引用本文： 刘铭波, 毕莹, 李娜, 叶伟德, 李保龙, 杨延军, 张子清. 以踇趾腓侧趾背动脉供血的踇趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 345-348. doi: 10.7507/1002-1892.201810081 复制
手指甲床缺损临床常见，自 1980 年 Morrison 等[1]首创ﾙ甲皮瓣以来，足趾甲床移植一直是修复手指甲床缺损的重要方法之一，许多学者在此基础上发展了不同的术式[2-7]。但手指甲床中央纵形缺损尚无理想修复方法，仍是外科难题之一。2012 年 5 月—2017 年 2 月，我们应用以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损 7 例（7 指），取得了良好的临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 4 例；年龄 17～35 岁，平均 27 岁。致伤原因：切割伤 2 例，电刨伤 3 例，摩擦伤 2 例。损伤指别：拇指 3 例，示指 3 例，中指 1 例。均为甲床中央纵形合并末节背侧部分皮肤缺损，均未伴指骨长度短缩及移位骨折。缺损范围 12 mm×8 mm～21 mm×13 mm。受伤至入院时间为 1～2 h，平均 1.5 h。
1.2 手术方法
臂丛阻滞联合持续硬膜外麻醉下，上、下肢均用气压止血带止血。首先，对创面进行清创，标记血管、神经，测量血管、神经长度以及创面大小，并留样布。根据手指创面大小，于ﾙ趾甲床腓侧设计甲床瓣。其中，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线与上甲皮交叉点为点，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线为轴线，于末节趾骨骨膜以浅切取ﾙ趾甲床瓣。按所需长度于ﾙ趾近节背侧切取ﾙ趾腓侧趾背动脉、神经及趾背静脉，结扎动脉及静脉干不需要的分支。本组甲床瓣切取范围为 14 mm×10 mm～23 mm×15 mm。将甲床瓣移于受区，远端及两侧与受区创缘缝合以固定，显微镜下分离血管神经束及清除多余脂肪，血管神经经皮下隧道或切口直接引于动、静脉及神经吻合区所标记的血管、神经，端端吻合法吻合腓侧趾背动脉-指动脉、趾背静脉-指背静脉，外膜缝合法吻合趾背神经-指神经。吻合动、静脉比例为 1∶2。ﾙ趾供区创面 3 例直接缝合；4 例不能直接缝合者，于同侧小腿后内侧取全厚皮片植皮修复。
术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛及对症治疗，密切观察甲床瓣血运。术后 12 d 拆线，开始康复锻炼。
2 结果
本组 7 例甲床瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。ﾙ趾供区植皮顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 9～36 个月，平均 23 个月。拇、手指指甲生长平整、有光泽、外形饱满。术后 9 个月测量甲床瓣皮肤两点辨别觉为 7～9 mm，平均 8 mm。参照 Zook 等[8]甲床修复评定标准：本组获优 6 例、良 1 例，优良率达 100%。患者术后均能正常行走、无疼痛。
3 典型病例
患者 女，17 岁。因切割机切割致右示指甲床及末节背侧部分皮肤缺损 90 min 入院。检查：右示指尺背侧甲床及背侧部分皮肤缺损，缺损面积为 18 mm×7 mm，末节指骨背侧部分皮质缺损、外露。于臂丛阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下急诊手术。创面彻底清创，切取大小为 20 mm×9 mm、以右侧ﾙ趾腓侧趾背动脉为滋养动脉的甲床瓣修复创面；供区取右小腿后内侧全厚皮片修复。术中吻合ﾙ趾腓侧趾背动脉-示指尺侧指固有动脉中节背侧分支，趾背静脉-指背静脉，腓侧趾背神经-示指尺侧指背神经。术后甲床瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 33 个月，右示指指甲生长平整、光滑、有光泽，无裂纹，甲床瓣携带皮肤两点辨别觉恢复至 7 mm。右示指伸屈、对指功能正常，参照 Zook 等[8]甲床修复评定标准评价为优。患者能正常行走、无疼痛。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前创面；b. ﾙ趾甲床瓣设计；c. 术中解剖ﾙ趾腓侧趾背动脉；d. 术中切取ﾙ趾甲床瓣；e. 修复术后即刻受区外观；f. 修复术后即刻供区外观；g. 术后 25 个月手指外观；h. 术后 25 个月供区外观
