引用本文： 李博华, 黄富国, 刘雷. 陈旧性跟骨骨折的治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(10): 1273-1277. doi: 10.7507/1002-1892.201703108 复制
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的 1%～2%，其中约 75% 为关节内骨折[1-2]，多由高处坠落或交通事故所致。因部分患者存在全身多发损伤，如内脏、颅脑损伤等，跟骨骨折早期复位内固定往往被延误，导致骨折超过 3 周，转为陈旧性跟骨骨折。另一方面，越来越多低能量导致的老年骨质疏松跟骨骨折采取保守治疗，也是陈旧性跟骨骨折发生的重要因素。陈旧性跟骨骨折非手术治疗或不恰当手术治疗后，常伴发严重畸形或骨折不愈合，这将引起患者残疾，严重影响生活质量[3-5]。加之目前跟骨关节内移位骨折手术治疗方法仍存在争议，并且需要相当长的学习曲线，且跟骨周围皮肤软组织纤弱，尤其对于开放性骨折转变的陈旧性跟骨骨折手术更易出现伤口愈合问题，因此对于外科医生来说陈旧性跟骨骨折的治疗仍有较大挑战[5-6]。现对陈旧性跟骨骨折的治疗进展综述如下。
1 陈旧性跟骨骨折的病理解剖
陈旧性跟骨骨折的解剖改变是多方面的[3-5, 7-14]，主要有：① 跟骨 Böhler 角减小，高度丧失，从而使距骨处于相对水平、背屈位，影响胫距关节活动；② 跟骨高度丧失使得跟腱止点向上、向前移位，引起跟腱力作用点的力臂缩短及小腿屈肌的肌纤维缩短，导致肌力减弱；③ 跟骨外侧壁移位使跟骨增宽，导致腓骨下撞击发生，可造成腓骨长/短肌腱移位、腓神经卡压、腱鞘炎、跟腓创伤性关节炎或腓骨脱位；④ 跟骨结节骨折常导致足跟内翻；⑤ 外翻畸形常导致跟腓骨桥接和足内侧弓的变形；⑥ 跟骨关节内移位骨折常导致距下创伤性关节炎；⑦ 跟骰关节撞击，约有 48% 跟骨骨折累及跟骰关节，如果二次骨折线延伸至跟骰关节，则可能造成前外侧骨折，若骨折移位则可能影响跟骰关节运动；⑧ 关节面硬化或缺血性骨坏死；⑨ 吸烟、糖尿病、骨质疏松、开放性骨折、跟骨血供严重损伤等是跟骨骨折不愈合非常重要的危险因素。上述改变将引起患者足部解剖关系紊乱，导致疼痛及相关功能障碍，严重影响患者生活质量。因此在治疗上必须着重矫正畸形和异常对线，重建跟骨形态，解除疼痛，最大程度地保留后足功能。
2 陈旧性跟骨骨折的分型进展
陈旧性跟骨骨折至今尚无统一分型方法，最常用的分型是对于陈旧性跟骨骨折畸形愈合的 Stephens 和 Sanders 的 CT 分型[15]（简称 Stephens 分型）以及 Rammelt 和 Zwipp 分型[5] （简称 Rammelt 分型）。
2.1 Stephen 分型
Stephens 分型根据 CT 将跟骨骨折畸形愈合分为 3 型：Ⅰ型，跟骨外侧壁巨大膨出，无移位，轻度或无距下关节炎；Ⅱ型，跟骨外侧壁巨大膨出，伴有广泛的距下关节炎；Ⅲ型，Ⅱ型伴内、外翻畸形。
2.2 Rammelt 分型
Rammelt 分型根据跟骨骨折畸形愈合的形态改变分成 6 型：0 型，任何不伴有距下关节炎的畸形；Ⅰ型，伴有距下关节炎；Ⅱ型，伴内、外翻畸形；Ⅲ型，伴跟骨高度减少；Ⅳ型，伴跟骨结节向外移位；Ⅴ型，伴有距骨相对踝关节发生倾斜。Rammelt 分型还分为 3 个亚型：A，畸形愈合；B，骨折不愈合；C，缺血性骨坏死。
