半月板退变性损伤是指在关节稳定状态下（尤其是前交叉韧带正常时），因半月板组织质量下降或关节退变引起的自发性撕裂，多发于 45～65 岁人群，且以内侧半月板多见^[1-2]。对于没有明显内侧间室退变、力线正常且保守治疗效果不佳的单纯内侧半月板损伤，切除半月板病损组织即可缓解疼痛^[3]。但对于伴膝内翻的内侧半月板损伤，单纯切除病损组织处理后，因下肢力线不良会导致内侧半月板承受过度应力，进而出现退变性损伤，所以往往难以获得满意的远期疗效，需要优先考虑力线纠正^[4-5]。此类患者可实施内侧撑开胫骨高位截骨术，针对性改善下肢力线和膝关节内力学环境^[6-8]。2014 年 1 月—2015 年 1 月，我院采用关节镜联合膝关节周围截骨治疗 26 例（26 膝）伴膝内翻的内侧半月板退变性损伤患者，获得较好早期疗效。报告如下。

1   临床资料

1.1   患者选择标准

纳入标准：① 年龄≤60 岁，体质量指数<28 kg/m²；② 内侧关节间隙压痛阳性；③ 下肢力线不良，膝内翻 5～15°，且内翻畸形来源于胫骨内翻（胫骨近端内侧角<85°）；④ 内侧间室关节退变，Kellgren–Lawrence 分级≤Ⅲ级；⑤ 膝关节稳定性良好；⑥ 经正规保守治疗半年后效果欠佳，选择关节镜联合膝关节周围截骨治疗；⑦ 病历资料完整且随访时间≥1 年。排除标准：① 合并外侧间室软骨病损（OutbridgeⅢ级或Ⅳ级）；② 髌股关节广泛骨关节炎；③ 严重骨质疏松患者。2014 年 1 月—2015 年 1 月，共 26 例（26 膝）患者符合选择标准纳入研究。本研究通过西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2   一般资料

本组男 18 例，女 8 例；年龄 43～58 岁，平均 48.6 岁。左膝 16 例，右膝 10 例。体质量指数 24.6～27.8 kg/m²，平均 26.5 kg/m²。病程 4～9 个月，平均 6.3 个月。患者主要临床症状为内侧关节间隙疼痛，活动后加重，休息后疼痛缓解。内侧间室关节退变 Kellgren–Lawrence 分级：Ⅰ级 5 例，Ⅱ级 13 例，Ⅲ级 8 例。术前患者股胫角、胫骨平台后倾角、下肢机械轴通过胫骨平台相对位置以及膝关节功能 Lysholm 评分、美国特种外科医院（HSS）评分、Tegner 评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）见表 1。

表1 手术前后影像学以及临床疗效评价指标比较（n=26，） Table1. Comparison of imaging measurements and effectiveness evaluation indexes between pre- and post-operation (n=26, )

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表1 手术前后影像学以及临床疗效评价指标比较（n=26，） Table1. Comparison of imaging measurements and effectiveness evaluation indexes between pre- and post-operation (n=26, )

时间 Time	股胫角（°） Femoral-tibial angle (°)	胫骨平台后倾角（°） Posterior slope angle of tibial plateau (°)	下肢力线通过胫骨 平台相对位置（%） Limb alignment by the relative position of the tibial plateau (%)	Lysholm 评分 Lysholm score	HSS 评分 HSS score	Tegner 评分 Tegner score	VAS 评分 VAS score
术前 Preoperative	171.64±4.36	7.54±2.16	21.28±3.76	52.48±6.57	54.23±6.41	3.48±0.62	7.21±1.38
末次随访 Last follow-up	178.62±3.83	7.86±1.93	59.48±1.68	89.76±5.43	86.79±5.68	2.43±0.58	1.60±0.86
统计值 Statistic	t=12.243 P= 0.000	t=1.458 P=0.214	t=15.468 P= 0.000	t=19.369 P= 0.000	t=18.526 P= 0.000	t=5.637 P=0.000	t=11.249 P= 0.000

