距骨骨折约占全身骨折的 1%，其中 50% 为距骨颈骨折^[1-3]。距骨骨折后畸形愈合发生率为 0～67%，其中最常见的是距骨颈内翻畸形^{[1, 4-8]}，可导致足内侧柱短缩畸形，出现前足内收、后足内翻内旋，足外侧应力增加，形成足底外侧痛性胼胝。同时，距下关节和跗中关节活动度减小，造成足部疼痛僵硬、内翻畸形，增加了距骨周围关节创伤性关节炎的发生概率，最终导致踝、膝、髋关节，甚至脊柱-骨盆力线及步态异常，严重影响患者日常生活；患者对于陈旧性距骨颈骨折导致的畸形和相关并发症尚不够重视，常在疼痛导致行走困难、关节炎症状明显时才去治疗，且临床治疗以原位融合为主，不能矫正畸形和继发的病理改变。目前有关陈旧性距骨颈骨折畸形愈合后的病理表现和矫正方法报道较少。2012 年 6 月—2017 年 5 月，我们对陈旧性距骨颈骨折后足内侧柱短缩畸形患者采取距骨颈内侧撑开截骨植骨内固定重建，以尽量保留足部功能，获较好疗效。报告如下。

1   临床资料

1.1   一般资料

纳入标准：① 陈旧性距骨颈骨折畸形愈合；② 患足明显疼痛，足内侧柱短缩畸形（前足内收、后足内翻）、外侧柱过度负重；③ 采用距骨截骨矫正治疗。排除标准：① MRI 示距骨明显缺血性坏死；② 足部感染。2012 年 6 月—2017 年 5 月，共 10 例陈旧性距骨颈骨折后足内侧柱短缩畸形患者符合选择标准，纳入研究。

本组男 7 例，女 3 例；年龄 21～67 岁，平均 45.8 岁。左侧 3 例，右侧 7 例。距骨颈骨折 Hawkins 分型：Ⅰ型 4 例，Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 1 例，Ⅳ型 1 例。初始骨折后选择手术内固定 6 例，石膏外固定 3 例，未作处理 1 例。骨折至本次畸形矫正手术时间为 9～60 个月，平均 20.9 个月。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.1±1.2）分，美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（48.5±12.3）分，简明健康调查量表（SF-36）评分为（46.7±10.5）分。患者详细资料见表 1。

表1 患者临床资料 Table1. Clinical data of patients

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1.2   手术方法

全麻下，采用足背内侧切口（胫前肌内侧）或在前次手术切口基础上延伸，以便充分显露距骨。骨折行内固定者术中取出遗留的内固定物，松解距骨周围瘢痕以便复位。结合术前影像学检查结果探寻距骨颈原骨折部位并进行截骨；如原骨折线无法定位，则在距骨颈内收畸形顶点处进行截骨；在截骨线两侧各植入 1 枚直径 2 mm 克氏针，使用克氏针撑开器撑开截骨面，充分清理断端骨赘及瘢痕组织，克氏针或钻孔新鲜化，透视下确认前足内收畸形矫正。直尺测量撑开间隙高度（本组为 5～10 mm），取自体髂骨或同种异体带皮质结构骨块（山西奥瑞生物材料有限公司）制作成相应厚度楔形骨块并植入，以恢复内侧柱长度，矫正前足内收和后足内翻。常规使用螺钉固定距骨，本组 2 例截骨间隙较大不稳定，在距骨内侧加用支撑钢板固定。检查后足力线，2 例仍有明显后足内翻，加行跟骨截骨外移；2 例距下关节已明显损坏，同时行距下关节融合；4 例踝关节背伸受限同时行跟腱延长，增加踝关节活动度。

1.3   术后处理及疗效评价指标

术后使用短腿石膏固定，待切口干燥无渗出后（一般术后 4～6 d）更换为支具固定，但仍避免负重；4～6 周后在支具保护下部分负重行走，10～12 周后去除支具进行功能康复锻炼。