因 Rammelt 分型对于陈旧性跟骨骨折跟骨畸形愈合的形态描述更为全面，其最新进展包含了骨折不愈合及缺血性骨坏死亚型，因此较 Stephens 分型更具有指导临床诊疗的优势。
3 陈旧性跟骨骨折治疗经典术式及治疗进展
3.1 经典术式
3.1.1 切开复位内固定术 适应证：伤后 3～6 周内的早期陈旧性跟骨骨折、皮肤软组织条件良好、距下关节和跟骰关节破坏不严重[16-18]。优点：手术损伤小、疼痛轻、恢复快，对于骨折移位较大、负重时间短、无明显距下关节炎的患者治疗效果好，并能尽量保留关节活动度，对日常生活影响最小。黄雄飞[18]对 13 例（15 足）伤后 21～28 d 的陈旧性跟骨骨折采用切开复位跟骨钛板内固定术治疗，疗效优良率为 86.7%，无疗效为差者。缺点：符合适应证的情况较少，术后易发创伤性关节炎[5-6, 16, 19]。因此，对于早期陈旧性跟骨骨折的治疗采取切开复位内固定还是关节融合术仍存在争议。
3.1.2 距下关节原位融合术 适应证：陈旧性跟骨骨折伴单纯性距下关节创伤性关节炎（StephensⅡ型、Rammelt Ⅰ型）且疗效满意[3, 5, 7]。优点：消除了跟距关节创伤性关节炎引起的异常活动及疼痛，同时纠正了跟内、外翻畸形，可恢复关节的稳定性，并能保证足的正常负重功能。缺点：不能恢复跟骨高度和跟骨倾斜角以及跟骨轴向对线关系，对于陈旧性跟骨关节内骨折伴发跟骨塌陷疗效有限[20]。
3.1.3 距下关节撑开植骨融合术 适应证：陈旧性跟骨骨折伴严重距下关节炎，跟骨高度缺失，距骨倾斜度缺失引起的前踝撞击综合征（StephensⅡ型、Rammelt Ⅱ～Ⅴ型）。优点：可通过撑开距下关节在后关节面植骨，从而恢复跟骨高度[3, 5, 21]；缺点：距下关节融合后与正常足相比，其活动度、对踝关节的缓冲等重要功能明显下降，可引起步态改变和部分活动受限。Al-Ashhab[22]对 11 例 StephensⅡ型陈旧性跟骨骨折畸形愈合患者，行跟骨外侧壁外生骨截骨、腓骨肌腱松解和距下关节撑开植骨融合术，术后 9～18 周随访表明骨折愈合率为 100%，术后美国矫形足踝协会（AOFAS）评分显著提高，距跟高度、跟骨宽度明显改善，与术前相比差异有统计学意义。
距下关节撑开植骨融合术的改良：① 骨块数量：由单骨块到双骨块。与单骨块相比，双骨块更有利于提高愈合率、减少距跟高度损失，使用不同高度双骨块有助于纠正内翻畸形。Chung 等[23]利用距下关节撑开双骨块融合术治疗 10 例陈旧性跟骨骨折畸形愈合，随访 58 个月，AOFAS 评分显著提高，距跟高度、距跟角、距骨倾斜角、距骨-第 1 跖骨角与术前相比差异有统计学意义。② 骨块特性：对撑开骨块加以处理或使用新鲜冰冻同种异体股骨头作为撑开骨块。撑开骨块结合骨生物因子如富血小板血浆、脱钙骨基质或加以电刺激可取得更好的临床效果，但 Chiang 等[24]认为上述制剂及操作十分昂贵，而使用新鲜冰冻同种异体股骨头作为移植骨块，在不使用骨生物制剂的条件下也可达到满意结果，因此更具有性价比。③ 手术入路：后外侧入路。潘文杰等[25]提出采用后外侧入路行距下关节撑开植骨融合术与经典的外侧改良 L 形切口相比，有显露清楚、对皮肤软组织创伤小、恢复快的优势；但不适用于跟骨结节严重外移、伴有距下关节脱位、距骨倾斜需行跟骨截骨矫形以及跟骨外侧壁巨大膨出需切除者。因此距下关节撑开植骨融合术作为治疗陈旧性跟骨骨折的经典术式，目前其改良已从骨块数量、手术方式以及骨块特性选择上取得相关进展。