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance; b. Design of the great toenail bed flap; c. Dissection of the fibular dorsal artery of the great toe; d. Dissection of the great toenail bed flap; e. Appearance of recipient site at immediate after operation; f. Appearance of donor site at immediate after operation; g. Finger appearance at 25 months after operation; h. Appearance of donor site at 25 months after operation
4 讨论
4.1 应用解剖学特点
徐达传等[9]、王增涛等[10]对足趾甲床及其周围组织的血供解剖研究显示，ﾙ趾甲床及其周围组织的血供来自足ﾙ横动脉远侧的分支、第 1 趾腓侧趾底动脉和趾背动脉弓。劳杰等[11]的研究显示，由ﾙ趾腓侧趾底动脉发出的背侧分支，在甲上皮近侧 5～7 mm 形成趾背动脉弓，向远端发出众多分支进入足第 1 趾甲根处，营养甲床及其周围组织。牟勇等[12]的解剖研究发现ﾙ趾腓侧趾背动脉有一定规律性，当ﾙ趾腓侧趾底动脉起源于第 1 跖底动脉时外径较粗大，达（0.9±0.2）mm；当ﾙ趾腓侧跖底动脉起源于第 1 跖背动脉时外径较细小，但仍达 0.5 mm 以上。同时，有腓深神经ﾙ趾腓背侧皮支支配皮肤及甲床，并与腓侧趾背动脉伴行。
我们在临床上对ﾙ趾腓侧趾背动脉初步观察发现，根据起源可分为 3 种类型。Ⅰ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉由第 1 跖背动脉在跖骨头横韧带内侧发出。Ⅱ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉在近节趾骨中点由ﾙ趾腓侧趾底动脉内侧发出。Ⅲ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉由第 1 跖背动脉与ﾙ趾腓侧趾底动脉在近节趾骨中点共干发出。根据分支粗细还可将Ⅲ型分为 3 个亚型，Ⅲa 型：第 1 跖背动脉分支粗大型；Ⅲb 型：ﾙ趾腓侧趾底动脉分支粗大型；Ⅲc 型：第 1 跖背动脉与ﾙ趾腓侧趾底动脉分支等大型（均细型）。我们发现无论ﾙ趾腓侧趾底动脉是上述哪种类型，最终均沿ﾙ趾腓侧甲基质穿入并滋养甲床。因此，我们总结了ﾙ趾甲床瓣设计的两个关键点，即以ﾙ趾腓侧甲沟延长线与上甲皮的交叉点为点，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线为轴线。
4.2 本术式优缺点
ﾙ甲皮瓣、ﾙ半侧甲瓣是以ﾙ趾腓侧趾底动脉神经为蒂，在切取过程中必须携带ﾙ趾腓侧皮肤或皮下组织，无法直接修复甲床中央纵形缺损，往往需要切除受区手指一侧甲床及皮肤才能修复[2, 4-5, 7, 13]。其余趾体因甲床面积有限，作为供区只适用于部分甲床非纵形缺损[14]。本组采用的以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床缺损具有以下优点：① 因供血动脉为ﾙ趾腓侧趾背动脉，故无需携带ﾙ趾腓侧皮肤及皮下组织，对手指甲床中央纵形缺损者，可以直接嵌入修复，真正达到“缺多少、补多少”的原则。② 术中保留了ﾙ趾腓侧趾底动脉神经及腓侧皮肤，对供区损伤小。而且，供区在ﾙ趾腓侧相对隐蔽，避开了负重和摩擦区。缺点：①ﾙ趾腓侧趾背动脉血管细小，供血面积有限，若为大面积缺损时，需同时携带ﾙ趾腓侧趾底动脉神经。② 对术者显微外科技术要求较高。
4.3 手术注意事项
① 由于ﾙ趾腓侧趾背动脉穿入ﾙ趾甲床处仍偏于腓侧，所以对于手指桡侧甲床缺损，应选择在对侧ﾙ趾设计甲床瓣；手指尺侧甲床缺损，则在同侧ﾙ趾设计甲床瓣；手指中央纵形甲床、甲基质并上甲皮缺损，则两侧ﾙ趾均可。② 为避免受区甲床瓣下出血导致隆起，可将供区的甲板修整后缝压至受区甲床上。③ 供区应仔细清理残留的腓侧甲基质及甲床，避免残甲生长。植皮时可用克氏针于趾骨部打通骨髓腔，提高植皮成活率。④ 若供区ﾙ趾腓侧趾背动脉为Ⅲc 型，可在显微镜下切取约 7 mm 长ﾙ趾腓侧趾底动脉，并与受区血管吻合，以增加吻合口的通畅率。同时注意修复ﾙ趾腓侧趾底动脉。⑤ 若受区伴有指端皮肤缺损，为了能够重建良好的皮瓣感觉，需同时切取趾底神经。⑥ 术前可通过血管彩超、CT 血管造影等检查，明确供区血管数量、口径、走行等解剖特点，在此基础上进行精确术前设计，以缩短手术时间、降低手术风险[15]。
