引用本文： 屈福锋, 蔡杰, 梁晓军, 鹿军, 曾秋, 姬维娜. Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型鰒外翻短期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(11): 1392-1396. doi: 10.7507/1002-1892.201804046 复制
跖内收是由 Cramer 于 1909 年首次描述，指前足相对于中后足发生异常向内偏斜畸形，其发病原因目前尚不清楚，研究者认为这种畸形可能由软组织挛缩引起，或先天发育受阻引起，或内侧楔骨发育不全引起[1]。跖内收型ﾙ外翻即ﾙ外翻合并跖内收畸形，是一种特殊类型的ﾙ外翻，目前尚无文献报道其发病率。跖内收的发生可能早于ﾙ外翻[2-3]，在穿窄鞋情况下内收的前足使第 1 跖趾关节被挤压，从而产生ﾙ外翻或加重了ﾙ外翻[4-5]。跖内收会使ﾙ外翻的矫正变得复杂[6]，目前对于跖内收型ﾙ外翻的治疗尚无统一术式。鉴于此，现回顾分析 2013 年 2 月—2015 年 5 月，我们采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型ﾙ外翻患者临床资料，以期为临床治疗方法选择提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 跖内收角（metatarsus adductus angle，MAA）16～25°[7]；② 行 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗。排除标准：① 影像学资料不完整者；② 合并类风湿、痛风者；③ 合并足部其他畸形者。2013 年 2 月—2015 年 5 月共 30 例（48 足）符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 2 例（2 足），女 28 例（46 足）；年龄 18～50 岁，平均 29.4 岁。左足 5 例，右足 7 例，双足 18 例。病程 3～12 年，平均 6.1 年。患者主要临床表现为患足畸形及疼痛，影响穿鞋及行走。结合 Sgarlato 测量法[8]测量跖内收以及 Yu 等[7]的分类标准评估跖内收程度，本组轻度 20 足，中度 28 足。术前 X 线片测量示，ﾙ外翻角（hallux valgus angle，HVA）为（39.4±5.6）°，第 1、2 跖骨间夹角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）为（15.2±3.5）°，MAA 为（21.2±3.7）。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（51.7±10.0）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.9±2.7）分。
1.3 手术方法
所有手术由同一术者完成。患者于全麻联合神经阻滞麻醉后，取患足第 1 跖趾关节内侧切口，长约 7 cm，依次切开显露第 1 跖骨干及关节囊，切除跖骨头内侧骨性凸起；于第 1、2 跖趾关节背侧切开约 2 cm，显露ﾙ收肌后离断，摆锯于第 1 跖骨干行 Z 形截骨，推移调整截骨至满意位置后用 2 枚空心螺钉固定。分离显露近端第 1 趾骨基底部并行 Akin 截骨，1 枚空心螺钉固定。加强缝合内侧关节囊后冲洗并缝合切口，松止血带。对于 18 例双足患者，其中 16 例一期完成双足矫形手术；2 例分 2 次手术完成，手术间隔分别为 1 周和 3 个月。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规换药及冷敷，2 周后拆线；术后 4 周穿前足免负荷鞋下地行走，并指导患者功能锻炼，截骨愈合后穿正常鞋并恢复正常行走。术后观察并发症发生情况并记录截骨愈合时间；末次随访时摄 X 线片测量 HVA、1-2IMA、MAA，记录 AOFAS 评分和 VAS 评分，并与术前比较；根据 Roles-Maudsley 评分[9]对患者进行满意度调查。
1.5 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.01。
2 结果
患者术后切口均 Ⅰ 期愈合。30 例患者均获随访，随访时间 24～27 个月，平均 26.4 个月。3 例（4 足）出现转移性跖痛，予以矫形鞋垫治疗后疼痛消失。截骨均愈合，愈合时间 2～4 个月，平均 2.7 个月。末次随访时 HVA 为（13.2±3.1）°，1-2IMA 为（5.1±2.3）°，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=14.606，P=0.000；t=22.356，P=0.000）；MAA 为（21.0±3.4）°，与术前比较差异无统计学意义（t=0.789，P=0.434）。AOFAS 评分和 VAS 评分分别为（91.8±7.5）、（1.1±1.0）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=13.787，P=0.000；t=14.781，P=0.000）。末次随访时满意度调查显示，患者非常满意及满意 28 例（93.3%），不满意 2 例（6.7%）。见图 1。
图1
患者，女，22 岁，左足轻度、右足中度跖内收型鰒外翻，一期行双足矫形手术
a. 术前外观；b. 术前负重正位 X 线片；c. 术后 1 d 非负重正位 X 线片；d. 术后 25 个月负重正位 X 线片；e. 术后 25 个月外观
Figure1. A 22-year-old female patient with hallux valgus associated with mild (left foot) and moderate (right foot) metatarsus adductusa. Preoperative appearance; b. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot; c. Postoperative non weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 1 day; d. Postoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 25 months; e. Postoperative appearance at 25 months
