入困难患者，OLIF 手术风险较高。故术前对患者行影像学评估，有助于把握手术适应证、了解手术工作区大小、避免损伤血管神经等。我们通过查阅国内外关于 OLIF 影像学研究的文献，就影像学评估对 OLIF 的指导作用作一综述，以供临床参考。
1 影像学评估对手术工作区的指导作用
Molinares 等[12]对 100 例患者行 MRI 检查，测量静态下 L2、3 手术窗宽度平均值为 16.04 mm、L3、4 为 14.2 mm、L4、5 为 10.28 mm；L5～S1 手术窗横向水平宽度为 10 mm、纵向垂直宽度为 10.13 mm。该研究还观察了腹主动脉分叉及髂静脉汇合情况，结果显示 2% 腹主动脉分叉位于 L3 椎体，5% 位于 L3、4 椎间盘，43% 位于 L4 椎体，11% 位于 L4、5 椎间盘，9% 位于 L5 椎体；髂静脉汇合水平则较低，45.9% 位于 L4 椎体，19.4% 位于 L4、5 椎间隙，34.7% 位于 L5 椎体。Molinares 等认为 OLIF 术前经影像学检查判断手术窗宽度可行且必要，同时还可帮助判断手术区域附近是否存在解剖变异。
Liu 等[13]将 L1～S1 节段 OLIF 的手术窗分为血管窗（腹主动脉于椎体前缘的投影范围）、裸露窗（腹主动脉与腰大肌间距离）、腰大肌肌窗（腰大肌覆盖椎体左侧缘范围），并提出理想手术窗＝血管窗＋裸露窗＋腰大肌肌窗，但实际手术窗＝裸露窗＋腰大肌肌窗。其中，血管窗为手术禁区；裸露窗是可以直接进行手术操作的区域；腰大肌肌窗大小预示着术中可剥离的左侧腰大肌范围，是增加的手术区域。裸露窗和腰大肌肌窗构成的实际手术窗越大，术野显露、椎管间接减压、椎间融合操作就越容易，可能出现的手术并发症就越少。L1、2 节段腰大肌覆盖有限，肌窗平均不超过 5 mm，通过剥离腰大肌手术窗可向左侧延伸，在裸露窗基础上增加约 29% 手术操作区域。同时，该研究还发现 60 例受试者中，实际手术窗宽度<1 cm 者仅 2 例，余 58 例均>1 cm，提示大部分患者可行 OLIF，而少部分实际手术窗宽度<1 cm者建议改用其他术式。
郑晓青等[14]对 101 例患者 MRI 及 X 线片进行测量。首先，在 MRI 上测量 L1～5 各椎间隙平面血管与腰大肌间距离，发现节段越高，血管与腰大肌间距离越大。左侧各椎间隙平面血管与腰大肌间距离分别为 L1、2（20.71±5.64）mm、L2、3（20.03±6.72）mm、L3、4（20.51±5.9）mm、L4、5（15.66±7.86）mm；右侧分别为 L1、2（15.35±6.29）mm，L2、3（8.84±4.32）mm，L3、4（7.22±4.34）mm，L4、5（4.83±3.69）mm；同一平面左侧距离均明显大于右侧，这与解剖上血管偏右侧符合。在解剖上腹主/髂总动脉在静脉左侧，动脉与静脉相比不易损伤，所以建议患者术中采用右侧卧位、以左侧入路。此外，L4、5 椎间隙平面左侧血管和腰大肌间距离小于其他节段，差异有统计学意义，其中 9 例血管与腰大肌间距离<5 mm，2 例血管与腰大肌间无间隙，手术操作空间最小，相比其他节段更易损伤血管，此时可能需要剥离部分腰大肌，术后可能出现一过性大腿疼痛、感觉异常[3]。他们同时在侧位 X 线片测量了 L5 上终板中点与左侧髂嵴的垂直距离，定义高于髂嵴为正值、低于髂嵴为负值。结果发现该垂直距离为 −33～19.6 mm，平均 −7.0 mm，其中 30% 髂嵴高于 L5 上终板中点，对手术通道建立有一定影响。解剖研究显示椎体附着处腰大肌由上至下增粗[5, 15]，与郑晓青等报道的 L1、2～L4、5 椎间隙平面血管与腰大肌间距离呈减小趋势吻合，说明节段越高，手术操作空间越大，血管损伤和腰大肌损伤风险越小。因此，术前需行详细影像学检查，评估手术通道大小及放置位置、手术安全操作范围，避免损伤神经、血管、肌肉等，最大程度减少并发症的发生。
2 体位改变后影像学评估对手术通道的指导作用
