颈椎前路椎间盘切除减压不同融合节段对脊柱-骨盆矢状位平衡的影响_中国修复重建外科杂志

2019, 33(3): 265-272. doi:10.7507/1002-1892.201807077

颈椎前路椎间盘切除减压不同融合节段对脊柱-骨盆矢状位平衡的影响

刘涛 ¹ , 邱水强 ¹ , 徐志刚 ¹ , 顾继生 ¹ , 陈强 ¹ , 罗振东 ¹ , 吴德升 ^{2

,}

1. 上海市虹口区江湾医院骨科（上海 200434） ;
2. 同济大学附属上海市东方医院脊柱外科（上海 200120）

收稿日期: 2018-07-17; 修回日期:2019-01-28;

基金项目: 上海市虹口区临床医学优秀青年人才培养计划资助项目（HKYQ2018-13）；上海市虹口区卫生和计划生育委员会课题资助项目（虹卫 1802-19）

通讯作者: 吴德升, Email: eastspine@163.com

Effect of anterior cervical discectomy and decompression with different fusion segments on sagittal spine-pelvis balance

LIU Tao ¹ , QIU Shuiqiang ¹ , XU Zhigang ¹ , GU Jisheng ¹ , CHEN Qiang ¹ , LUO Zhendong ¹ , WU Desheng ^{2

,}

1. Department of Orthopaedics, Jiangwan Hospital, Hongkou District of Shanghai, Shanghai, 200434, P.R.China ;
2. Department of Spinal Surgery, Shanghai Oriental Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai, 200120, P.R.China

Corresponding Author: WU Desheng, Email: eastspine@163.com

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目的探讨颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）术中融合节段数量对脊柱-骨盆矢状位平衡的影响。方法回顾分析 2010 年 1 月—2016 年 12 月 326 例因脊髓型颈椎病接受 ACDF 治疗的患者临床资料。男 175 例，女 151 例；年龄 34～81 岁，平均 56 岁。融合节段：单节段 69 例，双节段 85 例，三节段 90 例，四节段 82 例。患者术前及术后 12 个月摄脊柱全长正侧位 X 线片，测量并比较脊柱-骨盆矢状位参数，包括：C_0～2 Cobb 角、C_2～7 Cobb 角、C_2～7 矢状垂直距离（C_2-7 sagittal vertical axis，C_2-7 SVA）、T₁ 倾斜角（T₁ slope，T₁S）、胸廓入口角（thoracic inlet angle，TIA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）、C₇ 矢状位平衡（C₇ sagittal vertical axis，C₇ SVA）、T₁ 骨盆角（T₁ pelvic angle，TPA）。比较术前及术后 12 个月颈椎日本骨科协会（JOA）评分、颈椎及上肢疼痛视觉模拟评分（VAS）。对手术前后 LL、PI、SS、C₇ SVA 及 TPA 进行 Pearson 相关性分析，评估 ACDF 术后下腰段脊柱-骨盆拟合关系变化。结果326 例患者术后均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 18.5 个月。随访期间内固定物在位，无脊髓神经及周围软组织损伤。术后 12 个月 JOA 及颈椎 VAS 评分均较术前显著改善（P<0.05），双上肢 VAS 评分与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。4 组间术前颈椎 VAS 评分及术后 12 个月 JOA 评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后 12 个月，单节段融合组各脊柱-骨盆矢状位参数与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。双节段、三节段及四节段融合组 C_0～2 Cobb 角、C_2～7 Cobb 角、C_2-7 SVA、T₁S、TIA、C₇ SVA 及 TPA 均较术前显著增加（P<0.05）。4 组间比较术前及术后 12 个月 C_0～2 Cobb 角、C_2～7 Cobb 角、T₁S、C₇ SVA 及 TPA 差异有统计学意义（P<0.05）。术后 12 个月双节段、三节段、四节段融合组的 C₇ SVA 及 TPA 改变量均显著大于单节段融合组（P<0.05）；双节段、三节段、四节段融合组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术前后各组 PI 与 LL、SS 均成正相关（P<0.05）。结论脊髓型颈椎病患者具有生理状态下腰椎与骨盆正常拟合关系，而且 ACDF 不能改变这一特定关系；单节段融合后脊柱-骨盆矢状位序列无变化，而双节段及多节段融合后脊柱-骨盆矢状位平衡改变。

