寰枢关节脱位多由累及颅椎区的某些损伤或疾病（慢性炎症、结核、肿瘤等）引起^[1]。寰齿关节及两侧的侧块关节之间的关节囊、韧带、横韧带、翼状韧带等遭到破坏，导致寰枢关节不稳，寰枢关节过度活动，寰椎发生向前脱位或旋转脱位等，以前脱位多见。患者出现颈部疼痛，颈椎活动受限，伴或不伴神经症状，被迫保持颈前屈状态。随着病情进展，寰椎前移程度加重且向前下方倾斜，寰枢侧块关节面变形，受损软组织瘢痕形成、关节囊挛缩或骨性融合，寰枢关节逐渐在脱位的位置上畸形固定^[2]。即使采用大质量颅骨牵引也不能使寰枢关节充分复位，称之为难复性寰枢关节脱位^[3]，保守治疗无效。目前文献报道的治疗方式有经口咽入路或经高位咽后入路行前路松解，同期行后路融合术。但是经前路松解后的寰枢关节之间虽已出现松动，却并未完全复位，寰椎仍有很大的弹性回缩力，后路复位固定后很难达到颈椎的三维稳定，脱位复发几率明显增加。因此，为使复位程度最大化，同时降低脱位复发几率，2012 年 2 月—2016 年 8 月，我们采用一期经颈前咽后入路前路松解后，继续颅骨牵引，二期经后路复位植骨融合内固定术治疗 15 例难复性寰枢关节脱位患者，获满意临床疗效。报告如下。

1   临床资料

1.1   一般资料

本组男 9 例，女 6 例；年龄 14～53 岁，平均 31.4 岁。病程 3 个月～17 年，平均 5.7 年。其中因外伤后继发寰枢关节脱位 13 例，先天性齿状突不连继发寰枢关节脱位 2 例。患者入院后均完善颈椎正侧位、过伸过屈位 X 线片和颈椎三维 CT、MRI 等检查，均提示寰枢关节脱位，在功能位上无法自行复位。同时完成胸片、心电图及术前相关检查，每例患者均行颈部血管三维重建了解有无椎动脉发育及走行异常。入院时均以颈部疼痛伴活动受限为主，13 例有不同程度四肢麻木、行走不稳、肌力减退、反射亢进、锥体束征阳性等表现，2 例仅有颈痛伴活动受限。入院行疼痛视觉模拟评分（VAS）为 3～7 分，平均 4.1 分；日本骨科协会（JOA）评分为 10～17 分，平均 13.8 分。

1.2   术前准备

入院后均行持续颅骨牵引，牵引起始质量为 4 kg，并逐渐增加牵引质量；每 3～4 天复查 1 次颈椎 X 线片，判断复位情况，若未见好转，继续增加牵引质量，最大牵引质量为 9 kg；牵引时间 2～3 周，床旁复查颈椎 X 线片均未获得满意复位。

1.3   手术方法

1.3.1   一期经颈前咽后入路寰枢关节松解术

患者于全麻插管后取仰卧位，头颈稍过伸并转向左侧固定，双上肢向下牵引双肩，使颈部术区暴露。术中均采用体感诱发电位及运动诱发电位监测脊髓神经功能变化。常规消毒铺巾，取右侧下颌角下方约 2 cm 处沿胸锁乳突肌内缘斜行切开皮肤，切口长 5～8 cm。切开颈部浅筋膜、颈阔肌，在颈阔肌深面向上下游离，暴露胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌上腹，游离甲状腺上动脉并向外侧牵拉，注意保护喉上神经及其内外分支并向外轻轻牵拉，钝性分离颈血管鞘与内脏鞘至咽后间隙，将颈血管鞘向外侧牵拉，食管、气管等向内牵拉，使用拉钩将下颌骨向上牵拉。暴露寰枢椎间隙及其前方组织，切开部分头长肌及颈长肌，并在骨衣刀保护下剥离双侧颈长肌后，切断椎前筋膜和前纵韧带，切断寰枢侧块关节间挛缩的关节囊韧带、寰齿关节间软组织瘢痕，用神经剥离子撬拔寰枢侧块关节间隙使之松动复位，透视了解寰枢关节复位情况。放置引流管，关闭手术切口。术中 C 臂 X 线机透视见前路松解后寰枢关节脱位有部分改善，但均不能完全复位。术后所有患者继续颅骨牵引，持续 1～2 周，每 3～4 天复查 1 次，床旁颈椎 X 线片显示脱位程度得到明显改善，复位至少大于50%。