术前及末次随访时，摄负重位足踝部正位及后足力线（Saltzman 位）X 线片。在正位片上测量第 1 跖骨长轴与距骨长轴夹角，定义第 1 跖骨长轴在距骨长轴外侧为正值、内侧为负值； Saltzman 位片上测量跟骨长轴（与跟骨体外侧壁平行）与胫骨长轴夹角，定义跟骨长轴在胫骨长轴外侧为正值、内侧为负值。随访期间 X 线片或 CT 观察截骨部位或距骨周围关节骨长入情况。手术前后行 VAS 评分、AOFAS 评分及 SF-36 评分。

1.4   统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2   结果

本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 13～72 个月，平均 38.0 个月。末次随访时，X 线片测量第 1 跖骨长轴与距骨长轴夹角从术前（−9.6±4.5）° 增加至（1.3±2.7）°，跟骨长轴与胫骨长轴夹角从术前（−12.0±7.4）° 增加至（−1.5±4.8）°，差异均有统计学意义（t=16.717，P=0.000；t=5.711，P=0.000）。VAS 评分为（1.6±1.0）分，AOFAS 评分为（88.3±5.4）分，SF-36 评分为（85.4±9.2）分，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=13.703，P=0.000；t=14.883，P=0.000；t=16.919，P=0.000）。见表 1。术后 2～4 个月 X 线片及 CT 复查示距骨及跟骨截骨矫形部位骨性连接。见图 1。

图1 患者，男，59 岁，右距骨颈陈旧性骨折 5 年足内侧柱短缩畸形

a～d. 术前踝穴位、Saltzman 位、正位、侧位 X 线片；e. 术中透视于距骨颈内收畸形顶点两侧各植入 1 枚克氏针定位；f. 截骨后使用克氏针撑开器撑开截骨面，矫正前足内收畸形；g. 术中透视显示使用螺钉固定距骨；h～k. 术后 31 个月踝穴位、Saltzman 位、正位、侧位 X 线片

Figure1. A 59-year-old male patient with shortened foot medial column after old talar fracture 5 years ago

a-d. Preoperative X-ray films of ankle mortise view, Saltzman view, anteroposterior view, and lateral view; e. Intraoperative fluoroscopy showed 1 Kirschner wire was inserted at each side of the apex of varus talar; f. Kirschner wire distractor was used to open the osteotomy site to correct varus foot deformity; g. Screws were used to fix the osteotomy site; h-k. X-ray films of ankle mortise view, Saltzman view, anteroposterior view, and lateral view at 31 months after operation

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3   讨论

3.1   距骨骨折后畸形发生机制及病理变化

发生机制：在跟骨载距突杠杆撞击力作用下，距骨颈内侧多发生粉碎性骨折，如未手术复位固定，可能导致骨折端不愈合、畸形愈合排列不良等；部分骨折虽经手术治疗，但由于术中足内侧柱暴露不充分、复位不足、距骨内侧加压螺钉使用不当等原因，也可导致骨折端不愈合、畸形愈合，足内侧柱短缩等情况出现^[8-9]。

学者们对骨折后畸形对踝关节功能的影响进行了一系列研究。Daniels 等^[10]在尸体标本上制作了（17.1±2.4）°距骨内翻畸形，测量发现由此导致的力线异常可使距下关节活动度从（17.5±2.9）°减少至（11.9±2.4）°；而距下关节活动度显著减小又会导致足无法外翻，形成后足内翻、前足内收畸形；后足内翻畸形还会减少跗中关节活动度，切断了后足和前足之间的互动作用。Sangeorzan 等^[11]通过尸体标本实验评估距骨颈内翻角度与距下关节接触面之间的相关性，发现距骨颈 2 mm 力线异常就会导致距下关节后、中、前关节面应力分布显著变化，所以距骨骨折术后即使出现微小的台阶也会导致距下关节创伤性关节炎。距骨骨折复位不良还会导致距骨体向背侧移位，进而造成踝关节背伸活动度减小，即使骨折线未涉及胫距关节，由于距下关节脱位导致的距骨倾斜也可引起胫距关节不匹配，进而减小踝关节背伸活动度^[12-14]。移位的骨块还可导致胫后肌腱、踝管或跗骨窦撞击^{[10, 12-13, 15-17]}。故对于陈旧性距骨骨折遗留的内翻畸形需进行积极矫正。