ObjectiveTo explore the effect on sagittal spine-pelvis balance of different fusion segments in anterior cervical discectomy and fusion (ACDF).MethodsThe clinical data of 326 patients with cervical spondylotic myelopathy, treated by ACDF between January 2010 and December 2016, was retrospectively analysed. There were 175 males and 151 females with an average age of 56 years (range, 34-81 years). Fusion segments included single segment in 69 cases, double segments in 85 cases, three segments in 90 cases, and four segments in 82 cases. Full spine anterolateral X-ray films were performed before operationand at 12 months after operation. The spine-pelvis parameters of fusion segments were measured and compared. The parameters included C_0-2 Cobb angle, C_2-7 Cobb angle, C_2-7 sagittal vertical axis (C_2-7 SVA), T₁ slope (T₁S), thoracic inlet angle (TIA), thoracic kyphosis (TK), lumbar lordosis (LL), pelvic incidence (PI), sacral slope (SS), C₇ sagittal vertical axis (C₇ SVA), T₁ pelvic angle (TPA). The Japanese Orthopaedic Association (JOA) score of cervical spine and visual analogue scale (VAS) scores of pain of cervical spine and upper extremity were compared before operation and at 12 months after operation. Pearson correlation analysis was performed on LL, PI, SS, C₇ SVA, and TPA before and after operation to evaluate the changes of spine-pelvis fitting relationship after ACDF.ResultsAll 326 patients were followed up 12-32 months (mean, 18.5 months). During the follow-up period, internal fixator was in place, and no spinal cord nerve or peripheral soft tissue injury was found. JOA scores and cervical VAS scores improved significantly at 12 months after operation (P<0.05), no significant difference was found in VAS scores of upper extremity when compared with preoperative scores (P>0.05). The preoperative cervical VAS scores and the postoperative JOA scores at 12 months had significant differences between groups (P<0.05). At 12 months after operation, there was no significant difference in sagittal spine-pelvis parameters in the single segment group compared with preoperative ones (P>0.05); but the C_0-2 Cobb angle, C_2-7 Cobb angle, C_2-7 SVA, T₁S, TIA, C₇ SVA, and TPA in the double segments, three segments, and four segments groups were significant larger than preoperative ones (P<0.05). The C_0-2 Cobb angle, C_2-7 Cobb angle, T₁S, C₇ SVA, and TPA among 4 groups had significant differences before operation and at 12 months after operation (P<0.05). At 12 months after operation, the changes of C₇ SVA and TPA in the double segments, three segments, and four segments groups were significantly larger than those in the single segment group (P<0.05). PI had positive correlations with LL and SS before and after operation in 4 groups (P<0.05).ConclusionNormal fitting relationship between lumbar spine and pelvis in physiological state also exists in patients with cervical spondylotic myelopathy, and ACDF can not change this specific relationship. In patients with cervical spondylotic myelopathy, the sagittal spine-pelvis sequence do not change after ACDF single-level fusion, while the sagittal spine-pelvis balance change after double-level and multi-level fusion.

关键词: 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术; 融合节段; 脊柱-骨盆参数; 矢状位平衡

Key words: Anterior cervical discectomy and fusion; fusion segment; spine-pelvis parameter; sagittal balance

引用本文： 刘涛, 邱水强, 徐志刚, 顾继生, 陈强, 罗振东, 吴德升. 颈椎前路椎间盘切除减压不同融合节段对脊柱-骨盆矢状位平衡的影响. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 265-272. doi: 10.7507/1002-1892.201807077 复制

颈椎病是颈椎间盘退变及继发的椎间关节退变刺激或压迫颈部脊髓、神经、血管，进而出现一系列症状和体征的综合征。颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治疗退行性颈椎间盘病变的经典术式，颈椎矢状位曲度与其疗效密切相关^[1-2]，ACDF 可恢复颈椎曲度，重建颈椎序列，改变颈椎矢状位平衡^[3-7]，进而影响疗效。颈椎局部与全脊柱矢状位序列密切相关。单节段及多节段颈椎病患者具有不同主诉，而且随访发现颈椎病患者 ACDF 术后全脊柱矢状位序列发生改变^[8]。据此临床现象，我们分析 ACDF 颈椎融合节段数量可能对脊柱-骨盆矢状位平衡产生不同的影响。

回顾分析 2010 年 1 月—2016 年 12 月 326 例因脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）接受 ACDF 治疗的患者临床资料，分析术前以及术后 12 个月时脊柱-骨盆矢状位参数及临床疗效，探讨融合节段数量对 CSM 患者脊柱-骨盆矢状位平衡的影响。报告如下。

1 临床资料

1.1 患者选择标准

纳入标准：① 临床诊断为 CSM，出现明显脊髓神经压迫症状，保守治疗 3 个月无效者；② 接受 ACDF 治疗；③ 颈椎侧位 X 线片上 T₁ 上终板显示清晰者；④ 随访时间>12 个月。排除标准：① 外伤或其他因素导致脊髓神经压迫症状急剧加重者；② 伴有脊柱感染、肿瘤、发育畸形、外伤史、手术史者；③ 合并严重骨质疏松症。2010 年 1 月—2016 年 12 月共 326 例患者符合选择标准，纳入研究。本研究获同济大学附属上海市东方医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 一般资料