1.3   手术方法

术前采用 Miniaci 等^[9]报道的方法，在双下肢全长 X 线片确定截骨角度及厚度。全麻下，患者取仰卧位，患肢大腿近端上气囊止血带。采用关节镜常规入路，行关节镜下膝关节腔探查清理，同期确定半月板损伤部位及范围后，对撕裂或不稳定的半月板组织进行部分切除，修剪半月板残端至稳定。本组半月板损伤类型：内侧半月板后角水平状撕裂 15 例，内侧半月板后根部损伤 11 例。关节镜探查清理完毕后，取胫骨近端内侧倒 L 形切口，近端至关节面水平，远端止于鹅足上缘，长约 8 cm。切开皮肤后分离浅、深筋膜，向前方游离皮瓣，显露髌腱及胫骨结节髌腱止点。掀起鹅足并切开至骨膜，在内侧副韧带浅层止点进行松解，使用骨膜剥离器在骨膜下向胫骨后缘剥离，显露胫骨后缘，紧贴胫骨后缘置入骨撬保护后方血管神经束。于胫骨近端内侧骨面距离关节面约 50 mm 处钻入第 1 枚克氏针，方向指向腓骨尖水平，距离胫骨外侧缘约 10 mm。透视下确认第 1 枚克氏针位置无误后，在靠近胫骨后缘皮质处钻入第 2 枚克氏针，方向与第 1 枚克氏针平行。使用摆锯沿上述 2 枚克氏针所形成的平面进行截骨，截骨过程中注意透视观察，待截骨达胫骨外侧合页位置胫骨外侧皮质 1 cm【？】后停止。本组截骨厚度 11～18 mm，平均 15.3 mm。在胫骨结节止点上方与截骨面成 110°由内向外撑开，在截骨间隙置入撑开器至术前计划撑开范围。本组患者截骨处外侧骨皮质完整且术中撑开楔形高度<20 mm，选择钢板和螺钉固定，即可提供完整横向铰链结构，保证力学支撑，均未行术中植骨。本组患者均无需改变胫骨平台后倾角，参照 Noyes 等^[10]的方法控制截骨平面前后缘撑开距离比例为 1∶2，维持术后胫骨平台后倾角无改变。截骨完成后，放置力线杆确认下肢力线通过胫骨平台外侧髁间嵴下坡面的位置，锁定钢板 Tomofix 固定，放置引流管后，关闭切口。

1.4   术后处理

术后 24 h 内拔除引流管，常规予以口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成。患者麻醉清醒后即可进行股四头肌等长收缩与踝泵锻炼；第 2 天开始直腿抬高训练及使用 CPM 锻炼膝关节屈伸活动，允许患者扶双拐部分负重下地活动；术后 6～8 周复查 X 线片，根据截骨愈合情况决定完全负重行走时间。

1.5   疗效评价指标

记录手术时间、术后切口愈合情况，观察相关并发症发生情况。复查双下肢负重位全长 X 线片和患侧膝关节正侧位 X 线片，观察截骨愈合情况，末次随访时测量下肢机械轴通过胫骨平台相对位置、股胫角、胫骨平台后倾角。末次随访时，采用 Lysholm 评分、HSS 评分和 Tegner 评分评价膝关节功能；VAS 评分评价膝关节疼痛缓解程度。

1.6   统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据为均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2   结果

本组手术时间 1.4～2.0 h，平均 1.6 h。术后切口均Ⅰ期愈合，未发现感染、下肢深静脉血栓形成等早期并发症发生。本组 26 例患者均获随访，随访时间 1.0～2.8 年，平均 1.6 年。X 线片复查示，截骨均愈合，愈合时间 3～8 个月，平均 3.9 个月；无骨不愈合及延迟愈合发生。见图 1。下肢机械轴通过胫骨平台相对位置、股胫角与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；胫骨平台后倾角与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，患者 Lysholm 评分、HSS 评分、Tegner 评分、VAS 评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

图1 患者，女，48 岁，右膝内侧半月板后角水平状撕裂伴膝内翻

a. 术前双下肢全长 X 线片；b、c. 术前 MRI 箭头示内侧半月板后角撕裂；d、e. 术中关节镜下显示内侧半月板后角水平状撕裂；f. 术后 1 年双下肢全长 X 线片

Figure1. A 48-year-old female patient with horizontal tear in posterior horn of medial meniscus of right knee with varus deformity

a. Preoperative full-length weight bearing X-ray film; b, c. Preoperative MRI Arrow indicated the tear at posterior horn of medial meniscus; d, e. Intra-operative arthroscopic images revealed a horizontal tear in the posterior horn of the medial meniscus; f. Full-length weight-bearing X-ray film at 1 year after operation