Deukmedjian 等[16]用 MRI 测量了患者从仰卧位更换为侧卧位时，腰大肌、腹主动脉、髂血管、下腔静脉及肾脏相对于脊柱的变化情况，发现患者取右侧卧位时，左肾向前移位可达 22 mm、向尾端移位 15 mm，腹主动脉和下腔静脉向右侧移位达 6 mm。取左侧卧位时，腹主动脉向左侧移位 1.5 mm，下腔静脉向左侧移位 10 mm、向前方移位 12 mm，右肾向前方移位可达 20 mm、向尾端移位 5 mm。腹主动脉分叉平均位于 L4、5 椎间盘平面上方 18 mm，而左、右髂总静脉于 L4、5 椎间盘平面汇合成下腔静脉。当患者从仰卧位改变为侧卧位时，髂腰肌移位不明显，但其形态可能会变得更扁平、圆润。从仰卧位改变为右侧卧位时，右髂总静脉向后移位 1.5 mm，位于椎体前缘线后方，而其他血管则在椎体前方占据主要空间；从仰卧位改变为左侧卧位时，右髂总静脉移位至椎体前缘线前方 1.5 mm。体位变换后下腔静脉、腹主动脉、肾脏移位明显。L4、5 节段手术时选择右侧入路可能有较大风险，因为右髂总静脉向后行走进入手术通道。
张帆等[17]对 40 例健康志愿者分别在仰卧位及右侧卧位进行 L1～5 MRI 观测，发现在 L1～4 节段右侧卧位时裸露窗显著小于仰卧位，L4、5 节段右侧卧位时裸露窗与仰卧位无统计学差异；右侧卧位时各节段裸露窗从大至小依次为 L1、2>L3、4>L2、3>L4、5>腹主动脉高分叉者 L4、5，且 L1、2 显著大于腹主动脉高分叉者 L4、5，右侧卧位时男女各节段裸露窗差异均无统计学意义；在 L3、4 节段，右侧卧位时体质量指数（body mass index，BMI）与裸露窗成线性相关；在 L1、2、L3、4节段，右侧卧位时腰大肌横截面积（relative psoas cross-sectional area，PCSA）与裸露窗成负线性相关。腹主动脉高分叉者右侧卧位时 L4、5 裸露窗大小不受 BMI 与 PCSA 影响。右侧卧位时，OLIF 手术通道解剖空间在 L1、2、L2、3、L3、4 节段显著减小，仰卧位时 MRI 对手术通道空间评估价值有限。在 OLIF 术中需要适度向后牵拉腰大肌以利扩张管道及椎间融合器植入，因而对于低 BMI、高 PCSA 的患者，若 L1、2 或 L3、4 节段手术，术中可能需要对腰大肌行更大程度牵拉，术中及术后并发症发生风险更大。
张帆等[17]与 Molinares 等[12]的研究结果不同，我们分析主要有以下 3 点原因：① 健康志愿者 MRI 测量结果与尸体测量结果存在差异。② 不同人种解剖学特点存在差异[18]。将张帆等[17]与 Davis 等[5]及 Molinares 等[12]的测量结果进行比较，发现国人 OLIF 手术通道明显较小。③ OLIF 术中患者双下肢处于略屈曲状态，故腰大肌处于相对放松状态，更易受重力影响发生形变，右侧卧位时左侧腰大肌显著前移，其前方肌腹显著增厚及圆润。与之相比，腹主动脉由结缔组织牢固固定于腹膜后间隙中，受重力影响发生位移较小，因此 OLIF 手术通道在右侧卧位时减小；L4、5 节段手术通道随体位改变变化不明显可能与受试者 L4、5 节段腰大肌形态存在差异有关，前后径较大的腰大肌与左右径较大的腰大肌相比，其受重力作用发生的形变更能影响 OLIF 手术通道[19]；腹主动脉高分叉者 L4、5 节段手术通道变化不明显的原因可能是双侧髂血管间距离变异较大[20]。结合上述研究结果分析，OLIF 术中患者取右侧卧位更安全，体位改变后血管、肌肉会发生形变及移位，因此术中放置通道及手术操作时必须结合术前影像检查结果，避免损伤相关结构。
3 血管影像学评估对手术操作的指导作用