本组男 175 例，女 151 例；年龄 34～81 岁，平均 56 岁。病程 3～36 个月，平均 8.9 个月。融合节段：单节段 69 例，其中 C_2、3 4 例，C_3、4 12 例，C_4、5 18 例，C_5、6 33 例，C_6、7 2 例；双节段 85 例，其中 C_2～4 10 例，C_3～5 21 例，C_4～6 39 例，C_5～7 15 例；三节段 90 例，其中 C_2～5 23 例，C_3～6 40 例，C_4～7 27 例；四节段 82 例，均为 C_3～7 。

1.3 手术方法

本组手术均由同一组医师完成，采用美国强生公司钛板螺钉及椎间融合器。患者于全麻下取仰卧位，肩背部垫薄枕，颈部略后伸。作颈前右侧横切口约 3 cm，依次切开皮肤、皮下组织，横断颈阔肌，于血管鞘与内脏鞘之间分离进入，暴露至椎体前缘；切开椎前筋膜，透视确定责任节段椎间隙，予以切除椎间盘并潜行彻底减压；试模确定 Cage 大小，填充自体颈椎终板软骨下骨后植入相应椎间隙。测量减压节段长度，于该节段椎体前缘用钛板螺钉固定。透视内固定物位置满意后，彻底止血，置负压引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

患者术后常规佩戴颈托 4 周，静脉滴注二代头孢 1 次。术后第 2 天拔除引流球，切口换药。术后 3～5 d 出院。

1.5 疗效评价指标

术后 3、6、12 个月随访 1 次，之后每半年随访 1 次。术前及术后 12 个月采用日本骨科协会（JOA）脊髓功能评分 17 分法评定脊髓神经功能恢复情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者颈部及上肢疼痛主观感受。

术前及术后 12 个月摄颈椎和脊柱全长正侧位 X 线片，测量脊柱-骨盆矢状位参数。①C_0～2 Cobb 角：McGregor 线（经硬腭后上方和枕骨中线最尾端点的连线）和 C₂ 下终板切线之间的夹角。②C_2～7 Cobb 角：作 C₂ 和 C₇ 终板下缘切线，分别作 2 条延长线的垂线所成的内侧角。③C_2～7 矢状垂直距离（C_2-7 sagittal vertical axis，C_2-7 SVA）：作 C₂ 椎体几何中心的垂线，C_2-7 SVA 为 C₇ 椎体后上角与该垂线的垂直距离；当 C₂ 垂线位于 C₇ 椎体后上角前方时，该值为正，反之为负。④T₁ 倾斜角（T₁ slope，T₁S）：T₁ 椎体上终板的延长线与水平线所成的锐角。⑤ 胸廓入口角（thoracic inlet angle，TIA）：T₁ 椎体上终板中点和胸骨上缘的连线与经 T₁ 椎体上终板中垂线之间的夹角。⑥ 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T₄ 椎体上终板与 T₁₂ 椎体下终板间的夹角。⑦ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L₁ 上终板与 S₁ 上终板之间夹角。⑧ 骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：经 S₁ 上终板中心作 1 条垂直于终板的直线，再经 S₁ 上终板的中心和两股骨头连线的中点作 1 条直线，PI 即为 2 条直线间的夹角。⑨ 骶骨倾斜角（sacral slope，SS）：S₁ 上终板与水平面之间的夹角。⑩ C₇矢状位平衡（ C₇ sagittal vertical axis，C₇SVA）：S₁ 后上缘与 C₇ 铅垂线的水平距离为 C₇ SVA，铅垂线位于骶骨后上角前方为正，反之为负；其中 C₇ SVA 绝对值>5 cm，定义为脊柱-骨盆矢状位失衡。⑪T₁ 骨盆角（T₁ pelvic angle，TPA）：T₁ 上终板中点与股骨头中心连线和 S₁ 上终板中点与同侧股骨头中心连线所成夹角。所有影像学参数均由同一研究者完成，间隔 1 周重复测量，取 2 次平均值。见图 1。计算术前及术后 12 个月 C₇ SVA 和 TPA 差值，作为该指标改变量。

图1 正侧位 X 线片测量脊柱-骨盆矢状位参数示意图 Figure1. Schematic diagram of sagittal parameters of spine and pelvis measurement on anteroposterior and lateral X-ray films

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1.6 统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。根据融合节段数量，将 326 例患者分为单节段（n=69）、双节段（n=85）、三节段（n=90）及四节段（n=82）融合组。计量资料以均数±标准差表示，各指标正态性检验采用 Kolmogorov-Smirnov 检验（K-S 检验），组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；组内手术前后比较采用配对 t 检验。对手术前后参数 LL、PI、SS、C₇ SVA 及 TPA 进行 Pearson 相关性分析，评估 ACDF 术后下腰段脊柱-骨盆拟合关系变化。检验水准取双侧 α=0.05。

图3 双节段融合组患者，男，44 岁，C_4-6融合 X 线片a. 术前；b. 术后 18 个月 Figure3. X-ray films of a 44-year-old male CSM patient in the double segments group with the fusion segments of C_4-6a. Before operation; b. At 18 months after operation