3.1.4 各类型跟骨截骨矫形术 陈旧性跟骨骨折继发的畸形表现是多样的，因此也有不同的截骨矫形方式与之对应。① 跟骨外侧壁截骨术：适用于各类跟骨外侧壁膨出患者（如 StephensⅠ型），通过切除膨隆的外侧壁以减压，从而改善足跟宽度及外观[22]。② 跟骨楔形截骨术：主要适用于明显的内翻畸形（StephensⅢ型、RammeltⅡ型）。优点：既可矫正跟骨高度，又可矫正跟骨的内外翻畸形；缺点：不能同时达到矫正内外翻畸形与恢复足弓的效果[7, 26]。③ 跟骨旋转移位截骨术：主要用于纠正外翻畸形（StephensⅢ型、RammeltⅡ型），并改善后足负重特点[3, 7, 26]。④ 重建跟骨截骨术：沿原骨折线平面截骨，然后沿骨折面滑动跟骨结节部来重塑跟骨高度、缩窄跟骨宽度、解除跟骨外侧撞击，主要适用于Rammelt Ⅳ、Ⅴ型畸形[5, 7, 27]。Rammelt 等[28]采用沿原骨折线平面截骨治疗 5 例陈旧性跟骨骨折畸形愈合，AOFAS 评分从术前平均 19.0 分提高到平均 81.2 分，Böhler 角、距跟高度、跟骨宽度显著改善。⑤ 保留距下关节截骨术：主要适用于不伴有距下关节炎的畸形（Rammelt 0 型），且患者关节软骨完整、骨量充足、依从性良好。优点：能尽量保留距下关节的正常功能，更有利于后足功能的恢复；缺点：部分患者后期有可能发生骨关节炎[5, 28-29]。Yu 等[30]对 26 例陈旧性跟骨骨折畸形愈合行保留距下关节的截骨矫形植骨术，随访 AOFAS 评分较术前显著提高，Böhler 角、Gissane 角、距骨倾斜角、距骨高度和宽度均得到极大改善。
3.1.5 跟骨丘部重建术 适应证：各类型后关节面塌陷畸形愈合、跟骨轴严重成角畸形的陈旧性跟骨骨折（StephensⅢ型、RammeltⅡ～Ⅲ型）。该术式用于重建跟骨丘部高度及形态，从而恢复跟骨 Böhler 角、Gissane 角及跟骨负重轴。孙庆鹏[31]采用跟骨丘部重建与距下关节融合术治疗 SandersⅢ型跟骨关节内陈旧性骨折患者 26 例，随访 24 例，所有患者融合成功，AOFAS 评分显著提高，术后跟骨宽度、丘部高度、Böhler 角、Gissane 角较术前明显改善，差异有统计学意义。
3.1.6 三关节融合术 该术式是将距下、跟骰、距舟 3 个关节进行融合。适应证：陈旧性跟骨骨折畸形愈合累及距舟、跟骰关节。优点：可缓解距下关节炎引起的疼痛，并恢复后跟高度；缺点：将影响足的背伸和跖屈功能[3, 8, 32-33]。
3.1.7 各种辅助手术 如跟腱松解延长术、腓骨长短肌腱松解术、腓骨肌上支持带重建术、足底骨赘切除术等，一般根据不同陈旧性跟骨骨折的特点具体选择使用。