前路融合手术需要考虑血管并发症的问题，有文献报道该术式血管并发症发生率为 1%～24%[21-23]。OLIF 术中血管损伤率高达 8.6%[24-25]，在 L5、S1 节段风险还会增加[21]。Chung 等[26]分析了 65 例行 OLIF 或前路腰椎椎间融合术患者术前左侧髂总静脉，并将其分为 3 型：Ⅰ型，静脉内侧缘位于左侧椎体中外 1/3 以外；Ⅱ型，静脉内侧缘位于左侧椎体中外 1/3 以内，静脉与椎体间存在脂肪组织；Ⅲ型，静脉内侧缘位于左侧椎体中外 1/3 以内，但静脉与椎体间无脂肪组织。该组患者中术中发生左侧髂总静脉损伤 7 例（10.8%），其中 5 例属于Ⅲ型、2 例属于Ⅱ型，因此 L5、S1行 OLIF 时髂总静脉Ⅲ型患者损伤风险较高，而且当左侧髂总静脉周围缺少软组织衬垫、与椎体紧密相邻时，损伤风险将进一步提升。因此，术前评估髂总静脉解剖走行具有重要意义。
Molinares 等[12]通过 MRI 研究了 100 例患者 OLIF 手术通道及腹部血管走行，发现L2～5 节段有 90% 患者存在 OLIF 手术通道，其中 L2、3 达 99%，L3、4 达 100%，L4、5 为 91%，且 L2、3 节段手术通道最大；而 L5、S1 节段有 69% 患者存在手术通道。需要注意 L2～5 节段手术通道男女间存在差别，L2、3 和 L3、4 节段男性略大于女性，而 L4、5 和 L5、S1 节段女性略大于男性，但二者差异无统计学意义。该研究结果提示，腹主动脉分叉位置主要位于 L3 椎体下 1/3 与 L5 椎体中 1/3 之间，髂静脉汇合主要位于 L4 椎体上 1/3 与 L5 椎体下 1/3 之间，髂静脉汇合位置越低，L5、S1 手术通道越难实现，在 L5、S1 节段 31% 患者腹部血管阻挡了 OLIF 手术入路。Chithriki 等[27]对 2 002 例患者进行 MRI 研究，结果提示腹主动脉分叉位于 L3 椎体上 1/3 与 L5 椎体中 1/3 之间，绝大多数腹主动脉分叉位于 L4 椎体范围。Vaccaro 等[28]针对 30 例患者进行的 MRI 研究中，73% 腹主动脉分叉位于 L4 椎体，57% 髂静脉汇合位于 L5 椎体。该研究中髂静脉汇合 34.67% 位于 L5 椎体，45.92% 位于 L4 椎体，19.39% 位于 L4、5 椎间盘。
Orita 等[29]采用 MRI 研究了 272 例患者节段血管走行与手术通道之间的关系，发现 L1～3 节段动脉与腹主动脉纵轴之间的支角为锐角、L4、5 成钝角。节段动脉至相邻尾端椎间盘中心距离明显长于至相邻头端椎间盘中心距离，同时节段动脉位于椎体下 1/2 的概率较小，即术者在撑开器头端置入固定针更安全。在节段动脉中，L5 节段动脉具有特殊性，其进入牵开挡板范围概率是其他节段的 4 倍，提示术中受伤概率更大。L4 、 L5 节段动脉可能进入 OLIF 手术区域，甚至直接穿过椎间盘区域。L5 节段动脉走行甚至可能是先天性髂腰动脉分支。在 L1～4 撑开器中心至头端、尾端节段动脉的距离差异无统计学意义，但 L5 节段该距离更大且差异有统计学意义。L3、L4 节段动脉至尾端椎间盘中心距离显著大于 L1、L2。L4、L5 节段动脉与椎间盘相邻的概率（邻近率）显著高于 L3，L1～3 节段间邻近率相比无显著差异。L1～4 节段邻近率为 100%、L5 节段邻近率为 38.6%。L5 节段动脉至相邻头端椎间盘中心的平均距离较大，并且与尾端椎间盘中心相邻概率较高，说明 L5 节段动脉可以从 OLIF 术野穿过，术中可能发生动脉损伤、大出血。一项尸体研究报道腰椎节段动脉起源于相应椎体平面下方，除最后 2 支节段动脉外，低位腰椎的节段动脉均位于相应椎体中心部分[30]，并且节段动脉向上走行一小段距离至椎体的中份后转为与终板大致平行，也印证了上述研究的椎体节段动脉与腹主动脉纵轴间支角的变化趋势。