1.3.2   二期行经后路植骨融合内固定术

全麻后安置 Mayfield 头架，将患者翻身取俯卧位，适当牵引使寰枢关节进一步复位，透视了解寰枢关节复位情况。以 C_1、2 为中心，于颈后正中入路切开，自棘突骨膜下分离，暴露寰椎后弓、枢椎椎板、棘突及侧块边缘。分别于寰枢椎内植入合适长度的万向螺钉，预弯钛棒曲度达颈椎生理曲度，放置于同侧螺钉间，先拧紧枢椎螺母，利用寰椎螺钉钉尾的高度差再次进行提拉复位，拧紧寰椎螺母。术中 C 臂 X 线机透视见寰枢关节已解剖复位，寰枢椎序列正常。寰椎后弓、枢椎椎板、棘突去皮质化处理后，从一侧（多选择右侧）髂后上棘取适量松质骨混合 BMP 人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）行植骨，放置 1 根引流管后关闭手术切口。5 例行枕颈固定的患者（其中 3 例为外伤后枕寰不稳，2 例为寰椎侧块、椎弓过细无法植钉）分别于枕骨及 C₂ 进行固定，并取大块髂骨进行植骨。

1.4   术后处理

一期前路松解后 2 例患者转到 ICU 内监护，术后 2 d 均恢复自主呼吸，拔除气管插管；其余患者均于术后即刻拔除气管插管，呼吸平稳。二期术后均予以常规心电监护及吸氧，床旁备气管切开包；术后 3 d 内使用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg 静脉滴注，1 次/d，预防喉头水肿，抗生素预防感染，甲钴胺营养神经等；术后 6 h 后即可经口饮水及进食，以流质饮食为主；术后 1～2 d 视引流情况拔除血浆引流管；术后 3 d 复查颈部 X 线片及三维 CT，见寰枢关节解剖复位，颈椎序列正常，未见其他异常征象后可佩戴头颈胸支具下床活动。

2   结果

所有患者术后颈痛或伴有的神经症状均部分改善甚至完全恢复，均未出现脊髓损伤加重。1 例一期术后出现咽部不适，饮水呛咳，考虑为经前路手术分离牵拉致喉上神经损伤所致，经营养神经等对症处理后症状逐渐消失。4 例患者术后有不同程度的咽部不适、异物感，考虑气管插管后反应，对症处理后逐渐恢复正常。2 例患者于颅骨牵引过程中出现钉道口红肿，予以消毒处理及调整颅骨牵引弓后逐渐恢复正常。治疗过程中患者均未出现肺部感染、压疮、下肢静脉血栓形成、切口感染等。15 例患者均获随访，随访时间 24～36 个月，平均 28.6 个月。植骨均获骨性融合，融合时间 3～5 个月，平均 3.6 个月。末次随访时 VAS 评分为 0～2 分，平均 0.5 分；JOA 评分为 13～17 分，平均 15.9 分。末次随访时复查颈椎 X 线片及三维 CT 均未见脱位复发及其他异常征象。见图 1。