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图4 三节段融合组患者，女，55 岁，C_4–7融合 X 线片a. 术前；b. 术后 15 个月 Figure4. X-ray films of a 55-year-old female CSM patient in the three segments group with the fusion segments of C_4–7a. Before operation; b. At 15 months after operation

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2 结果

本组手术时间 50～180 min，平均 118 min；术中失血量 30～130 mL，平均 81.4 mL。术后 1 周切口均Ⅰ期愈合。326 例患者术后均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 18.5 个月。所有患者主观感觉颈肩部疼痛较术前明显减轻或消失，颈肩部及上肢麻木感减退或恢复正常，日常行走踩棉感消失，颈椎活动如常，无明显受限。无脑脊液漏、喉返神经损伤、C₅ 神经根麻痹等并发症，无术后感染、食管瘘及死亡等发生。X 线片示内固定物在位，无断钉、断板，无明显椎间融合器移位发生。见图 2~5。术后 12 个月，JOA 及颈椎 VAS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；双上肢 VAS 评分与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。4 组间术前颈椎 VAS 评分及术后 12 个月 JOA 评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

图2 单节段融合组患者，男，37 岁，C_5、6融合 X 线片a. 术前；b. 术后 15 个月 Figure2. X-ray films of a 37-year-old male CSM patient in the single segment group with the fusion segment of C_{5, 6}

a. Before operation; b. At 15 months after operation

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图5 四节段融合组患者，男，52 岁，C_3–7融合 X 线片a. 术前；b. 术后 18 个月 Figure5. X-ray films of a 52-year-old male CSM patient in the four segments group with the fusion segments of C_3–7

a. Before operation; b. At 18 months after operation

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术后 12 个月，单节段融合组各脊柱-骨盆矢状位参数与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。双节段、三节段及四节段融合组 C_0～2 Cobb 角、C_2～7 Cobb 角、C_2–7 SVA、T₁S、TIA、C₇ SVA 及 TPA 均较术前显著增加，差异均有统计学意义（P<0.05）；TK、LL、PI、SS 手术前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。4 组间比较术前及术后 12 个月 C_0～2 Cobb 角、C_2～7 Cobb 角、T₁S、C₇ SVA 及 TPA 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 12 个月双节段、三节段、四节段融合组的 C₇ SVA 及 TPA 改变量均显著大于单节段融合组，差异有统计学意义（P<0.05）；双节段、三节段、四节段融合组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。手术前后各组 PI 与 LL、SS 均成正相关（P<0.05）。术前单、双节段融合组 PI 与 C₇ SVA、TPA 均成正相关（P<0.05），三、四节段融合组 PI 与 C₇ SVA、TPA 无相关性（P>0.05）；术后 12 个月各节段融合组 PI 与 TPA 均成正相关（P<0.05），双节段、四节段融合组 PI 与 C₇ SVA 成正相关（P<0.05），单节段、三节段融合组 PI 与 C₇ SVA 无相关性（P>0.05）。见表 3、4。

表1 各融合节段组手术前后临床评分及脊柱-骨盆矢状位参数比较（

） Table1. Comparison of clinical scores and spinal-pelvic sagittal parameters before and after operation in each group (

)

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表1 各融合节段组手术前后临床评分及脊柱-骨盆矢状位参数比较（

\begin{document}$\overline {x} {±} {s}$\end{document}

） Table1. Comparison of clinical scores and spinal-pelvic sagittal parameters before and after operation in each group (

)

时间 Time	JOA 评分 JOA score					颈椎 VAS 评分 VAS score of cervical spine
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	9.28±3.37	9.26±3.38	8.14±4.43	8.10±4.16	F= 2.342 P= 0.073	2.19±1.67	2.29±1.63	3.34±1.83	3.37±1.82	F=10.977 P= 0.000
术后 12 个月 Twelve months after operation	14.71±1.54	13.11±1.87	11.63±2.54	13.98±1.86	F=35.031 P= 0.000	0.14±0.36	0.20±0.40	0.22±0.42	0.26±0.44	F= 0.982 P= 0.402
统计值 Statistic	t=–12.444 P= 0.000	t=–8.930 P= 0.000	t=–8.535 P= 0.000	t=–11.630 P= 0.000		t=9.685 P=0.000	t=11.208 P= 0.000	t=15.074 P= 0.000	t=14.731 P= 0.000

