引用本文： 程定, 崔树英, 张成书, 李艳玲, 李恒, 王香玲, 王俊, 郑乐. “网球拍”状内踝上穿支螺旋桨皮瓣修复跟踝部软组织缺损疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(11): 1450-1453. doi: 10.7507/1002-1892.201804030 复制
随着经济发展，创伤导致的跟踝部软组织缺损呈逐渐增加趋势。因跟踝部皮下软组织少，一旦损伤常合并骨外露及肌腱外露，修复难度较大 [1]。对于此类创面，临床主要采用皮瓣修复[2-3]，其中螺旋桨穿支皮瓣是常用类型，该皮瓣常设计为球形、泪滴形，术后发生坏死风险较高。随着窄蒂皮瓣基础研究及临床应用进一步深入[4-9]，如何提高穿支皮瓣成活率及手术成功率成为我们主要研究方向。通过对螺旋桨穿支皮瓣外形设计和血管构筑进行详细研究，我们设计了一种“网球拍”状内踝上穿支螺旋桨皮瓣，并于 2011 年 6 月—2016 年 6 月临床应用修复 50 例跟踝部软组织缺损，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 40 例，女 10 例；年龄 6～58 岁，中位年龄为 35.6 岁。左足 15 例，右足 35 例。缺损原因：外伤 44 例，其中交通事故伤 33 例、挤压伤 5 例、热压伤 3 例、电击伤 3 例；外伤后瘢痕畸形 2 例，慢性溃疡 2 例，鳞癌 2 例。缺损部位：足跟部 20 例，踝部 15 例，跟踝部 15 例。软组织缺损范围为 3.5 cm×2.0 cm～13.0 cm×10.0 cm。合并骨外露 25 例、肌腱外露 16 例，其中骨及肌腱均外露 12 例。病程 3 h～2 个月，平均 28 d；急诊手术 6 例，择期手术 44 例。
1.2 手术方法
本组术前均采用彩色超声多普勒血流探测仪明确无胫后动脉变异。皮瓣设计：以胫后动脉内踝上皮支穿出点（一般为内踝上 5～7 cm）为中心，以胫骨内髁与内踝连线作为皮瓣轴线。皮瓣上界达髌骨下缘，下界至内踝上缘，前至前正中线，后至后正中线。根据创面大小设计皮瓣，一般较创面略大、形状与创面相似，设计成“网球拍”外观。
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，下肢上止血带后手术。首先，跟踝部创面彻底清创。然后，按照设计切取皮瓣。在踝上穿支附近、胫骨后缘切开皮肤，在深筋膜浅层分离，向下、向后分离至胫骨肌腱后缘，在筋膜内仔细查找胫后动脉踝上穿支，确认进入皮瓣的穿支后切开胫骨后缘皮肤；在深筋膜和腓肠肌肌膜浅层之间逆行游离皮瓣至蒂部，保留踝上穿支蒂部 2～4 cm 为皮瓣筋膜蒂，切取时携带深筋膜，在创面与蒂部间设计成开放通道，解剖、松解穿支血管至胫后动脉，保留周围 1～2 cm 筋膜组织，皮瓣完全游离，仅靠穿支与胫后动脉相连；松止血带，结扎创面止血点，并确认皮瓣血运良好后逆行移位至创面，间断缝合固定，放置橡皮引流条。本组皮瓣切取范围 3.8 cm×2.2 cm～13.4 cm×10.3 cm。5 例供区较小者可直接缝合；45 例供区较大不能直接缝合者采用游离植皮修复。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区 1 例植皮部分坏死，经换药后愈合；其余植皮均顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。术后 48 例获随访 12 个月，跟踝皮瓣修复处外形、功能恢复良好，皮瓣温、触觉恢复。供区感觉无明显影响。
3 典型病例
患者 男，34 岁。因交通事故伤后右足疼痛、渗出 1 个月入院。入院检查：右足跟踝部皮肤软组织缺损，合并跟腱及骨外露，清创后软组织缺损面积为 11.8 cm×4.9 cm，关节活动正常。采用“网球拍”状内踝上穿支螺旋桨皮瓣逆行移位修复跟踝部缺损，皮瓣切取面积为 12.0 cm×5.0 cm。供区游离植皮修复。术后皮瓣顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访 12 个月，皮瓣外观不臃肿，色泽、质地与受区相似，皮瓣温、触觉恢复良好。供区瘢痕较轻。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前创面；b. 术中皮瓣设计；c. 皮瓣“网球拍”样切取；d. 术中皮瓣移位后；e. 修复术后即刻；f. 术后 1 年