图1 患者，女，43岁，陈旧性齿状突骨折继发寰枢关节脱位

a、b. 术前正侧位 X 线片示寰枢关节脱位；c、d. 术前过伸过屈位 X 线片示寰椎不能复位；e、f. 术前 CT 示寰齿间隙有骨质融合；g. 术前 MRI 示延髓、颈脊髓腹侧严重受压，脊髓信号异常；h. 颅骨牵引 2 周后侧位 X 线片示寰椎仍不能复位； i. 一期术中侧位透视见神经剥离子插入齿状突骨折断端；j. 一期术后继续牵引 10 d 后侧位 X 线片示寰椎复位良好；k. 二期术后 2 d 侧位 X 线片示寰椎达解剖复位；l～n. 术后 13 个月侧位 X 线片及 CT 示寰枢关节达解剖复位，寰枢椎后方可见骨性融合

Figure1. A 43-year-old female patient with atlantoaxial dislocation secondary to old odontoid fracture

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showing atlantoaxial dislocation; c, d. Preoperative hyperextension and hyperflexion X-ray films, showing atlas could not be reset; e, f. Preoperative CT, showing bone fusion in atlantodontic space; g. Preoperative MRI, showing severe compression of the medulla oblongata and ventral cervical spinal cord, the spinal cord signal was abnormal; h. Lateral X-ray film at 2 weeks after skull traction, showing atlantoaxial dislocation could not be improved; i. One-stage intraoperative lateral fluoroscopy showed that the nerve stripping ion was inserted into the fracture end of odontoid process; j. Lateral X-ray film at 10 days traction after one-stage operation, showing the alignment of atlantoaxial joints was restored; k. Lateral X-ray film at 2 days after second-stage operation, showing anatomical reduction of atlas; l-n. Lateral X-ray film and CT at 13 months after operation, showing atlantoaxial joint was anatomically restored, and posterior atlantoaxial bone fusion was achieved

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3   讨论

3.1   寰枢关节脱位复位困难的原因

徐峰等^[4]认为阻碍寰枢关节脱位复位的主要原因是侧块关节和寰齿关节增生的瘢痕及骨赘。王超等^[3]认为如果使用大质量颅骨牵引，寰枢关节脱位仍不能复位，则表明一定存在须切断的组织结构，如前纵韧带、椎前肌和挛缩的侧块关节囊等。陈琪等^[5]发现在彻底去除寰枢关节之间的瘢痕组织后也无法在颅骨牵引下复位时，必须进一步游离、松解侧块关节。他们认为影响寰枢关节脱位复位的原因是侧块关节骨性结构发生异位畸形愈合，侧块关节囊内滑液溢出导致粘连，损伤的韧带、肌肉瘢痕化或正常的韧带长期处于痉挛状态，妨碍复位。

3.2   难复性寰枢关节脱位的治疗

当前关于难复性寰枢关节脱位的治疗有多种方式，且均取得一定效果，但仍是脊柱外科的一个难题。早期有研究者通过单纯经口咽前路减压来治疗难复性寰枢关节脱位，这种方式虽能达到理想的前方减压目的，但术后需依赖长时间的石膏或头颈胸支具固定，且不能纠正鹅颈畸形，不能改变下颈椎的异常曲度，由于下颈椎长期承受非正常应力，容易出现过早退变和滑移，有不同程度再脱位风险，也不能解除后方压迫^[6-7]。单纯后路减压内固定又难以达到松解、复位及前方减压的目的^[8]。故王超等^[9]认为，最佳的治疗策略是通过松解术使寰枢关节解剖复位，然后行固定融合术。寰椎复位可彻底解除脊髓压迫，恢复颈椎的正常曲度，后路融合固定可以重建寰枢椎的稳定性，松解复位不需切除顶压在硬膜上的骨质，可降低损伤脊髓和撕破硬膜的风险。