手指甲床缺损临床常见，自 1980 年 Morrison 等[1]首创ﾙ甲皮瓣以来，足趾甲床移植一直是修复手指甲床缺损的重要方法之一，许多学者在此基础上发展了不同的术式[2-7]。但手指甲床中央纵形缺损尚无理想修复方法，仍是外科难题之一。2012 年 5 月—2017 年 2 月，我们应用以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床中央纵形缺损 7 例（7 指），取得了良好的临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 4 例；年龄 17～35 岁，平均 27 岁。致伤原因：切割伤 2 例，电刨伤 3 例，摩擦伤 2 例。损伤指别：拇指 3 例，示指 3 例，中指 1 例。均为甲床中央纵形合并末节背侧部分皮肤缺损，均未伴指骨长度短缩及移位骨折。缺损范围 12 mm×8 mm～21 mm×13 mm。受伤至入院时间为 1～2 h，平均 1.5 h。
1.2 手术方法
臂丛阻滞联合持续硬膜外麻醉下，上、下肢均用气压止血带止血。首先，对创面进行清创，标记血管、神经，测量血管、神经长度以及创面大小，并留样布。根据手指创面大小，于ﾙ趾甲床腓侧设计甲床瓣。其中，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线与上甲皮交叉点为点，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线为轴线，于末节趾骨骨膜以浅切取ﾙ趾甲床瓣。按所需长度于ﾙ趾近节背侧切取ﾙ趾腓侧趾背动脉、神经及趾背静脉，结扎动脉及静脉干不需要的分支。本组甲床瓣切取范围为 14 mm×10 mm～23 mm×15 mm。将甲床瓣移于受区，远端及两侧与受区创缘缝合以固定，显微镜下分离血管神经束及清除多余脂肪，血管神经经皮下隧道或切口直接引于动、静脉及神经吻合区所标记的血管、神经，端端吻合法吻合腓侧趾背动脉-指动脉、趾背静脉-指背静脉，外膜缝合法吻合趾背神经-指神经。吻合动、静脉比例为 1∶2。ﾙ趾供区创面 3 例直接缝合；4 例不能直接缝合者，于同侧小腿后内侧取全厚皮片植皮修复。
术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛及对症治疗，密切观察甲床瓣血运。术后 12 d 拆线，开始康复锻炼。
2 结果
本组 7 例甲床瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。ﾙ趾供区植皮顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 9～36 个月，平均 23 个月。拇、手指指甲生长平整、有光泽、外形饱满。术后 9 个月测量甲床瓣皮肤两点辨别觉为 7～9 mm，平均 8 mm。参照 Zook 等[8]甲床修复评定标准：本组获优 6 例、良 1 例，优良率达 100%。患者术后均能正常行走、无疼痛。
3 典型病例
患者 女，17 岁。因切割机切割致右示指甲床及末节背侧部分皮肤缺损 90 min 入院。检查：右示指尺背侧甲床及背侧部分皮肤缺损，缺损面积为 18 mm×7 mm，末节指骨背侧部分皮质缺损、外露。于臂丛阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下急诊手术。创面彻底清创，切取大小为 20 mm×9 mm、以右侧ﾙ趾腓侧趾背动脉为滋养动脉的甲床瓣修复创面；供区取右小腿后内侧全厚皮片修复。术中吻合ﾙ趾腓侧趾背动脉-示指尺侧指固有动脉中节背侧分支，趾背静脉-指背静脉，腓侧趾背神经-示指尺侧指背神经。术后甲床瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 33 个月，右示指指甲生长平整、光滑、有光泽，无裂纹，甲床瓣携带皮肤两点辨别觉恢复至 7 mm。右示指伸屈、对指功能正常，参照 Zook 等[8]甲床修复评定标准评价为优。患者能正常行走、无疼痛。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前创面；b. ﾙ趾甲床瓣设计；c. 术中解剖ﾙ趾腓侧趾背动脉；d. 术中切取ﾙ趾甲床瓣；e. 修复术后即刻受区外观；f. 修复术后即刻供区外观；g. 术后 25 个月手指外观；h. 术后 25 个月供区外观