3.1.8 根据分型采用的经典术式 ① 根据 Stephens 分型：Ⅰ型行腓骨肌腱松解、外侧壁截骨矫形，早期功能锻炼，辅以相应物理治疗；Ⅱ型采取外侧壁截骨矫形、腓骨肌腱松解、距下关节植骨融合术；Ⅲ型行外侧壁截骨矫形、腓骨肌腱松解、距下关节植骨融合术加跟骨截骨矫形术[34]。② 根据 Rammelt 分型：0 型采用保留距下关节的截骨术治疗；Ⅰ型采用距下关节原位融合术，对外侧壁外膨者加用外侧壁截骨术；Ⅱ型行距下关节植骨融合术和不对称关节切除矫正内、外翻畸形，>15° 的严重内翻畸形需行楔形截骨术；Ⅲ型采用距下关节撑开植骨融合术；Ⅳ型需沿原骨折线行截骨术及距下关节植骨融合术，同时重建移位的腓骨肌腱和腓骨肌上支持带；Ⅴ型需清除关节内增生组织，重建截骨术恢复跟骨、距骨关系，再行适当的关节融合术。
3.2 治疗进展
除上述治疗陈旧性跟骨骨折的经典术式外，近年来微创技术、外固定支架、3-D 打印等技术的应用越来越广泛，对陈旧性跟骨骨折不愈合的治疗也得到越来越多关注。现将陈旧性跟骨骨折治疗取得的进展综述如下。
3.2.1 微创技术 微创治疗具有对软组织创伤小、术后恢复快的优点，可减少切口边缘坏死、骨与软组织感染等问题，但并不适用于需要移植骨块的关节融合术以及大多数截骨矫形术，且部分研究表明其临床效果和良好的影像学表现并不相称[35]。
关节镜或内镜：Lui 等[8]使用关节镜或内镜治疗陈旧性跟骨骨折患者 50 例，在镜下完成跟骨外侧壁隆起切除、距下关节原位融合、三关节融合、距下及跟骰关节松解和清理、跟骨前上部切除等术式。随访 24～85 个月（平均 49 个月）显示，所有患者症状都得到改善，关节融合处均已愈合，AOFAS 评分显著提高。
经皮跟骨成形术：Godavitarne 等[36]报道了采用经皮跟骨成形术治疗骨质疏松陈旧性跟骨骨折不愈合 1 例。患者为 82 岁男性，有骨质疏松病史，持续右脚跟痛 18 个月，保守治疗无效，X 线片未见明显骨折，MRI 示右侧跟骨无移位骨折。局麻及骨膜浸润麻醉后，在 X 线机透视引导下将套管针插入骨折中点，直接注入骨水泥充分填充骨折区域后，将套管针取出。手术时间 15 min；患者出院穿制动靴部分承重 6 周，术后 7 周可穿正常鞋完全承重，术后 12 个月完全无痛。这种方法在骨质疏松不完全骨折保守治疗失败及开放手术不耐受时使用可取得较好疗效。
3.2.2 外固定支架 应用外固定支架缓慢牵伸治疗陈旧性跟骨骨折，可先通过截骨及调整外固定支架消除内、外翻畸形，恢复跟骨高度，使其固定于相对理想的位置，后期视情况行植骨及关节融合。优点：有助于更精确地矫正畸形；可精确植骨块大小，减少因取髂骨对患者带来的创伤；牵伸过程动态可控，从而避免过度撑开距下关节导致的伤口并发症和神经痛；对皮肤软组织条件差的患者仍然适用，用于开放性陈旧性跟骨骨折可明显缩短疗程。缺点：外固定支架还需改进，使之更符合距下关节的解剖和生物力学特点；需行大样本前瞻性研究进一步证实其疗效[37-39]。
3.2.3 3-D 打印技术 Chung 等[40]应用 3-D 打印跟骨模型作为术前及术中辅助工具。术前患者行跟骨 CT 扫描，采用 3-D 打印技术打印出真实大小的跟骨骨折模型，据此制定术前计划并模拟手术；将此模型消毒后，术中通过 C 臂 X 线机透视对比来评估手术效果。该技术优点在于可应用 3-D 打印模型做精确的个体化术前计划和术中参考，从而提高手术精确度，减少手术时间、控制出血量；缺点是塑造模型通常需要额外的时间，并会增加治疗费用。