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3   讨论

3.1   膝关节周围截骨在治疗伴膝内翻的内侧半月板退变性损伤中的作用

中老年膝关节单纯内侧半月板退变性损伤（不合并前交叉韧带损伤）的发生往往与膝关节力学环境密切相关^[8]。对于合并膝内翻畸形患者，内侧半月板损伤或部分切除导致半月板功能缺失后，关节内应力负荷会重新分布，进一步加重下肢内翻畸形^[11]。对于半月板退变性损伤伴内侧间室严重退变患者，我们根据关节镜下内侧间室软骨情况来适当调整力线位置：如果膝关节内侧间室严重退变，则适当将力线外移至超出胫骨平台外侧 62.5% 的位置；如内侧间室退变不严重，则将力线移至胫骨平台外侧 50%～60% 处。本研究纳入患者均为内侧间室关节退变（Kellgren–Lawrence 分级≤Ⅲ级）且下肢力线不良来源于胫骨内翻畸形，倾向于行胫骨高位截骨，纠正膝内翻畸形，使内侧压力转移至外侧间室以缓解疼痛。内侧撑开胫骨高位截骨旨在通过关节外楔形截骨来改变下肢不良力线，把膝关节承重受力从内侧间室转移到相对正常的中间或外侧间室，减轻膝关节内侧软骨及半月板的负担，以减缓关节软骨的退变。

半月板退变性损伤的修补指征很窄，通常只限于内侧半月板后根部损伤 ^[12-13]。应当指出，内侧半月板后根部损伤是力学环境变化所导致的结果，当膝内翻得到有效矫正后，由于所处力学环境的改善，可能不需处理而自行愈合。本组伴有下肢力线不良的内侧半月板损伤患者，首先在关节镜下对膝关节各间室进行观察，评估软骨损伤情况，适当调整下肢力线位置，再联合膝关节周围截骨纠正关节外畸形。Nha 等^[14]通过二次关节镜探查证实，即使只进行胫骨高位截骨术、不处理后根部损伤，半月板完全愈合率高达 80%。Carreau 等^[15]认为对于伴有膝关节骨关节炎的中老年患者的内侧半月板后根部损伤，关节镜下修补联合胫骨高位截骨可获得满意的疗效。本研究结果显示，末次随访时患者 Lysholm 评分、HSS 评分、VAS 评分均较术前明显改善，内翻畸形也能获得满意矫正。

目前，国内外学者对于膝内翻畸形力线纠正程度仍存在争议。Benzakour 等^[16]通过对 192 例行内侧撑开胫骨高位截骨术的患者进行长达 15 年的随访，发现机械轴纠正平均 5° 外翻临床效果满意。Hantes 等^[17]认为矫正外翻达 7° 时，远期疗效较好。本研究以 Fujisawa 点^[18]为矫正目标力线。随访 1 年发现，股胫角、力线经过胫骨平台的相对位置均较术前改善。因此，膝关节周围截骨配合关节镜下半月板修整成形术，对于改善伴膝内翻的内侧半月板损伤患者具有良好疗效。

3.2   内侧撑开胫骨高位截骨对胫骨平台后倾角的影响

胫骨平台后倾角的改变不仅影响膝关节的稳定性，而且对半月板、关节活动度等膝关节运动学方面有重要意义^[19]。文献报道，内侧撑开胫骨高位截骨术后会增加胫骨平台后倾角^[20-22]，但是胫骨平台后倾角过度增加会影响膝关节的功能。Ozel 等^[23]对 35 例（39 膝）内侧间室骨关节炎行内侧撑开高位胫骨截骨术患者，术后平均随访 11 年，发现胫骨平台后倾角较术前增加 8～15°。Nha 等^[24]的 Meta 分析表明，内侧撑开截骨会导致胫骨平台后倾角小幅度增加。另一方面，胫骨平台后倾角增大，胫骨平台相对于股骨髁迁移，导致前交叉韧带长期承受持续的高牵拉应力状态，容易遭受损伤。而一旦出现韧带损伤，膝关节内力学环境发生异常改变，引起半月板和关节软骨进一步损伤。Cho 等^[25]研究发现胫骨平台后倾角增大与内侧半月板撕裂相关。Arun 等^[26]对 30 例前交叉韧带缺如的单间室骨关节炎年轻患者行一期前交叉韧带重建和内侧撑开胫骨高位截骨，术后随访 2 年，发现术后胫骨平台后倾角增加范围控制在 5° 以内，对于重建的前交叉韧带的生物力学和膝关节功能有良好效果。本组患者术前膝关节活动度及胫骨平台后倾角无异常，均使用内侧撑开胫骨高位截骨的术式，控制截骨平面前后缘撑开的比例为 1﹕2，手术前后胫骨平台后倾角差异无统计学意义。

综上述，关节镜联合膝关节周围截骨术治疗伴膝内翻的内侧半月板退变性损伤，能够有效改善下肢力线和缓解关节疼痛，早期临床疗效满意。但本研究是回顾性分析，病例数较少，随访时间较短，其中远期疗效有待进一步观察。