以鰒趾腓侧趾背动脉供血的鰒趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损_中国修复重建外科杂志

2019, 33(3): 345-348. doi:10.7507/1002-1892.201810081

以鰒趾腓侧趾背动脉供血的鰒趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损

刘铭波 ¹ , 毕莹 ² , 李娜 ¹ , 叶伟德 ¹ , 李保龙 ¹ , 杨延军 ¹ , 张子清 ^{1

,}

1. 深圳市龙岗区骨科医院手显微外科（广东深圳 518116） ;
2. 深圳市龙岗区人民医院麻醉科（广东深圳 518118）

收稿日期: 2018-10-23; 修回日期:2019-01-15;

基金项目: 深圳市卫生计生系统科研项目（201803080138）；深圳市龙岗区科技发展基金项目（20170405184657580）

通讯作者: 张子清, Email: dr_zhangzq@sina.com

Effectiveness of great toenail bed flap supplied with fibular dorsal artery of great toe for finger nail bed central longitudinal defect

LIU Mingbo ¹ , BI Ying ² , LI Na ¹ , YE Weide ¹ , LI Baolong ¹ , YANG Yanjun ¹ , ZHANG Ziqing ^{1

,}

1. Department of Hand Surgery, Longgang Orthopaedics Hospital, Shenzhen Guangdong, 518116, P.R.China ;
2. Department of Anesthesiology, the People’s Hospital of Longgang District, Shenzhen Guangdong, 518118, P.R.China

Corresponding Author: ZHANG Ziqing, Email: dr_zhangzq@sina.com

查看全文

目的探讨以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损的方法及临床疗效。方法2012 年 5 月—2017 年 2 月，应用以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损 7 例（7 指）。男 3 例，女 4 例；年龄 17～35 岁，平均 27 岁。致伤原因：切割伤 2 例，电刨伤 3 例，摩擦伤 2 例。损伤指别：拇指 3 例，示指 3 例，中指 1 例。缺损范围 12 mm×8 mm～21 mm×13 mm。受伤至入院时间为 1～2 h，平均 1.5 h。甲床瓣切取范围 14 mm×10 mm～23 mm×15 mm。供区直接缝合 3 例，游离植皮修复 4 例。结果术后甲床瓣及供区植皮均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 9～36 个月，平均 23 个月。拇、手指指甲生长平整、有光泽、外形饱满。术后 9 个月测量甲床瓣皮肤两点辨别觉为 7～9 mm，平均 8 mm。参照 Zook 等甲床修复评定标准：获优 6 例、良 1 例，优良率达 100%。结论以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损可获得较好疗效。

ObjectiveTo explore the surgical method and effectiveness of the great toenail bed flap supplied with the fibular dorsal artery of great toe in repair of the finger nail bed central longitudinal defect.MethodsBetween May 2012 and February 2017, 7 cases (7 fingers) with the finger nail bed central longitudinal defects were repaired with the great toenail bed flap supplied with the fibular dorsal artery of great toe. There were 3 males and 4 females; the age ranged from 17 to 35 years (mean, 27 years). The cause of injury included cutting injury in 2 cases, electric shaving injury in 3 cases, and frictional injury in 2 cases. The defect located at thumb in 3 cases, index finger in 3 cases, and middle finger in 1 case. The defect area ranged from 12 mm×8 mm to 21 mm×13 mm. The time from injury to admission was 1-2 hours (mean, 1.5 hours). The area of the great toenail bed flap ranged from 14 mm×10 mm to 23 mm×15 mm. The wound of donor site was directly sutured in 3 cases and repaired with full thickness skin graft in 4 cases.ResultsAll the great toenail bed flaps and skin grafts at the donor sites survived; and all wounds healed by first intention. All patients were followed up 9 to 36 months (mean, 23 months). The finger nails were smooth and shiny and recovered ideal appearance. At 9 months after operation, the two-point discrimination of the skin ranged from 7 to 9 mm (mean, 8 mm). According to the standard evaluation for nail bed repair issued by Zook etc., 6 cases were rated as excellent and 1 case as good, and the excellent and good rate was 100%.ConclusionIt is an ideal method to repair the finger nail bed central longitudinal defect with the great toenail bed flap supplied with the fibular dorsal artery of the great toe.