3.2.4 对于陈旧性跟骨骨折不愈合的治疗 陈旧性跟骨骨折不愈合临床上较少见，其治疗复杂且不系统，相关研究报道也不多见[4, 9, 13, 41]。陈旧性跟骨骨折不愈合属于 Rammelt 分型的 B 亚型，一般采用关节腔清理及正确的植骨融合术，伴有严重畸形需采用截骨矫形术[5]。Molloy 等[13]治疗 15 例陈旧性跟骨骨折不愈合，其中 14 例行关节融合，包括距下融合、三关节融合及跟骰关节融合，所有患者均进行植骨，1 足需截骨矫正内翻畸形，治愈率为 93%。Schepers 等[41]报道的 3 例陈旧性跟骨骨折不愈合患者均行距下关节植骨融合术，其报道也对其他 5 篇文献中的 6 例患者进行了统计，共 9 例患者中，5 例最初采取保守治疗；二期治疗行距下关节植骨融合 6 例，截骨矫形 2 例，跟骰关节融合 1 例，均取得良好效果。除了关节植骨融合术外，Godavitarne 等[36]采用经皮跟骨成形术治疗骨质疏松陈旧性跟骨骨折不愈合也取得满意效果。
4 陈旧性跟骨骨折治疗存在的问题及展望
首先，陈旧性跟骨骨折的治疗已取得一些进展，但需要大规模随机对照试验来进一步证实其有效性及可靠性。其次，陈旧性跟骨骨折目前仍无理想分型，虽然有 Stephens 分型、Rammelt 分型指导大概治疗方向，但对于早期陈旧性跟骨骨折的治疗尚有争议，对于陈旧性跟骨骨折不愈合的系统治疗研究仍然较少。因此对于早期陈旧性跟骨骨折和陈旧性跟骨骨折不愈合的治疗需要进一步探讨。第三，对于截骨术而言并无具体量化标准，对截骨范围、角度的选择往往是根据术者的经验而定，因此不同术者即便是治疗同一分型的患者，其疗效也有所差异。虽然通过 3-D 打印技术制定手术方案、模拟手术可进行个性化评估，有助于解决上述问题，但目前此技术应用并不广泛，还需要一定时间继续推广。因此，在未来的治疗过程中如何针对不同患者制定更为精确、可靠、合理的个体化治疗方案，从而达到更好的治疗效果，仍然值得更深层次的研究。
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的 1%～2%，其中约 75% 为关节内骨折[1-2]，多由高处坠落或交通事故所致。因部分患者存在全身多发损伤，如内脏、颅脑损伤等，跟骨骨折早期复位内固定往往被延误，导致骨折超过 3 周，转为陈旧性跟骨骨折。另一方面，越来越多低能量导致的老年骨质疏松跟骨骨折采取保守治疗，也是陈旧性跟骨骨折发生的重要因素。陈旧性跟骨骨折非手术治疗或不恰当手术治疗后，常伴发严重畸形或骨折不愈合，这将引起患者残疾，严重影响生活质量[3-5]。加之目前跟骨关节内移位骨折手术治疗方法仍存在争议，并且需要相当长的学习曲线，且跟骨周围皮肤软组织纤弱，尤其对于开放性骨折转变的陈旧性跟骨骨折手术更易出现伤口愈合问题，因此对于外科医生来说陈旧性跟骨骨折的治疗仍有较大挑战[5-6]。现对陈旧性跟骨骨折的治疗进展综述如下。
1 陈旧性跟骨骨折的病理解剖
