引用本文: 屈福锋, 蔡杰, 梁晓军, 鹿军, 曾秋, 姬维娜. Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型鰒外翻短期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(11): 1392-1396. doi: 10.7507/1002-1892.201804046 复制
跖内收是由 Cramer 于 1909 年首次描述,指前足相对于中后足发生异常向内偏斜畸形,其发病原因目前尚不清楚,研究者认为这种畸形可能由软组织挛缩引起,或先天发育受阻引起,或内侧楔骨发育不全引起[1]。跖内收型ル外翻即ル外翻合并跖内收畸形,是一种特殊类型的ル外翻,目前尚无文献报道其发病率。跖内收的发生可能早于ル外翻[2-3],在穿窄鞋情况下内收的前足使第 1 跖趾关节被挤压,从而产生ル外翻或加重了ル外翻[4-5]。跖内收会使ル外翻的矫正变得复杂[6],目前对于跖内收型ル外翻的治疗尚无统一术式。鉴于此,现回顾分析 2013 年 2 月—2015 年 5 月,我们采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型ル外翻患者临床资料,以期为临床治疗方法选择提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准:① 跖内收角(metatarsus adductus angle,MAA)16~25°[7];② 行 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗。排除标准:① 影像学资料不完整者;② 合并类风湿、痛风者;③ 合并足部其他畸形者。2013 年 2 月—2015 年 5 月共 30 例(48 足)符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 2 例(2 足),女 28 例(46 足);年龄 18~50 岁,平均 29.4 岁。左足 5 例,右足 7 例,双足 18 例。病程 3~12 年,平均 6.1 年。患者主要临床表现为患足畸形及疼痛,影响穿鞋及行走。结合 Sgarlato 测量法[8]测量跖内收以及 Yu 等[7]的分类标准评估跖内收程度,本组轻度 20 足,中度 28 足。术前 X 线片测量示,ル外翻角(hallux valgus angle,HVA)为(39.4±5.6)°,第 1、2 跖骨间夹角(first-second intermetatarsal angle,1-2IMA)为(15.2±3.5)°,MAA 为(21.2±3.7)。术前美国矫形足踝协会(AOFAS)评分为(51.7±10.0)分,疼痛视觉模拟评分(VAS)为(4.9±2.7)分。
1.3 手术方法
所有手术由同一术者完成。患者于全麻联合神经阻滞麻醉后,取患足第 1 跖趾关节内侧切口,长约 7 cm,依次切开显露第 1 跖骨干及关节囊,切除跖骨头内侧骨性凸起;于第 1、2 跖趾关节背侧切开约 2 cm,显露ル收肌后离断,摆锯于第 1 跖骨干行 Z 形截骨,推移调整截骨至满意位置后用 2 枚空心螺钉固定。分离显露近端第 1 趾骨基底部并行 Akin 截骨,1 枚空心螺钉固定。加强缝合内侧关节囊后冲洗并缝合切口,松止血带。对于 18 例双足患者,其中 16 例一期完成双足矫形手术;2 例分 2 次手术完成,手术间隔分别为 1 周和 3 个月。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规换药及冷敷,2 周后拆线;术后 4 周穿前足免负荷鞋下地行走,并指导患者功能锻炼,截骨愈合后穿正常鞋并恢复正常行走。术后观察并发症发生情况并记录截骨愈合时间;末次随访时摄 X 线片测量 HVA、1-2IMA、MAA,记录 AOFAS 评分和 VAS 评分,并与术前比较;根据 Roles-Maudsley 评分[9]对患者进行满意度调查。
1.5 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示,手术前后比较采用配对 t 检验;检验水准 α=0.01。
2 结果
患者术后切口均 Ⅰ 期愈合。30 例患者均获随访,随访时间 24~27 个月,平均 26.4 个月。3 例(4 足)出现转移性跖痛,予以矫形鞋垫治疗后疼痛消失。截骨均愈合,愈合时间 2~4 个月,平均 2.7 个月。末次随访时 HVA 为(13.2±3.1)°,1-2IMA 为(5.1±2.3)°,均较术前显著改善,差异有统计学意义(t=14.606,P=0.000;t=22.356,P=0.000);MAA 为(21.0±3.4)°,与术前比较差异无统计学意义(t=0.789,P=0.434)。AOFAS 评分和 VAS 评分分别为(91.8±7.5)、(1.1±1.0)分,均较术前显著改善,差异有统计学意义(t=13.787,P=0.000;t=14.781,P=0.000)。末次随访时满意度调查显示,患者非常满意及满意 28 例(93.3%),不满意 2 例(6.7%)。见图 1。

a. 术前外观;b. 术前负重正位 X 线片;c. 术后 1 d 非负重正位 X 线片;d. 术后 25 个月负重正位 X 线片;e. 术后 25 个月外观
Figure1. A 22-year-old female patient with hallux valgus associated with mild (left foot) and moderate (right foot) metatarsus adductusa. Preoperative appearance; b. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot; c. Postoperative non weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 1 day; d. Postoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 25 months; e. Postoperative appearance at 25 months