3.2   距骨颈骨折足内侧柱短缩畸形矫治方法

距骨颈骨折足内侧柱短缩畸形治疗方法包括距骨周围关节融合术或距骨解剖重建术。距骨周围关节融合术在临床应用较早，主要包括踝关节融合、距下关节融合、距舟关节融合、三关节融合等，适用于距骨较大范围缺血性坏死者或距骨周围关节软骨已发生明显损坏者。关节融合术能解决疼痛畸形问题，但是患者丧失了踝关节活动度，导致功能受限，并加快了周围关节退变损坏的速度^[18-19]。

距骨解剖重建术可用于距骨无明显坏死塌陷且周围关节软骨无明显破坏者，旨在尽可能恢复其解剖力线，保持各关节功能，术式较多，疗效也存在差异。1999 年，Monroe 等^[20]首先发表了距骨解剖重建的个案报道，对 1 例距骨骨折 8 个月后出现足内翻畸形患者进行截骨矫形，并使用自体髂骨填充，随访 4.7 年取得良好效果，AOFAS 评分从 11 分增加至 85 分。2013 年，Suter 等^[21]报道了 7 例陈旧性距骨颈骨折畸形愈合行截骨矫形后平均 4 年随访结果，患者 AOFAS 评分从 41 分增加到 84 分，影像学测量指标也有明显改善，其中 1 例患者发生骨不连行距下及距舟关节融合。

本组 10 例患者均采用距骨颈内侧撑开截骨植骨内固定术，术中通过原骨折线或畸形顶点截骨后，使用克氏针撑开器撑开截骨面获得清晰视野，充分清理原骨折断端的瘢痕组织，并在透视指导下进行内侧柱延长复位评估，充分矫正前足内收和后足内翻畸形。骨折端清理后使用克氏针或钻头进行钻孔，行接触面新鲜化处理，并根据撑开间隙大小选择合适的楔形结构骨块植骨后行坚强内固定，术后 10 例患者均获得骨性愈合。通过本组患者临床治疗，我们认为术前、术中需评估处理距骨周围关节状态并进行相应处理，必要时进行跟骨截骨外移进一步矫正后足内翻畸形，或行距下关节融合，以避免距下关节炎引起的疼痛。

3.3   注意事项

① 患者病史采集应从首次外伤开始，记录初始骨折和脱位的部位、方向，距骨骨折 Hawkins 分型，是否存在软组织损伤，急性期处理方法和初次手术方式等。② 术前专科体检包括坐位检查疼痛部位、压痛点、踝关节及距下关节活动度；站立位检查后足力线是否存在内、外翻及前足是否存在内收、外展。③ 影像学检查需行站立位摄片，位置包括足正位、踝足侧位、踝关节正位及踝穴位、Saltzman 位。研究表明，只有站立负重位才能真实准确反映足踝部畸形情况^[22-26]。在足正位 X 线片上测量第 1 跖骨长轴与距骨长轴夹角，如第 1 跖骨长轴位于距骨长轴内侧则为负角，与健侧比较判断是否为创伤后前足内收。在 Saltzman 位片上测量跟骨长轴（与跟骨外侧壁平行）与胫骨长轴夹角。后足力线测量方法文献报道不一，跟骨是一块不规则跗骨，无明确轴线，一般跟骨结节处形态为内翻，故以跟骨体部外侧壁作为跟骨轴线较为恰当，可反映后足力线排列^[27-28]。CT 及局部骨扫描可以帮助判断距骨与周围关节的匹配度和损害程度，提示是否需行关节融合等术式^{[25, 29]}。MRI 可以帮助判断是否存在距骨缺血性坏死以及预后^[30-31]。对于术前 MRI 已显示部分距骨缺血性坏死患者，术中距骨截骨或距下关节融合时需适当钻孔减压，以增加血供提高融合率、改善疗效。

综上述，距骨颈骨折后易发生足内侧柱短缩畸形，导致明显疼痛和功能障碍，其修复重建是临床诊治难点。如 MRI 及术中检查提示距骨周围关节软骨形态良好时，宜行解剖复位重建以尽量保留足部功能，对于前足内收、后足内翻畸形明显者可联合跟骨截骨外移；对于距骨周围关节明显损伤者宜行关节融合，以矫正畸形、减轻疼痛症状。

作者贡献：王碧菠负责科研设计及实施、数据收集整理及统计分析、文章撰写，徐向阳负责科研设计及实施、文章审阅修改。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。