关键词: ﾙ趾; 趾背动脉; 甲床瓣; 甲床损伤; 创面修复

Key words: Great toe; dorsal artery of great toe; nail bed flap; nail bed injury; wound repair

引用本文： 刘铭波, 毕莹, 李娜, 叶伟德, 李保龙, 杨延军, 张子清. 以鰒趾腓侧趾背动脉供血的鰒趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 345-348. doi: 10.7507/1002-1892.201810081 复制

手指甲床缺损临床常见，自 1980 年 Morrison 等^[1]首创ﾙ甲皮瓣以来，足趾甲床移植一直是修复手指甲床缺损的重要方法之一，许多学者在此基础上发展了不同的术式^[2-7]。但手指甲床中央纵形缺损尚无理想修复方法，仍是外科难题之一。2012 年 5 月—2017 年 2 月，我们应用以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损 7 例（7 指），取得了良好的临床效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男 3 例，女 4 例；年龄 17～35 岁，平均 27 岁。致伤原因：切割伤 2 例，电刨伤 3 例，摩擦伤 2 例。损伤指别：拇指 3 例，示指 3 例，中指 1 例。均为甲床中央纵形合并末节背侧部分皮肤缺损，均未伴指骨长度短缩及移位骨折。缺损范围 12 mm×8 mm～21 mm×13 mm。受伤至入院时间为 1～2 h，平均 1.5 h。

1.2 手术方法

臂丛阻滞联合持续硬膜外麻醉下，上、下肢均用气压止血带止血。首先，对创面进行清创，标记血管、神经，测量血管、神经长度以及创面大小，并留样布。根据手指创面大小，于ﾙ趾甲床腓侧设计甲床瓣。其中，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线与上甲皮交叉点为点，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线为轴线，于末节趾骨骨膜以浅切取ﾙ趾甲床瓣。按所需长度于ﾙ趾近节背侧切取ﾙ趾腓侧趾背动脉、神经及趾背静脉，结扎动脉及静脉干不需要的分支。本组甲床瓣切取范围为 14 mm×10 mm～23 mm×15 mm。将甲床瓣移于受区，远端及两侧与受区创缘缝合以固定，显微镜下分离血管神经束及清除多余脂肪，血管神经经皮下隧道或切口直接引于动、静脉及神经吻合区所标记的血管、神经，端端吻合法吻合腓侧趾背动脉-指动脉、趾背静脉-指背静脉，外膜缝合法吻合趾背神经-指神经。吻合动、静脉比例为 1∶2。ﾙ趾供区创面 3 例直接缝合；4 例不能直接缝合者，于同侧小腿后内侧取全厚皮片植皮修复。

术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛及对症治疗，密切观察甲床瓣血运。术后 12 d 拆线，开始康复锻炼。

2 结果

本组 7 例甲床瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。ﾙ趾供区植皮顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 9～36 个月，平均 23 个月。拇、手指指甲生长平整、有光泽、外形饱满。术后 9 个月测量甲床瓣皮肤两点辨别觉为 7～9 mm，平均 8 mm。参照 Zook 等^[8]甲床修复评定标准：本组获优 6 例、良 1 例，优良率达 100%。患者术后均能正常行走、无疼痛。

3 典型病例

患者　女，17 岁。因切割机切割致右示指甲床及末节背侧部分皮肤缺损 90 min 入院。检查：右示指尺背侧甲床及背侧部分皮肤缺损，缺损面积为 18 mm×7 mm，末节指骨背侧部分皮质缺损、外露。于臂丛阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下急诊手术。创面彻底清创，切取大小为 20 mm×9 mm、以右侧ﾙ趾腓侧趾背动脉为滋养动脉的甲床瓣修复创面；供区取右小腿后内侧全厚皮片修复。术中吻合ﾙ趾腓侧趾背动脉-示指尺侧指固有动脉中节背侧分支，趾背静脉-指背静脉，腓侧趾背神经-示指尺侧指背神经。术后甲床瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 33 个月，右示指指甲生长平整、光滑、有光泽，无裂纹，甲床瓣携带皮肤两点辨别觉恢复至 7 mm。右示指伸屈、对指功能正常，参照 Zook 等^[8]甲床修复评定标准评价为优。患者能正常行走、无疼痛。见图 1。