Figure1. A typical casea. Appearance of heel-ankle defect before operation; b. Intraoperative flap design; c. “Tennis racket-like” flap cutting;d. Intraoperative flap after transposition; e. Immediately after operation; f. One year after operation
4 讨论
4.1 皮瓣解剖基础
研究显示 [10-12]，胫后动脉在小腿下段发出肌间隙皮支，中下段有 2～7 支，多数为 2～4 支；各部位皮支相互吻合成动脉网。肌间隙皮支外径为 0.4～1.8 mm、长 0.3～4.5 cm，最远 1 支在内踝最突出点上方 2.5～3.5 cm，伴行静脉 1～2 支，最后汇入胫后动脉及其伴行静脉。内踝上皮支与其上方的其他皮支有广泛吻合支是逆行切取“网球拍”状内踝上穿支螺旋桨皮瓣的解剖学基础。通过这些吻合支，皮瓣切取后能获得充足的血液供应，传统“泪滴”、“球拍”状皮瓣因蒂部较短、旋转幅度小，极易卡压，逆行旋转皮瓣后血运相对较差。而改良设计的“网球拍”状皮瓣蒂部狭长、旋转角度大，逆行旋转时蒂部穿支损伤较少，且该皮瓣呈“Y-V”血流，血供较传统皮瓣更丰富。
4.2 皮瓣优缺点
优点：① 皮瓣切取不牺牲主干血管，更符合微创理念。而且穿支皮瓣设计时对组织量需求较小，修复后受区外观不臃肿，有利于受区功能活动。另外，由于穿支皮瓣对供区损伤相对较小，术后供区遗留瘢痕小且隐蔽，对小腿功能及外观均无明显影响，患者易于接受，以次要部位修复主要部位，符合邻近穿支皮瓣修复创面原则。另外，术后患者可早期下床活动，有利于行走功能的恢复[13-14]，符合早期康复训练的治疗理念。②“网球拍”状皮瓣的瓣部与蒂部间延续性及流畅性好，蒂部因臃肿或肿胀发生卡压情况较少[15]；皮瓣蒂部狭长、旋转角度大，覆盖范围广，可修复跟踝附近足背及足底的创面。③ 我们临床实践发现，筋膜皮瓣、穿支皮瓣、游离皮瓣等皮瓣发生部分及全部坏死，多与静脉淤血后回流障碍有关，因此静脉回流在皮瓣成活中至关重要。与传统泪滴形皮瓣相比，“网球拍”状皮瓣由于蒂部狭长，其扩展周长更长（根据几何理论，同等面积图形中三角形周长最长），而淤滞的静脉血可通过切口漏出，因此增加了淤血漏出量，减少了因静脉淤血导致的皮瓣坏死，提高了皮瓣成活率及手术成功率。④ 皮瓣血管相对恒定，变异较少，解剖分离简便，手术成功率高。⑤ 供、受区一般在同一术区，利于手术操作，缩短手术操作时间，减少损伤。⑥ 对于合并的肌腱及骨外露可一期修复，最大限度缩短住院时间、减少手术次数，治疗周期缩短。该皮瓣切取面积较大时，供区无法直接缝合，需植皮修复，是其最大不足。
4.3 注意事项
术前行彩色超声多普勒血流探测仪检查，定位蒂部血管及穿支情况[16]，明确有无血管变异。术中注意事项：① 胫后动脉血管有一定变异率[17]，术中需进一步明确有无血管变异，并及时调整手术方法。② 受区彻底清创，高质量分离血管是保证皮瓣成活的关键。我们的体会是术中需仔细分离胫后动脉，逆行仔细分辨穿支血管，保留离内踝上最近且最粗的 1 支穿支血管，切断结扎近端穿支。③ 在供区范围内皮瓣尽可能设计在近端，术中蒂部尽可能分离出 1 个较粗分支以保证皮瓣血供。我们发现皮瓣切取应在肌膜表面进行，保证穿支血管有伴行静脉存在，有利于静脉回流，也是皮瓣成活的关键。④ 血管蒂长度需要超过旋转点至受区距离，血管蒂一般保留 2.0～2.5 cm，否则影响皮瓣血供，血管蒂处多带一些周围组织，设计成“网球拍”状外形。
综上述，采用“网球拍”状内踝上穿支螺旋桨皮瓣修复跟踝部组织缺损是一种较为理想的修复方式。但本研究样本量较少，疗效有待进一步观察。此外，有关“网球拍”状设计优势有待进一步经基础及临床研究加以明确。