时间 Time	双上肢 VAS 评分 VAS score of upper extremity					C_0～2 Cobb 角（°） C_0-2 Cobb angle (°)
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	1.72±0.45	1.62±0.49	1.60±0.49	1.65±0.48	F=1.886 P=0.132	21.07±8.21	20.38±7.49	16.76±6.24	15.44±6.50	F=11.820 P= 0.000
术后 12 个月 Twevle months after operation	1.59±0.88	1.58±0.91	1.48±0.72	1.52±0.79	F=1.236 P=0.297	20.92±5.99	24.20±7.96	20.54±6.58	18.39±6.26	F=10.491 P= 0.000
统计值 Statistic	t=1.155 P=0.252	t=0.451 P=0.653	t=1.371 P=0.174	t=1.319 P=0.191		t=0.142 P=0.888	t=–3.908 P= 0.000	t=–4.459 P= 0.000	t=–3.811 P= 0.000

时间 Time	C_2～7 Cobb 角（°） C_2-7 Cobb angle (°)					C_2-7 SVA （mm）
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	15.29± 8.64	13.04± 8.07	11.46± 7.83	11.54±8.30	F=3.593 P=0.014	20.94±10.77	18.57±11.88	19.36± 8.40	22.39±12.60	F=1.993 P=0.115
术后 12 个月 Twelve months after operation	17.69±11.25	15.85±10.53	15.12±10.42	19.61±5.53	F=3.644 P=0.013	20.61±10.23	23.73± 9.87	25.25±12.20	27.68±11.17	F=5.486 P=0.001
统计值 Statistic	t=–1.554 P= 0.125	t=–3.044 P= 0.000	t=–3.428 P= 0.000	t=–7.800 P= 0.000		t=0.204 P=0.839	t=–4.848 P= 0.000	t=–5.279 P= 0.000	t=–4.073 P= 0.000

时间 Time	T₁S（°）					TIA（°）
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	23.02±8.64	24.28±6.71	26.56±9.47	24.70±6.30	F= 2.789 P= 0.041	73.31±8.30	70.90±5.53	69.22±4.88	69.39±5.03	F=7.623 P=0.000
术后 12 个月 Twelve months after operation	24.05±9.35	28.65±7.64	30.39±7.31	31.22±6.45	F=12.820 P= 0.000	73.44±7.02	72.65±7.99	71.04±5.58	71.09±5.55	F=2.531 P=0.057
统计值 Statistic	t=–0.760 P= 0.450	t=–4.882 P= 0.000	t=–4.644 P= 0.000	t=–8.057 P= 0.000		t=–0.273 P= 0.786	t=–2.974 P= 0.004	t=–3.614 P= 0.000	t=–3.322 P= 0.001

表2 各组C₇ SVA 及 TPA 改变量比较（

） Table2. Comparison of changes of C₇ SVA and TPA between groups (

)

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组别 Group	C₇ SVA 改变量（mm） Change of C₇SVA (mm)	TPA 改变量（°） Change of TPA (°)
单节段 Single segment	–2.20±10.07^#^△	0.06±0.59^#^△
双节段 Double segments	6.20±13.55^*	0.98±2.23^*
三节段 Three segments	4.34±11.94^*	1.01±2.43^*
四节段 Four segments	5.88±11.27^*	1.07±2.27^*
统计值 Statistic	F=7.955 P=0.000	F=3.930 P=0.009
^与单节段融合组比较 P<0.05，^#与双节段融合组比较 P<0.05，^△与三节段融合组比较 P<0.05 ^Compared with the value of single segment group, P<0.05;^#compared with the value of double segments group, P<0.05;^△compared with the value of three segments group, P<0.05

表3 术前各组下腰段脊柱-骨盆矢状位参数间Pearson相关系数 Table3. Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group before operation (coefficient r)

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参数 Parameter	单节段 Single segment				双节段 Double segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.301^*	0.413^*	0.160	0.423^*	0.353^*	0.433^*	0.198	0.386^*
PI	—	0.722^*	0.374^*	0.248^*	—	0.726^*	0.245^*	0.291^*
SS		—	0.314^*	0.364^*		—	0.263^*	0.431^*
C₇ SVA			—	0.075			—	0.045

参数 Parameter	三节段 Three segments				四节段 Four segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.372^*	0.444^*	0.060	0.144	0.354^*	0.437^*	–0.120	0.159
PI	—	0.720^*	–0.072	–0.039	—	0.744^*	–0.074	–0.051
SS		—	0.046	–0.050		—	–0.010	–0.056
C₇ SVA			—	0.025			—	0.005
^* P<0.05

表4 术后 12 个月各组下腰段脊柱-骨盆矢状位参数间Pearson相关系数 Table4. Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group at 12 months after operation (coefficient r)

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参数 Parameter	单节段 Single segment				双节段 Double segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.255^*	0.359^*	0.199	0.360^*	0.258^*	0.401^*	0.188	0.419^*
PI	—	0.479^*	–0.014	0.266^*	—	0.713^*	0.236^*	0.232^*
SS		—	0.283^*	0.308^*		—	0.272^*	0.357^*
C₇ SVA			—	0.083			—	0.113