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance; b. Design of the great toenail bed flap; c. Dissection of the fibular dorsal artery of the great toe; d. Dissection of the great toenail bed flap; e. Appearance of recipient site at immediate after operation; f. Appearance of donor site at immediate after operation; g. Finger appearance at 25 months after operation; h. Appearance of donor site at 25 months after operation
4 讨论
4.1 应用解剖学特点
徐达传等[9]、王增涛等[10]对足趾甲床及其周围组织的血供解剖研究显示，ﾙ趾甲床及其周围组织的血供来自足ﾙ横动脉远侧的分支、第 1 趾腓侧趾底动脉和趾背动脉弓。劳杰等[11]的研究显示，由ﾙ趾腓侧趾底动脉发出的背侧分支，在甲上皮近侧 5～7 mm 形成趾背动脉弓，向远端发出众多分支进入足第 1 趾甲根处，营养甲床及其周围组织。牟勇等[12]的解剖研究发现ﾙ趾腓侧趾背动脉有一定规律性，当ﾙ趾腓侧趾底动脉起源于第 1 跖底动脉时外径较粗大，达（0.9±0.2）mm；当ﾙ趾腓侧跖底动脉起源于第 1 跖背动脉时外径较细小，但仍达 0.5 mm 以上。同时，有腓深神经ﾙ趾腓背侧皮支支配皮肤及甲床，并与腓侧趾背动脉伴行。
我们在临床上对ﾙ趾腓侧趾背动脉初步观察发现，根据起源可分为 3 种类型。Ⅰ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉由第 1 跖背动脉在跖骨头横韧带内侧发出。Ⅱ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉在近节趾骨中点由ﾙ趾腓侧趾底动脉内侧发出。Ⅲ型：ﾙ趾腓侧趾背动脉由第 1 跖背动脉与ﾙ趾腓侧趾底动脉在近节趾骨中点共干发出。根据分支粗细还可将Ⅲ型分为 3 个亚型，Ⅲa 型：第 1 跖背动脉分支粗大型；Ⅲb 型：ﾙ趾腓侧趾底动脉分支粗大型；Ⅲc 型：第 1 跖背动脉与ﾙ趾腓侧趾底动脉分支等大型（均细型）。我们发现无论ﾙ趾腓侧趾底动脉是上述哪种类型，最终均沿ﾙ趾腓侧甲基质穿入并滋养甲床。因此，我们总结了ﾙ趾甲床瓣设计的两个关键点，即以ﾙ趾腓侧甲沟延长线与上甲皮的交叉点为点，以ﾙ趾腓侧甲沟延长线为轴线。
4.2 本术式优缺点
ﾙ甲皮瓣、ﾙ半侧甲瓣是以ﾙ趾腓侧趾底动脉神经为蒂，在切取过程中必须携带ﾙ趾腓侧皮肤或皮下组织，无法直接修复甲床中央纵形缺损，往往需要切除受区手指一侧甲床及皮肤才能修复[2, 4-5, 7, 13]。其余趾体因甲床面积有限，作为供区只适用于部分甲床非纵形缺损[14]。本组采用的以ﾙ趾腓侧趾背动脉供血的ﾙ趾甲床瓣修复手指甲床缺损具有以下优点：① 因供血动脉为ﾙ趾腓侧趾背动脉，故无需携带ﾙ趾腓侧皮肤及皮下组织，对手指甲床中央纵形缺损者，可以直接嵌入修复，真正达到“缺多少、补多少”的原则。② 术中保留了ﾙ趾腓侧趾底动脉神经及腓侧皮肤，对供区损伤小。而且，供区在ﾙ趾腓侧相对隐蔽，避开了负重和摩擦区。缺点：①ﾙ趾腓侧趾背动脉血管细小，供血面积有限，若为大面积缺损时，需同时携带ﾙ趾腓侧趾底动脉神经。② 对术者显微外科技术要求较高。
4.3 手术注意事项
① 由于ﾙ趾腓侧趾背动脉穿入ﾙ趾甲床处仍偏于腓侧，所以对于手指桡侧甲床缺损，应选择在对侧ﾙ趾设计甲床瓣；手指尺侧甲床缺损，则在同侧ﾙ趾设计甲床瓣；手指中央纵形甲床、甲基质并上甲皮缺损，则两侧ﾙ趾均可。② 为避免受区甲床瓣下出血导致隆起，可将供区的甲板修整后缝压至受区甲床上。③ 供区应仔细清理残留的腓侧甲基质及甲床，避免残甲生长。植皮时可用克氏针于趾骨部打通骨髓腔，提高植皮成活率。④ 若供区ﾙ趾腓侧趾背动脉为Ⅲc 型，可在显微镜下切取约 7 mm 长ﾙ趾腓侧趾底动脉，并与受区血管吻合，以增加吻合口的通畅率。同时注意修复ﾙ趾腓侧趾底动脉。⑤ 若受区伴有指端皮肤缺损，为了能够重建良好的皮瓣感觉，需同时切取趾底神经。⑥ 术前可通过血管彩超、CT 血管造影等检查，明确供区血管数量、口径、走行等解剖特点，在此基础上进行精确术前设计，以缩短手术时间、降低手术风险[15]。