Karunanayake 等[31]评估了 108 具尸体腰椎节段动脉，发现 L4、L5 节段动脉倾向于共同起源于腹主动脉，意味着该血管有更多的异常走行；另外，L5 椎体侧方还可能出现其他血管结构，如髂腰动脉和静脉，也需预防这些血管损伤[32]。目前报道认为 L5 节段动脉的存在率显著低于其他节段，主要有两个原因：第一，L5 节段动脉通常较小或者先天缺如，或者作为骶中动脉分支，而不是腹主动脉分支[33]。第二，该血管可能是髂腰动脉经过腰大肌表面，分为腰椎分支进入腰大肌与腰方肌，其脊髓分支穿过 L5、S1 椎体进入椎管供应脊神经，而不是节段血管，但是髂腰动脉有先天缺如可能性[32]。这些证据表明 L5 椎体侧方邻近动脉可以是起源于髂腰动脉或是 L5 节段动脉，术中血管损伤可能引起大出血[34]。髂腰动脉供应 L5 神经根，包括附带的坐骨神经，表明髂腰动脉损伤可造成 L5 神经根损伤或坐骨神经损伤[35-36]。Barrey 等[37]运用 CT 血管成像研究了 L4、5 椎间盘前侧方血管窗，发现该节段缺少血管结构，但他们提及 CT 不能观察到血管与前纵韧带的附着。Tezuka 等[38]运用 CT 血管成像研究了 323 例患者的腰椎动脉变异情况，发现 L1～4 节段动脉存在率约为 90%，而 L5 左侧约为 8.7%。L5 椎板外两侧有 2 支动脉供血，其中 1 支主要起源于 L4 节段动脉（右侧 92.6%，左侧 92.0%），沿着关节突上部分布；另 1 支主要起源于髂腰动脉（右侧 62.9%，左侧 55.7%），穿过椎板沿关节突下部分布。上述研究表明术前行 MRI 检查的重要性，而且必须仔细行血管影像学评估，了解血管走行及变异情况，术中仔细操作，避免损伤血管。
4 OLIF 术后影像学评估
与其他腰椎椎间融合手术相比，OLIF 术中植入的椎间融合器型号更大、高度更高，这不仅可增加椎间融合器与骨性终板的接触面积、提高融合率、减少椎间融合器沉降率，还能达到间接减压、复位滑脱、稳定运动节段、改善脊柱冠状位和矢状位力线的效果[39]。Fujibayashi 等[40]对 28 例 OLIF 患者 52 个减压节段间接减压效果进行了影像学观测，结果显示硬膜囊横截面面积术前平均 99.6 mm2，术后平均 134.3 mm2，平均增加 30.2%；术前平均椎间隙高度为 5.4 mm，术后为 9.9 mm，平均增加 82.3%；术前平均节段椎间盘角度（相邻椎体终板延长线的交角）为 3.5°，术后为 7.9°；术前日本骨科协会（JOA）评分平均为 15.4 分，术后为 24.9 分，平均恢复 72.2%。上述结果显示 OLIF 间接减压疗效良好。Sato 等[39]发现采用 OLIF 治疗的退行性腰椎滑脱患者，术后轴位和矢状位上椎管直径较术前增加 12% 和 32%，椎管面积增加 19%，椎间盘高度增加 61%，左、右侧椎间孔面积分别增加 39% 和 21%，而椎体滑移程度减少了 9%。Ohtori 等[41]发现 OLIF 治疗退行性脊柱侧弯可以矫正多达 80% 以上的冠状位失衡，而通过增加节段角度、恢复腰椎生理性前凸可使矢状位力线接近或重新达到平衡。他们对 10 例行 OLIF 的 L4 椎体滑脱患者进行了 10 年随访，结果显示腰椎滑脱均纠正，末次随访时间接减压节段 L4、5 的椎管横截面面积大于 L1～S1 其他节段，黄韧带横截面面积则小于其他节段，说明 OLIF 术后 10 年减压效果仍然显著[42]。以上报道说明 OLIF 融合率、间接减压、纠正滑脱稳定运动节段、改善脊柱冠状位和矢状位力线等效果显著。
5 总结与展望
OLIF 是目前治疗腰椎退变性疾病的微创术式之一，术中操作涉及经肌肉血管间隙入路及对肌肉血管进行牵拉等，因此术前影像学评估极其重要，可充分了解肌肉、血管、神经的形态及走行，避免手术过程中损伤相关结构，造成严重后果。但是目前 OLIF 影像学相关研究有限，需要更多关于 OLIF 尸体研究以及更大样本、多中心的 OLIF 影像学研究，以减少 OLIF 手术并发症的发生，使其更好地应用于临床。
作者贡献：曾建成负责综述构思及设计、观点形成及文章审改；杨志强负责收集文献，对文章结构、逻辑等方面提供建议；王朝杨负责文章构思、收集文献、撰写及修改文章。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点及其报道。