图1 典型病例

a. 术前创面；b. ﾙ趾甲床瓣设计；c. 术中解剖ﾙ趾腓侧趾背动脉；d. 术中切取ﾙ趾甲床瓣；e. 修复术后即刻受区外观；f. 修复术后即刻供区外观；g. 术后 25 个月手指外观；h. 术后 25 个月供区外观

Figure1. Typical case

a. Preoperative appearance; b. Design of the great toenail bed flap; c. Dissection of the fibular dorsal artery of the great toe; d. Dissection of the great toenail bed flap; e. Appearance of recipient site at immediate after operation; f. Appearance of donor site at immediate after operation; g. Finger appearance at 25 months after operation; h. Appearance of donor site at 25 months after operation

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

4 讨论

4.1 应用解剖学特点

徐达传等^[9]、王增涛等^[10]对足趾甲床及其周围组织的血供解剖研究显示，ﾙ趾甲床及其周围组织的血供来自足ﾙ横动脉远侧的分支、第 1 趾腓侧趾底动脉和趾背动脉弓。劳杰等^[11]的研究显示，由ﾙ趾腓侧趾底动脉发出的背侧分支，在甲上皮近侧 5～7 mm 形成趾背动脉弓，向远端发出众多分支进入足第 1 趾甲根处，营养甲床及其周围组织。牟勇等^[12]的解剖研究发现ﾙ趾腓侧趾背动脉有一定规律性，当ﾙ趾腓侧趾底动脉起源于第 1 跖底动脉时外径较粗大，达（0.9±0.2）mm；当ﾙ趾腓侧跖底动脉起源于第 1 跖背动脉时外径较细小，但仍达 0.5 mm 以上。同时，有腓深神经ﾙ趾腓背侧皮支支配皮肤及甲床，并与腓侧趾背动脉伴行。

我们在临床上对ﾙ趾腓侧趾背动脉初步观察发现，根据起源可分为 3 种类型。Ⅰ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉由第 1 跖背动脉在跖骨头横韧带内侧发出。Ⅱ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉在近节趾骨中点由ﾙ趾腓侧趾底动脉内侧发出。Ⅲ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉由第 1 跖背动脉与ﾙ趾腓侧趾底动脉在近节趾骨中点共干发出。根据分支粗细还可将Ⅲ型分为 3 个亚型，Ⅲa 型：第 1 跖背动脉分支粗大型；Ⅲb 型：ﾙ趾腓侧趾底动脉分支粗大型；Ⅲc 型：第 1 跖背动脉与ﾙ趾腓侧趾底动脉分支等大型（均细型）。我们发现无论ﾙ趾腓侧趾底动脉是上述哪种类型，最终均沿ﾙ趾腓侧甲基质穿入并滋养甲床。因此，我们总结了ﾙ趾甲床瓣设计的两个关键点，即以ﾙ趾腓侧甲沟延长线与上甲皮的交叉点为点，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线为轴线。

4.2 本术式优缺点

ﾙ甲皮瓣、ﾙ半侧甲瓣是以ﾙ趾腓侧趾底动脉神经为蒂，在切取过程中必须携带ﾙ趾腓侧皮肤或皮下组织，无法直接修复甲床中央纵形缺损，往往需要切除受区手指一侧甲床及皮肤才能修复^{[2, 4-5, 7, 13]}。其余趾体因甲床面积有限，作为供区只适用于部分甲床非纵形缺损^[14]。本组采用的以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床缺损具有以下优点：① 因供血动脉为ﾙ趾腓侧趾背动脉，故无需携带ﾙ趾腓侧皮肤及皮下组织，对手指甲床中央纵形缺损者，可以直接嵌入修复，真正达到“缺多少、补多少”的原则。② 术中保留了ﾙ趾腓侧趾底动脉神经及腓侧皮肤，对供区损伤小。而且，供区在ﾙ趾腓侧相对隐蔽，避开了负重和摩擦区。缺点：①ﾙ趾腓侧趾背动脉血管细小，供血面积有限，若为大面积缺损时，需同时携带ﾙ趾腓侧趾底动脉神经。② 对术者显微外科技术要求较高。