参数 Parameter	三节段 Three segments				四节段 Four segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.317^*	0.431^*	–0.038	0.418^*	0.352^*	0.466^*	0.006	0.421^*
PI	—	0.710^*	–0.115	0.219^*	—	0.706^*	0.251^*	0.244^*
SS		—	0.010	0.361^*		—	0.324^*	0.407^*
C₇ SVA			—	0.013			—	0.029
^* P<0.05

3 讨论

3.1 ACDF 与颈椎局部矢状位平衡

赵文奎等^[9]通过对 132 名志愿者全脊柱矢状位参数研究发现，正常成人颈椎矢状位参数 C_0～2 Cobb 角为（15.13±6.69）°，C_2～7 Cobb 角为（12.03±7.64）°，C_2-7 SVA 为（18.67±7.96）mm，T₁S 为（26.33±7.01）°。Cillis 等^[3]对 74 例 ACDF 患者进行平均 12 个月随访，发现下颈椎参数 C_2～7 Cobb 角、C_2-7 SVA 及 T₁S 均较术前显著增大；杨洋等^[6]通过对 160 例 ACDF 患者进行平均 13.4 个月随访，也发现上述现象。本研究患者 JOA 评分和颈椎 VAS 评分手术前后有显著差异，间接表明 CSM 患者术后颈椎矢状位平衡得以恢复。所有患者术前参数与文献报道正常成人比较，除上颈椎参数 C_0～2 Cobb 角略大外，其他脊柱-骨盆矢状位参数范围大致相近。单节段融合组 ACDF 术后颈椎矢状位参数改变均无统计学意义；而双节段和多节段融合组 C_0～2 Cobb 角、C_2～7 Cobb 角、C_2–7 SVA 及 T₁S 均较术前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。故我们认为，CSM 患者术前可能存在上颈椎姿势性代偿；ACDF 术后单节段融合者颈椎矢状位序列无明显变化，而多节段融合者颈椎矢状位平衡发生改变。

3.2 下颈椎 ACDF 术后融合节段邻近节段矢状位参数变化

既往对 ACDF 术后颈椎矢状位参数变化规律的研究，局限于颈椎手术对下颈椎矢状位序列的影响，缺少对下颈椎 ACDF 术后融合节段邻近节段的代偿机制及代偿后影像学表现的研究^[1]。本研究 326 例患者除单节段融合组外，双节段和多节段融合组术后上颈椎参数 C_0～2 Cobb 角及颈胸段矢状位参数 TIA 均较术前显著增大，差异有统计学意义（P<0.05），各组术后 TK 均无显著变化（P>0.05）。故我们认为，ACDF 手术单节段融合后，融合段邻近节段无明显形态学及影像学变化，而多节段融合段邻近节段发生姿势性代偿；且相对固定的胸椎在 CSM 患者颈椎矢状位平衡代偿中无明显作用。

3.3 ACDF 手术对脊柱-骨盆矢状位平衡的影响

颈椎是脊柱活动度和柔韧性最好的节段，ACDF 手术单节段融合后，邻近节段可以充分代偿融合单节段的活动度和颈椎序列参数变化，表现为手术前后脊柱-骨盆矢状位参数变化无统计学意义；而双节段和多节段颈椎融合后，邻近节段达到代偿极限，加之钛板本身曲度，融合后邻近节段生物力学性能也随之改变，故术后 12 个月颈椎矢状位参数改变具有统计学意义^[10]。

在脊柱-骨盆参数的研究中，李危石等^[11]通过对 139 名志愿者脊柱-骨盆矢状位序列进行分析，发现 PI 与 LL 及 SS 均成正相关性。本研究对 326 例 CSM 患者脊柱-骨盆参数进行相关性分析，结果显示术前及术后 12 个月 PI 与 LL 和 SS 均成明显正相关性，即脊柱-骨盆拟合关系维持动态相对稳定。故我们认为，正常成人中的脊柱-骨盆特定拟合关系在 CSM 患者中同样存在，即使脊柱退变或经 ACDF 治疗，这种特定关系仍维持动态稳定。

在生理状态下，脊柱-骨盆矢状位平衡参数 C₇ SVA 与 TPA 成正相关性^[12]，本研究发现 CSM 患者 C₇ SVA 与 TPA 不相关；且术前在单、双节段融合组中 PI 与 TPA 成正相关，而在三、四节段融合组中不相关，说明多节段患者术前因颈脊髓神经压迫，已经出现一定程度的脊柱-骨盆矢状位失衡。因此，我们认为 CSM 患者病变颈椎节段增加，可影响脊柱-骨盆矢状位平衡。术后 12 个月 4 组 PI 与 TPA 均成正相关，同时 4 组间 PI 比较差异无统计学意义，亦说明正常成人骶骨平台与股骨头具有相对位置固定性^[13]。PI 作为反映骨盆形态及位置的指标，在维持脊柱-骨盆系统正常矢状位生理状态及失衡后的代偿中不容忽视^[14-16]。