3 讨论
ル外翻是一种复杂的畸形,这种畸形会影响第 1 跖趾关节及其周围的骨、肌腱、软组织等结构。在ル外翻手术患者中跖内收发病率达 29.5%[10],当ル外翻合并跖内收时,第 1 、2 跖骨间隔变窄,使得ル外翻畸形变得更为复杂,跖内收可能阻挡第 1 跖骨截骨块的外移,使得术中手术难度增加[11]。
3.1 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术能否矫正跖内收型鰒外翻畸形
ル外翻畸形并非单纯的ル趾外翻,还存在第 1 跖骨的内收。Scarf 截骨在外推截骨块时可以减少第 1 跖骨和第 2 跖骨之间的间距,同时允许截骨块沿着平行于跗骨中线方向平移,最大限度避免了跖内收对第 1 跖骨截骨骨块外移的阻挡。所以对于跖内收型ル外翻采用 Scarf 截骨时,跖内收不会影响到第 1 跖骨的畸形矫正。本研究中主要的骨性手术为 Scarf 截骨及 Akin 截骨,同时对所有患者附加ル收肌离断松解术和内侧关节囊加强缝合术。软组织手术作为ル外翻的附加手术可以加强对畸形的矫正[12]。Akin 截骨能短缩近节趾骨,相当于延长ル长伸肌腱,从而减少周围软组织的张力[13]。Malviya 等[14]在研究 Scarf 截骨治疗ル外翻是否需要联合 Akin 截骨时指出,单纯 Scarf 截骨和 Scarf 截骨联合 Akin 截骨都能获得良好功能恢复及影像学结果,但单纯 Scarf 截骨可能存在畸形复发风险。跖内收型ル外翻术后畸形复发率高[15],所以我们将多种手术方式联合,从而最大限度对畸形进行矫正。本研究末次随访时 X 线片测量发现 HVA 和 1-2IMA 均较术前显著改善,ル外翻畸形得到充分矫正,AOFAS 评分及 VAS 评分也均较术前显著改善,提示采取 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型ル外翻疗效可靠。
3.2 轻中度跖内收是否应该处理
本研究中患者均采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术,并未涉及对跖内收畸形处理,末次随访时 MAA 较术前无明显变化。对于跖内收是否需要处理,目前尚无统一意见。Shima 等[16]采用第 1~3 跖骨近端截骨治疗 14 例(18 足)跖内收型ル外翻,末次随访时平均 HVA 为 14°,1-2IMA 为 5°,MAA 为 15°,8 足出现转移性跖痛。而我们的研究中末次随访时平均 HVA 为 13.2°,1-2IMA 为 5.1°,MAA 为 21.0°,4 足出现转移性跖痛,除了 MAA 的矫正无优势外,其余角度矫正结果与 Shima 等研究基本相似。Tóth 等[17]研究表明ル外翻术后转移性跖痛与第 1 跖骨截骨后长度成正相关。如果近端截骨后不能有效恢复跖骨长度,那么跖骨会短缩或抬高,从而使足的负重点外移,引发转移性跖痛。Sharma 等[18]采用第 1 跖楔关节融合联合第 2、3 跖骨头及跖骨基底截骨治疗 4 例跖内收型ル外翻患者,末次随访时患者前足宽度、HVA、1-2IMA、MAA 均得到改善,畸形得到矫正,但有 1 例患者出现内侧足弓不适。第 1 跖楔关节是组成内侧足弓的重要结构,内侧足弓富于弹性,融合第 1 跖楔关节可能对内侧足弓带来很大影响。有报道称跖骨头截骨术后常伴随跖趾关节活动范围受限,并发漂浮趾及趾僵硬[19]。我们采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术进行畸形矫正,并不涉及对第 2~5 跖骨跖内收进行处理,避免了相关并发症的发生,且术后疗效满意。
3.3 Scarf截骨及Akin 截骨联合软组织手术是否优于其他不处理跖内收的手术
Shibuya 等[20]对存在跖内收的ル外翻进行矫正,103 例患者采用第 1 跖骨远端截骨、26 例患者采用第 1 跖楔关节融合、24 例患者采用跖骨近端或跖骨干截骨或双截骨,患者跖内收均未作处理;术前平均 HVA 为 27.8°、1-2IMA 为 13.8°,术后平均 HVA 为 10.5°、1-2IMA 为 9.0°,作者认为跖内收并不影响对 HVA 和 1-2IMA 的矫正。我们的研究中,术前平均 HVA 为 39.4°、1-2IMA 为 15.2°,末次随访时平均 HVA 为 13.2°、1-2IMA 为 5.1°,手术前后角度改变更加明显,在一定程度上反映了我们采取的手术方式对于畸形矫正程度更大。Jung 等[21]报道了第 1 跖骨远端 Chevron 截骨治疗跖内收型ル外翻,他们将没有跖内收的患者作为对照,结果显示两组患者术后 HVA、1-2IMA、AOFAS 评分、VAS 评分均有改善,但跖内收组 HVA、1-2IMA、AOFAS 评分、VAS 评分均低于对照组,且跖内收组患者满意度为 72.4%,低于对照组(91.7%),他们认为跖内收影响了手术效果。从他们的研究结果来看,Chevron 截骨术对于跖内收型ル外翻的治疗还存在不足。我们的研究尽管未采取对照研究,但术后患足功能及疼痛均得到明显改善,并且患者满意度也很高。Zhu[22]采用第 1 跖趾关节融合治疗重度跖内收型ル外翻,末次随访时所有融合均已愈合,无畸形复发,平均 AOFAS 评分为 88.6 分,VAS 评分为 1.53 分,HVA 为 17.3°,临床疗效满意。融合手术同样可以用于轻中度跖内收患者,但融合手术作为一种破坏性手术,对于年轻及运动量大的患者需慎重考虑,融合后意味着功能有所丧失。
综上述,采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型ル外翻时,跖内收畸形无需矫正,并且短期临床疗效满意。但本研究存在样本量小、随访时间短的缺陷,未来需要进行大样本量的中长期随访观察以进一步明确其远期疗效。