3 讨论
ﾙ外翻是一种复杂的畸形，这种畸形会影响第 1 跖趾关节及其周围的骨、肌腱、软组织等结构。在ﾙ外翻手术患者中跖内收发病率达 29.5%[10]，当ﾙ外翻合并跖内收时，第 1 、2 跖骨间隔变窄，使得ﾙ外翻畸形变得更为复杂，跖内收可能阻挡第 1 跖骨截骨块的外移，使得术中手术难度增加[11]。
3.1 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术能否矫正跖内收型鰒外翻畸形
ﾙ外翻畸形并非单纯的ﾙ趾外翻，还存在第 1 跖骨的内收。Scarf 截骨在外推截骨块时可以减少第 1 跖骨和第 2 跖骨之间的间距，同时允许截骨块沿着平行于跗骨中线方向平移，最大限度避免了跖内收对第 1 跖骨截骨骨块外移的阻挡。所以对于跖内收型ﾙ外翻采用 Scarf 截骨时，跖内收不会影响到第 1 跖骨的畸形矫正。本研究中主要的骨性手术为 Scarf 截骨及 Akin 截骨，同时对所有患者附加ﾙ收肌离断松解术和内侧关节囊加强缝合术。软组织手术作为ﾙ外翻的附加手术可以加强对畸形的矫正[12]。Akin 截骨能短缩近节趾骨，相当于延长ﾙ长伸肌腱，从而减少周围软组织的张力[13]。Malviya 等[14]在研究 Scarf 截骨治疗ﾙ外翻是否需要联合 Akin 截骨时指出，单纯 Scarf 截骨和 Scarf 截骨联合 Akin 截骨都能获得良好功能恢复及影像学结果，但单纯 Scarf 截骨可能存在畸形复发风险。跖内收型ﾙ外翻术后畸形复发率高[15]，所以我们将多种手术方式联合，从而最大限度对畸形进行矫正。本研究末次随访时 X 线片测量发现 HVA 和 1-2IMA 均较术前显著改善，ﾙ外翻畸形得到充分矫正，AOFAS 评分及 VAS 评分也均较术前显著改善，提示采取 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型ﾙ外翻疗效可靠。
3.2 轻中度跖内收是否应该处理
本研究中患者均采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术，并未涉及对跖内收畸形处理，末次随访时 MAA 较术前无明显变化。对于跖内收是否需要处理，目前尚无统一意见。Shima 等[16]采用第 1～3 跖骨近端截骨治疗 14 例（18 足）跖内收型ﾙ外翻，末次随访时平均 HVA 为 14°，1-2IMA 为 5°，MAA 为 15°，8 足出现转移性跖痛。而我们的研究中末次随访时平均 HVA 为 13.2°，1-2IMA 为 5.1°，MAA 为 21.0°，4 足出现转移性跖痛，除了 MAA 的矫正无优势外，其余角度矫正结果与 Shima 等研究基本相似。Tóth 等[17]研究表明ﾙ外翻术后转移性跖痛与第 1 跖骨截骨后长度成正相关。如果近端截骨后不能有效恢复跖骨长度，那么跖骨会短缩或抬高，从而使足的负重点外移，引发转移性跖痛。Sharma 等[18]采用第 1 跖楔关节融合联合第 2、3 跖骨头及跖骨基底截骨治疗 4 例跖内收型ﾙ外翻患者，末次随访时患者前足宽度、HVA、1-2IMA、MAA 均得到改善，畸形得到矫正，但有 1 例患者出现内侧足弓不适。第 1 跖楔关节是组成内侧足弓的重要结构，内侧足弓富于弹性，融合第 1 跖楔关节可能对内侧足弓带来很大影响。有报道称跖骨头截骨术后常伴随跖趾关节活动范围受限，并发漂浮趾及趾僵硬[19]。我们采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术进行畸形矫正，并不涉及对第 2～5 跖骨跖内收进行处理，避免了相关并发症的发生，且术后疗效满意。
3.3 Scarf截骨及Akin 截骨联合软组织手术是否优于其他不处理跖内收的手术
Shibuya 等[20]对存在跖内收的ﾙ外翻进行矫正，103 例患者采用第 1 跖骨远端截骨、26 例患者采用第 1 跖楔关节融合、24 例患者采用跖骨近端或跖骨干截骨或双截骨，患者跖内收均未作处理；术前平均 HVA 为 27.8°、1-2IMA 为 13.8°，术后平均 HVA 为 10.5°、1-2IMA 为 9.0°，作者认为跖内收并不影响对 HVA 和 1-2IMA 的矫正。我们的研究中，术前平均 HVA 为 39.4°、1-2IMA 为 15.2°，末次随访时平均 HVA 为 13.2°、1-2IMA 为 5.1°，手术前后角度改变更加明显，在一定程度上反映了我们采取的手术方式对于畸形矫正程度更大。Jung 等[21]报道了第 1 跖骨远端 Chevron 截骨治疗跖内收型ﾙ外翻，他们将没有跖内收的患者作为对照，结果显示两组患者术后 HVA、1-2IMA、AOFAS 评分、VAS 评分均有改善，但跖内收组 HVA、1-2IMA、AOFAS 评分、VAS 评分均低于对照组，且跖内收组患者满意度为 72.4%，低于对照组（91.7%），他们认为跖内收影响了手术效果。从他们的研究结果来看，Chevron 截骨术对于跖内收型ﾙ外翻的治疗还存在不足。我们的研究尽管未采取对照研究，但术后患足功能及疼痛均得到明显改善，并且患者满意度也很高。Zhu[22]采用第 1 跖趾关节融合治疗重度跖内收型ﾙ外翻，末次随访时所有融合均已愈合，无畸形复发，平均 AOFAS 评分为 88.6 分，VAS 评分为 1.53 分，HVA 为 17.3°，临床疗效满意。融合手术同样可以用于轻中度跖内收患者，但融合手术作为一种破坏性手术，对于年轻及运动量大的患者需慎重考虑，融合后意味着功能有所丧失。
综上述，采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨联合软组织手术治疗轻中度跖内收型ﾙ外翻时，跖内收畸形无需矫正，并且短期临床疗效满意。但本研究存在样本量小、随访时间短的缺陷，未来需要进行大样本量的中长期随访观察以进一步明确其远期疗效。