陈旧性跟骨骨折的解剖改变是多方面的[3-5, 7-14]，主要有：① 跟骨 Böhler 角减小，高度丧失，从而使距骨处于相对水平、背屈位，影响胫距关节活动；② 跟骨高度丧失使得跟腱止点向上、向前移位，引起跟腱力作用点的力臂缩短及小腿屈肌的肌纤维缩短，导致肌力减弱；③ 跟骨外侧壁移位使跟骨增宽，导致腓骨下撞击发生，可造成腓骨长/短肌腱移位、腓神经卡压、腱鞘炎、跟腓创伤性关节炎或腓骨脱位；④ 跟骨结节骨折常导致足跟内翻；⑤ 外翻畸形常导致跟腓骨桥接和足内侧弓的变形；⑥ 跟骨关节内移位骨折常导致距下创伤性关节炎；⑦ 跟骰关节撞击，约有 48% 跟骨骨折累及跟骰关节，如果二次骨折线延伸至跟骰关节，则可能造成前外侧骨折，若骨折移位则可能影响跟骰关节运动；⑧ 关节面硬化或缺血性骨坏死；⑨ 吸烟、糖尿病、骨质疏松、开放性骨折、跟骨血供严重损伤等是跟骨骨折不愈合非常重要的危险因素。上述改变将引起患者足部解剖关系紊乱，导致疼痛及相关功能障碍，严重影响患者生活质量。因此在治疗上必须着重矫正畸形和异常对线，重建跟骨形态，解除疼痛，最大程度地保留后足功能。
2 陈旧性跟骨骨折的分型进展
陈旧性跟骨骨折至今尚无统一分型方法，最常用的分型是对于陈旧性跟骨骨折畸形愈合的 Stephens 和 Sanders 的 CT 分型[15]（简称 Stephens 分型）以及 Rammelt 和 Zwipp 分型[5] （简称 Rammelt 分型）。
2.1 Stephen 分型
Stephens 分型根据 CT 将跟骨骨折畸形愈合分为 3 型：Ⅰ型，跟骨外侧壁巨大膨出，无移位，轻度或无距下关节炎；Ⅱ型，跟骨外侧壁巨大膨出，伴有广泛的距下关节炎；Ⅲ型，Ⅱ型伴内、外翻畸形。
2.2 Rammelt 分型
Rammelt 分型根据跟骨骨折畸形愈合的形态改变分成 6 型：0 型，任何不伴有距下关节炎的畸形；Ⅰ型，伴有距下关节炎；Ⅱ型，伴内、外翻畸形；Ⅲ型，伴跟骨高度减少；Ⅳ型，伴跟骨结节向外移位；Ⅴ型，伴有距骨相对踝关节发生倾斜。Rammelt 分型还分为 3 个亚型：A，畸形愈合；B，骨折不愈合；C，缺血性骨坏死。
因 Rammelt 分型对于陈旧性跟骨骨折跟骨畸形愈合的形态描述更为全面，其最新进展包含了骨折不愈合及缺血性骨坏死亚型，因此较 Stephens 分型更具有指导临床诊疗的优势。
3 陈旧性跟骨骨折治疗经典术式及治疗进展
3.1 经典术式
3.1.1 切开复位内固定术 适应证：伤后 3～6 周内的早期陈旧性跟骨骨折、皮肤软组织条件良好、距下关节和跟骰关节破坏不严重[16-18]。优点：手术损伤小、疼痛轻、恢复快，对于骨折移位较大、负重时间短、无明显距下关节炎的患者治疗效果好，并能尽量保留关节活动度，对日常生活影响最小。黄雄飞[18]对 13 例（15 足）伤后 21～28 d 的陈旧性跟骨骨折采用切开复位跟骨钛板内固定术治疗，疗效优良率为 86.7%，无疗效为差者。缺点：符合适应证的情况较少，术后易发创伤性关节炎[5-6, 16, 19]。因此，对于早期陈旧性跟骨骨折的治疗采取切开复位内固定还是关节融合术仍存在争议。
3.1.2 距下关节原位融合术 适应证：陈旧性跟骨骨折伴单纯性距下关节创伤性关节炎（StephensⅡ型、Rammelt Ⅰ型）且疗效满意[3, 5, 7]。优点：消除了跟距关节创伤性关节炎引起的异常活动及疼痛，同时纠正了跟内、外翻畸形，可恢复关节的稳定性，并能保证足的正常负重功能。缺点：不能恢复跟骨高度和跟骨倾斜角以及跟骨轴向对线关系，对于陈旧性跟骨关节内骨折伴发跟骨塌陷疗效有限[20]。
