1 病例介绍
患儿 男，6 岁。2016 年 2 月因交通事故致颅面及四肢多处骨折，于当地医院行急诊清创缝合以及颅骨开窗减压术治疗颅内高压。5 个月后转至其他医院行聚醚醚酮（poly-ether-ether-ketone，PEEK）人工材料修复颅骨缺损，术后头顶部切口愈合不佳。2016 年 12 月，因“头部皮肤破溃、人工材料外露 1 个月”转入我院。入院检查：患儿一般情况良好。头颅外形可，头顶可见手术切口瘢痕；额部发际线周围有约 10 cm×8 cm 皮肤组织充血潮红，其外围表面大量黑色痂皮，中间可见多处大小不等皮肤破溃，深面为乳白色带孔人工材料。头颅 CT 示颅骨额顶部骨质缺损，其内嵌入一不规则形状的人工材料，其凸度与颅骨轮廓相似，由 4 组钛钉固定于外围颅骨上。
入院后对创面行冲洗、换药，约 2 周后前额头顶部遗留 2 处皮肤创口，面积分别为 7 cm×6 cm 和 1.5 cm×1.5 cm，人工材料外露，创口边界皮肤软组织色泽良好，无红肿及肉芽创面。2017 年 1 月，全麻下行人工材料取出、头部清创术。术中完整取出 PEEK 材料，搔刮、冲洗硬脑膜创面；同时应用局部皮下软组织瓣移位修补位于右侧眉弓处的硬脑膜瘘口，封闭脑脊液漏，缝合皮肤创口后遗留约 7 cm×4 cm 硬脑膜创面。术毕，采用封闭式负压引流技术治疗创面。2 周后硬脑膜创面表面可见健康肉芽组织，其余术区愈合良好。全麻下，行腹部刃厚网状皮片切取、头顶创面植皮、颅顶皮肤软组织扩张器植入术。术后移植皮片成活良好，硬脑膜创面完全关闭；同期开始对正常头皮组织进行注水扩张。术区扩张 4 个月后，判断扩张量已能满足创面修补需要量；根据头颅 CT 三维重建数据，应用计算机辅助技术及快速打印技术，制备具有复杂三维结构的 EH 复合人工骨材料（商品名：颅颌优；上海贝尔康生物医学科技有限公司）。最后，全麻下行硬脑膜表面瘢痕组织切取、人工材料颅骨修补、皮肤软组织扩张器取出、扩张皮瓣移位修复术。术后切口愈合良好，无血肿、感染、破溃，头颅轮廓正常，无畸形，头部皮瓣完全成活，毛发生长方向良好。序列治疗时间为 6 个月。术后 14 个月复查，患儿一般情况良好，头颅结构、外形正常；CT 示人工骨材料边缘覆盖颅骨缺损，局部贴合良好，无积液。见图 1。
图1
患儿治疗前后外观及头颅 CT 三维重建
a. 治疗前；b. 硬脑膜创面修复、头皮扩张术后；c. EH 复合人工骨植入后 14 个月
2 讨论
由于先天或后天因素所致的颅骨缺损，常需行颅骨修复术，旨在重建解剖结构和恢复容貌外观。相对于成人而言，儿童颅骨缺损修复更复杂，需要考虑更多影响因素。感染是术后最常见并发症之一，本例患儿初次颅骨修复失败可能是术区存在硬脑膜破裂、脑脊液外漏，进而导致局部积液，最终发生感染。
本例一期手术取出 PEEK 材料后，由于皮肤软组织缺损，遗留约 7 cm×4 cm 大小硬脑膜创面。封闭式负压引流技术能有效减少感染风险，促进治疗进程，是治疗头、颈部创面方法之一。因此，我们选择在硬脑膜表面进行封闭式负压引流治疗，有效改善了创面局部情况，降低了创面关闭出现感染的风险，并为头颅复合组织缺损的成功修复创造了条件。
自体骨移植是修复儿童颅骨缺损的金标准，但是不适用于较大骨缺损修复，而且约 50% 患儿术后可能发生骨吸收。有学者建议对于 5 岁以上且创口未行放疗或无感染的大面积颅骨缺损患儿，可应用人工材料修复。本例我们选择了 EH 复合人工骨材料，该材料由羟基磷灰石和医用树脂混合制备而成，物理性状稳定，组织相容性好，具备促进骨传导、骨愈合的特性，能够制成具有复杂三维结构的修复材料。本例采用个性化 EH 复合人工骨修复骨缺损同时，应用头皮软组织扩张技术修复软组织缺损，最终取得良好疗效。