也有很多研究者^{[3, 8, 10]}采用经口咽入路寰枢关节松解复位联合后路植骨融合内固定术治疗难复性寰枢关节脱位，脊髓受压症状和颈椎序列得到明显改善。该入路周围虽无重要血管神经，但位置深在，手术视野暴露不足，术者操作不便，术后感染发生率高，易形成咽后水肿甚至脓肿等^[11]。虽然经过手术技术的改进及抗生素的应用，并发症发生率已降低至 3%，但仍偏高^[12]。也有学者报道^[13-14]经口咽入路损伤硬膜出现脑脊液漏，并继发严重蛛网膜下腔感染和死亡的病例，以及经口咽入路术后发生败血症的病例。另外，经口咽入路术前需行气管切开，术后需较长时间的鼻饲和气管切开护理，术后并发症发生率高。

任先军等^[6]采用一期前后路联合手术治疗游离齿突继发的难复性寰枢关节脱位，前路采取经高位咽后入路，术后复位良好，无 1 例出现手术并发症或脊髓损伤加重。但经高位咽后入路涉及舌下神经、喉上神经、面神经分支、面动静脉、甲状腺上动脉等重要神经、血管，下颌下腺也暴露在手术切口中，因此术中存在损伤上述组织的可能^[15-16]。此外，经高位咽后入路对肌肉的剥离和牵拉严重，术后出现喉头水肿的几率较大，部分需气管插管^{[5, 17]}。

因此，对以上患者的手术治疗，入路的选择要求既能良好显露并达到病变部位，又能减小手术风险及术后并发症，还要能维持脊柱的三维稳定性^[18]。经过多方考虑，结合前辈们的经验和教训，我们试行采用一期经颈前咽后入路前路松解复位，二期后路植骨融合内固定术。

3.3   本术式的优缺点

我们选择颈前咽后入路，因为该区域重要血管、神经少，入路相对安全，对寰枢椎双侧侧块关节暴露好，手术视野清晰，通过颈前咽后入路对双侧寰枢椎侧块关节均可进行操作，感染风险小，无需行气管切开，喉头水肿发生率低，术后护理简便，并发症少^[5]，并且大多数医生对此入路也较为熟悉。

近年来大量临床研究多采用一期前路松解复位联合后路植骨融合内固定术来治疗难复性寰枢关节脱位，术后效果良好。但经颈前入路松解后的寰枢关节之间虽已出现松动，却并未完全复位，仍有一些不能横断的挛缩肌肉组织，寰椎仍有很大的弹性回缩力。若一期行后路融合固定，则内固定必须非常坚强，否则很难达到颈椎的三维稳定性，寰枢关节脱位复发的几率将明显增加。因此我们在前路松解术后继续采用颅骨牵引，使未横断的挛缩韧带和关节囊在一定程度上得到进一步牵伸，同时又可使颈脊髓获得一定的牵张适应性，寰枢关节获得最大程度复位后，再行后路融合内固定，可大大降低脱位复发几率。

文献报道的手术治疗方式较多，效果也存在较大差异。相比其他手术方式，本术式具有以下优点：① 单次手术时间相对短，患者耐受好，术后恢复快；② 两次手术间期有充足的时间恢复身体机能，提高患者围手术期生理和心理耐受性，降低二期植骨融合内固定手术风险，有利于术后恢复；③ 避免了因前路松解后寰枢关节极度不稳，术中翻身改变体位时可能对脊髓造成致命的损伤；④ 松解术后继续颅骨牵引，使挛缩的韧带和关节囊得到进一步拉伸，二期后路融合固定时颈椎可达到三维稳定，脱位复发几率大大降低。但分期手术也有以下缺点：① 由于分两次手术进行，手术间期需持续颅骨牵引，住院及卧床时间长，容易出现卧床并发症，如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等；② 长时间牵引不仅患者痛苦，心理压力大，还可能增加钉道感染几率。从本组患者术后结果分析，虽然取得了良好效果，但由于病例样本量少，疗效及安全性还有待进一步考证。

综上述，对于难复性寰枢关节脱位患者应采用手术治疗，一期经颈前咽后入路前路松解、二期经后路植骨融合内固定术治疗可达到解剖复位，是一种可供选择的术式。