脊柱-骨盆矢状位序列与颈椎局部状态密切相关，当矢状位平衡发生改变时，机体为了维持平视功能，会脊柱前倾、骨盆后旋^[17]，且双膝亦发生屈曲的适应性代偿^[18]。本研究发现 CSM 患者双节段和多节段融合后平衡参数 C₇ SVA 及 TPA 手术前后变化均有统计学意义，4 组 C₇ SVA 及 TPA 改变量组间比较差异亦有统计学意义，说明 ACDF 术后 12 个月，下颈椎双节段和多节段融合后脊柱-骨盆矢状位平衡发生改变。故我们认为相对于单节段融合者，ACDF 融合节段数量对脊柱-骨盆矢状位平衡可造成不同程度的影响，而这种改变是由下颈椎矢状位参数变化继发所致。

综上述，我们认为生理状态下的腰椎与骨盆正常拟合关系在 CSM 患者中同样存在，而且 ACDF 手术不能改变这一特定关系。颈椎 ACDF 单节段融合后脊柱-骨盆矢状位序列无明显变化，而双节段和多节段融合后脊柱-骨盆矢状位平衡改变。但本研究存在以下不足：① 在样本筛选、脊柱-骨盆矢状位平衡参数测量可能存在偏倚；② 目前探讨颈椎 ACDF 术后脊柱-骨盆矢状位平衡变化及颈椎融合节段数量对脊柱-骨盆矢状位平衡变化影响的研究较少，该结论尚需更长时间的随访论证。

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图1 正侧位 X 线片测量脊柱-骨盆矢状位参数示意图

Figure1. Schematic diagram of sagittal parameters of spine and pelvis measurement on anteroposterior and lateral X-ray films

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图3 双节段融合组患者，男，44 岁，C_4-6融合 X 线片a. 术前；b. 术后 18 个月

Figure3. X-ray films of a 44-year-old male CSM patient in the double segments group with the fusion segments of C_4-6a. Before operation; b. At 18 months after operation

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图4 三节段融合组患者，女，55 岁，C_4–7融合 X 线片a. 术前；b. 术后 15 个月

Figure4. X-ray films of a 55-year-old female CSM patient in the three segments group with the fusion segments of C_4–7a. Before operation; b. At 15 months after operation

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图2 单节段融合组患者，男，37 岁，C_5、6融合 X 线片a. 术前；b. 术后 15 个月

Figure2. X-ray films of a 37-year-old male CSM patient in the single segment group with the fusion segment of C_{5, 6}

a. Before operation; b. At 15 months after operation

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图5 四节段融合组患者，男，52 岁，C_3–7融合 X 线片a. 术前；b. 术后 18 个月

Figure5. X-ray films of a 52-year-old male CSM patient in the four segments group with the fusion segments of C_3–7

a. Before operation; b. At 18 months after operation

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表1 各融合节段组手术前后临床评分及脊柱-骨盆矢状位参数比较（）
Table1. Comparison of clinical scores and spinal-pelvic sagittal parameters before and after operation in each group ( )

时间 Time	JOA 评分 JOA score					颈椎 VAS 评分 VAS score of cervical spine
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	9.28±3.37	9.26±3.38	8.14±4.43	8.10±4.16	F= 2.342 P= 0.073	2.19±1.67	2.29±1.63	3.34±1.83	3.37±1.82	F=10.977 P= 0.000
术后 12 个月 Twelve months after operation	14.71±1.54	13.11±1.87	11.63±2.54	13.98±1.86	F=35.031 P= 0.000	0.14±0.36	0.20±0.40	0.22±0.42	0.26±0.44	F= 0.982 P= 0.402
统计值 Statistic	t=–12.444 P= 0.000	t=–8.930 P= 0.000	t=–8.535 P= 0.000	t=–11.630 P= 0.000		t=9.685 P=0.000	t=11.208 P= 0.000	t=15.074 P= 0.000	t=14.731 P= 0.000

时间 Time	双上肢 VAS 评分 VAS score of upper extremity					C_0～2 Cobb 角（°） C_0-2 Cobb angle (°)
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	1.72±0.45	1.62±0.49	1.60±0.49	1.65±0.48	F=1.886 P=0.132	21.07±8.21	20.38±7.49	16.76±6.24	15.44±6.50	F=11.820 P= 0.000
术后 12 个月 Twevle months after operation	1.59±0.88	1.58±0.91	1.48±0.72	1.52±0.79	F=1.236 P=0.297	20.92±5.99	24.20±7.96	20.54±6.58	18.39±6.26	F=10.491 P= 0.000
统计值 Statistic	t=1.155 P=0.252	t=0.451 P=0.653	t=1.371 P=0.174	t=1.319 P=0.191		t=0.142 P=0.888	t=–3.908 P= 0.000	t=–4.459 P= 0.000	t=–3.811 P= 0.000