3.1.3 距下关节撑开植骨融合术 适应证：陈旧性跟骨骨折伴严重距下关节炎，跟骨高度缺失，距骨倾斜度缺失引起的前踝撞击综合征（StephensⅡ型、Rammelt Ⅱ～Ⅴ型）。优点：可通过撑开距下关节在后关节面植骨，从而恢复跟骨高度[3, 5, 21]；缺点：距下关节融合后与正常足相比，其活动度、对踝关节的缓冲等重要功能明显下降，可引起步态改变和部分活动受限。Al-Ashhab[22]对 11 例 StephensⅡ型陈旧性跟骨骨折畸形愈合患者，行跟骨外侧壁外生骨截骨、腓骨肌腱松解和距下关节撑开植骨融合术，术后 9～18 周随访表明骨折愈合率为 100%，术后美国矫形足踝协会（AOFAS）评分显著提高，距跟高度、跟骨宽度明显改善，与术前相比差异有统计学意义。
距下关节撑开植骨融合术的改良：① 骨块数量：由单骨块到双骨块。与单骨块相比，双骨块更有利于提高愈合率、减少距跟高度损失，使用不同高度双骨块有助于纠正内翻畸形。Chung 等[23]利用距下关节撑开双骨块融合术治疗 10 例陈旧性跟骨骨折畸形愈合，随访 58 个月，AOFAS 评分显著提高，距跟高度、距跟角、距骨倾斜角、距骨-第 1 跖骨角与术前相比差异有统计学意义。② 骨块特性：对撑开骨块加以处理或使用新鲜冰冻同种异体股骨头作为撑开骨块。撑开骨块结合骨生物因子如富血小板血浆、脱钙骨基质或加以电刺激可取得更好的临床效果，但 Chiang 等[24]认为上述制剂及操作十分昂贵，而使用新鲜冰冻同种异体股骨头作为移植骨块，在不使用骨生物制剂的条件下也可达到满意结果，因此更具有性价比。③ 手术入路：后外侧入路。潘文杰等[25]提出采用后外侧入路行距下关节撑开植骨融合术与经典的外侧改良 L 形切口相比，有显露清楚、对皮肤软组织创伤小、恢复快的优势；但不适用于跟骨结节严重外移、伴有距下关节脱位、距骨倾斜需行跟骨截骨矫形以及跟骨外侧壁巨大膨出需切除者。因此距下关节撑开植骨融合术作为治疗陈旧性跟骨骨折的经典术式，目前其改良已从骨块数量、手术方式以及骨块特性选择上取得相关进展。
3.1.4 各类型跟骨截骨矫形术 陈旧性跟骨骨折继发的畸形表现是多样的，因此也有不同的截骨矫形方式与之对应。① 跟骨外侧壁截骨术：适用于各类跟骨外侧壁膨出患者（如 StephensⅠ型），通过切除膨隆的外侧壁以减压，从而改善足跟宽度及外观[22]。② 跟骨楔形截骨术：主要适用于明显的内翻畸形（StephensⅢ型、RammeltⅡ型）。优点：既可矫正跟骨高度，又可矫正跟骨的内外翻畸形；缺点：不能同时达到矫正内外翻畸形与恢复足弓的效果[7, 26]。③ 跟骨旋转移位截骨术：主要用于纠正外翻畸形（StephensⅢ型、RammeltⅡ型），并改善后足负重特点[3, 7, 26]。④ 重建跟骨截骨术：沿原骨折线平面截骨，然后沿骨折面滑动跟骨结节部来重塑跟骨高度、缩窄跟骨宽度、解除跟骨外侧撞击，主要适用于Rammelt Ⅳ、Ⅴ型畸形[5, 7, 27]。Rammelt 等[28]采用沿原骨折线平面截骨治疗 5 例陈旧性跟骨骨折畸形愈合，AOFAS 评分从术前平均 19.0 分提高到平均 81.2 分，Böhler 角、距跟高度、跟骨宽度显著改善。⑤ 保留距下关节截骨术：主要适用于不伴有距下关节炎的畸形（Rammelt 0 型），且患者关节软骨完整、骨量充足、依从性良好。优点：能尽量保留距下关节的正常功能，更有利于后足功能的恢复；缺点：部分患者后期有可能发生骨关节炎[5, 28-29]。Yu 等[30]对 26 例陈旧性跟骨骨折畸形愈合行保留距下关节的截骨矫形植骨术，随访 AOFAS 评分较术前显著提高，Böhler 角、Gissane 角、距骨倾斜角、距骨高度和宽度均得到极大改善。