4.3 手术注意事项

① 由于ﾙ趾腓侧趾背动脉穿入ﾙ趾甲床处仍偏于腓侧，所以对于手指桡侧甲床缺损，应选择在对侧ﾙ趾设计甲床瓣；手指尺侧甲床缺损，则在同侧ﾙ趾设计甲床瓣；手指中央纵形甲床、甲基质并上甲皮缺损，则两侧ﾙ趾均可。② 为避免受区甲床瓣下出血导致隆起，可将供区的甲板修整后缝压至受区甲床上。③ 供区应仔细清理残留的腓侧甲基质及甲床，避免残甲生长。植皮时可用克氏针于趾骨部打通骨髓腔，提高植皮成活率。④ 若供区ﾙ趾腓侧趾背动脉为Ⅲc 型，可在显微镜下切取约 7 mm 长ﾙ趾腓侧趾底动脉，并与受区血管吻合，以增加吻合口的通畅率。同时注意修复ﾙ趾腓侧趾底动脉。⑤ 若受区伴有指端皮肤缺损，为了能够重建良好的皮瓣感觉，需同时切取趾底神经。⑥ 术前可通过血管彩超、CT 血管造影等检查，明确供区血管数量、口径、走行等解剖特点，在此基础上进行精确术前设计，以缩短手术时间、降低手术风险^[15]。

登录后，请手动点击刷新查看全文内容。没有账号，立即注册

登录后，请手动点击刷新查看图表内容。没有账号，立即注册

图1 典型病例

Figure1. Typical case

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

1.	Morrison WA, O’Brien BM, Macled AM. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe. J Hand Surg (Am), 1980, 5(6): 575-583.
2.	于昆仑, 张英泽, 田德虎, 等. 带部分甲床的ﾙ趾腓侧皮瓣急诊修复拇指末节侧方皮肤软组织及甲床缺损. 中华显微外科杂志, 2015, 38(1): 38-40.
3.	马立峰, 李木卫, 李国松, 等. 吻合血管的ﾙ(趾)甲瓣移植修复拇及手指甲床缺损. 中华显微外科杂志, 2015, 38(2): 116-119.
4.	周健辉, 李秀文, 冷树立, 等. ﾙ甲皮瓣再造指端及供区修复的改良方法. 中华手外科杂志, 2017, 33(4): 279-281.
5.	李春华, 刘丹, 苏波, 等. 甲弧影以远的指尖损伤修复再造33例. 中华显微科杂志, 2018, 41(3): 260-261.
6.	刘铭波, 谢卫勇, 赵波, 等. 游离ﾙ趾腓背侧甲床皮瓣修复手指甲床缺损. 中华手外科杂志, 2014, 30(6): 409-410.
7.	郑晓菊, 王保山, 宋文斌, 等. 半ﾙ趾甲瓣移植修复手指末节缺损. 中华显微外科杂志, 2012, 35(3): 198-200.
8.	Zook EG, Guy RJ, Russell RC, et al. A study of nail bed injuries: Cause, treatment, and prognosis. J Hand Surg, 1984, 9(2): 247-252.
9.	徐达传, 蔡锦方, 赵志杰, 等. 指、趾甲复合瓣移植的解剖学基础. 中国临床解剖学杂志, 1989, 7(1): 12-15.
10.	王增涛, 王一兵, 丁自海. 显微外科临床解剖学图谱. 济南: 山东科学技术出版社, 2009: 782.
11.	劳杰, 左焕深, 陈德松, 等. 拇指甲床游离移植的应用解剖. 中华手外科杂志, 1994, 10(4): 231-232.
12.	牟勇, 黄东, 吴伟炽, 等. 以ﾙ趾背动脉为血供的趾背皮瓣应用解剖. 中国临床解剖学杂志, 2010, 28(6): 618-619.
13.	吴春, 谭莉, 应建军, 等. 吻合血管的微型ﾙ趾断层甲床皮瓣修复拇手指末节软组织缺损. 中华手外科杂志, 2017, 33(5): 389-390.
14.	李木卫, 吴巩, 罗朝晖, 等. 吻合血管的第二趾部分甲床瓣修饰性修复手指甲床缺损. 中华显微外科杂志, 2017, 40(5): 445-448.
15.	张键, 黄剑, 潘佳栋, 等. 拇手指再造的多组织移植术后血管危象探讨. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(3): 323-326.

导出文件

222

中国修复重建外科杂志