时间 Time	C_2～7 Cobb 角（°） C_2-7 Cobb angle (°)					C_2-7 SVA （mm）
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	15.29± 8.64	13.04± 8.07	11.46± 7.83	11.54±8.30	F=3.593 P=0.014	20.94±10.77	18.57±11.88	19.36± 8.40	22.39±12.60	F=1.993 P=0.115
术后 12 个月 Twelve months after operation	17.69±11.25	15.85±10.53	15.12±10.42	19.61±5.53	F=3.644 P=0.013	20.61±10.23	23.73± 9.87	25.25±12.20	27.68±11.17	F=5.486 P=0.001
统计值 Statistic	t=–1.554 P= 0.125	t=–3.044 P= 0.000	t=–3.428 P= 0.000	t=–7.800 P= 0.000		t=0.204 P=0.839	t=–4.848 P= 0.000	t=–5.279 P= 0.000	t=–4.073 P= 0.000

时间 Time	T₁S（°）					TIA（°）
时间 Time	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic	单节段 Single segment	双节段 Double segments	三节段 Three segments	四节段 Four segments	统计值 Statistic
术前 Preoperative	23.02±8.64	24.28±6.71	26.56±9.47	24.70±6.30	F= 2.789 P= 0.041	73.31±8.30	70.90±5.53	69.22±4.88	69.39±5.03	F=7.623 P=0.000
术后 12 个月 Twelve months after operation	24.05±9.35	28.65±7.64	30.39±7.31	31.22±6.45	F=12.820 P= 0.000	73.44±7.02	72.65±7.99	71.04±5.58	71.09±5.55	F=2.531 P=0.057
统计值 Statistic	t=–0.760 P= 0.450	t=–4.882 P= 0.000	t=–4.644 P= 0.000	t=–8.057 P= 0.000		t=–0.273 P= 0.786	t=–2.974 P= 0.004	t=–3.614 P= 0.000	t=–3.322 P= 0.001

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表2 各组C₇ SVA 及 TPA 改变量比较（）
Table2. Comparison of changes of C₇ SVA and TPA between groups ( )

组别 Group	C₇ SVA 改变量（mm） Change of C₇SVA (mm)	TPA 改变量（°） Change of TPA (°)
单节段 Single segment	–2.20±10.07^#^△	0.06±0.59^#^△
双节段 Double segments	6.20±13.55^*	0.98±2.23^*
三节段 Three segments	4.34±11.94^*	1.01±2.43^*
四节段 Four segments	5.88±11.27^*	1.07±2.27^*
统计值 Statistic	F=7.955 P=0.000	F=3.930 P=0.009
^与单节段融合组比较 P<0.05，^#与双节段融合组比较 P<0.05，^△与三节段融合组比较 P<0.05 ^Compared with the value of single segment group, P<0.05;^#compared with the value of double segments group, P<0.05;^△compared with the value of three segments group, P<0.05

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表3 术前各组下腰段脊柱-骨盆矢状位参数间Pearson相关系数
Table3. Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group before operation (coefficient r)

参数 Parameter	单节段 Single segment				双节段 Double segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.301^*	0.413^*	0.160	0.423^*	0.353^*	0.433^*	0.198	0.386^*
PI	—	0.722^*	0.374^*	0.248^*	—	0.726^*	0.245^*	0.291^*
SS		—	0.314^*	0.364^*		—	0.263^*	0.431^*
C₇ SVA			—	0.075			—	0.045

参数 Parameter	三节段 Three segments				四节段 Four segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.372^*	0.444^*	0.060	0.144	0.354^*	0.437^*	–0.120	0.159
PI	—	0.720^*	–0.072	–0.039	—	0.744^*	–0.074	–0.051
SS		—	0.046	–0.050		—	–0.010	–0.056
C₇ SVA			—	0.025			—	0.005
^* P<0.05

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表4 术后 12 个月各组下腰段脊柱-骨盆矢状位参数间Pearson相关系数
Table4. Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group at 12 months after operation (coefficient r)

参数 Parameter	单节段 Single segment				双节段 Double segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.255^*	0.359^*	0.199	0.360^*	0.258^*	0.401^*	0.188	0.419^*
PI	—	0.479^*	–0.014	0.266^*	—	0.713^*	0.236^*	0.232^*
SS		—	0.283^*	0.308^*		—	0.272^*	0.357^*
C₇ SVA			—	0.083			—	0.113

参数 Parameter	三节段 Three segments				四节段 Four segments
参数 Parameter	PI	SS	C₇ SVA	TPA	PI	SS	C₇ SVA	TPA
LL	0.317^*	0.431^*	–0.038	0.418^*	0.352^*	0.466^*	0.006	0.421^*
PI	—	0.710^*	–0.115	0.219^*	—	0.706^*	0.251^*	0.244^*
SS		—	0.010	0.361^*		—	0.324^*	0.407^*
C₇ SVA			—	0.013			—	0.029
^* P<0.05

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