3.1.5 跟骨丘部重建术 适应证：各类型后关节面塌陷畸形愈合、跟骨轴严重成角畸形的陈旧性跟骨骨折（StephensⅢ型、RammeltⅡ～Ⅲ型）。该术式用于重建跟骨丘部高度及形态，从而恢复跟骨 Böhler 角、Gissane 角及跟骨负重轴。孙庆鹏[31]采用跟骨丘部重建与距下关节融合术治疗 SandersⅢ型跟骨关节内陈旧性骨折患者 26 例，随访 24 例，所有患者融合成功，AOFAS 评分显著提高，术后跟骨宽度、丘部高度、Böhler 角、Gissane 角较术前明显改善，差异有统计学意义。
3.1.6 三关节融合术 该术式是将距下、跟骰、距舟 3 个关节进行融合。适应证：陈旧性跟骨骨折畸形愈合累及距舟、跟骰关节。优点：可缓解距下关节炎引起的疼痛，并恢复后跟高度；缺点：将影响足的背伸和跖屈功能[3, 8, 32-33]。
3.1.7 各种辅助手术 如跟腱松解延长术、腓骨长短肌腱松解术、腓骨肌上支持带重建术、足底骨赘切除术等，一般根据不同陈旧性跟骨骨折的特点具体选择使用。
3.1.8 根据分型采用的经典术式 ① 根据 Stephens 分型：Ⅰ型行腓骨肌腱松解、外侧壁截骨矫形，早期功能锻炼，辅以相应物理治疗；Ⅱ型采取外侧壁截骨矫形、腓骨肌腱松解、距下关节植骨融合术；Ⅲ型行外侧壁截骨矫形、腓骨肌腱松解、距下关节植骨融合术加跟骨截骨矫形术[34]。② 根据 Rammelt 分型：0 型采用保留距下关节的截骨术治疗；Ⅰ型采用距下关节原位融合术，对外侧壁外膨者加用外侧壁截骨术；Ⅱ型行距下关节植骨融合术和不对称关节切除矫正内、外翻畸形，>15° 的严重内翻畸形需行楔形截骨术；Ⅲ型采用距下关节撑开植骨融合术；Ⅳ型需沿原骨折线行截骨术及距下关节植骨融合术，同时重建移位的腓骨肌腱和腓骨肌上支持带；Ⅴ型需清除关节内增生组织，重建截骨术恢复跟骨、距骨关系，再行适当的关节融合术。
3.2 治疗进展
除上述治疗陈旧性跟骨骨折的经典术式外，近年来微创技术、外固定支架、3-D 打印等技术的应用越来越广泛，对陈旧性跟骨骨折不愈合的治疗也得到越来越多关注。现将陈旧性跟骨骨折治疗取得的进展综述如下。
3.2.1 微创技术 微创治疗具有对软组织创伤小、术后恢复快的优点，可减少切口边缘坏死、骨与软组织感染等问题，但并不适用于需要移植骨块的关节融合术以及大多数截骨矫形术，且部分研究表明其临床效果和良好的影像学表现并不相称[35]。
关节镜或内镜：Lui 等[8]使用关节镜或内镜治疗陈旧性跟骨骨折患者 50 例，在镜下完成跟骨外侧壁隆起切除、距下关节原位融合、三关节融合、距下及跟骰关节松解和清理、跟骨前上部切除等术式。随访 24～85 个月（平均 49 个月）显示，所有患者症状都得到改善，关节融合处均已愈合，AOFAS 评分显著提高。
经皮跟骨成形术：Godavitarne 等[36]报道了采用经皮跟骨成形术治疗骨质疏松陈旧性跟骨骨折不愈合 1 例。患者为 82 岁男性，有骨质疏松病史，持续右脚跟痛 18 个月，保守治疗无效，X 线片未见明显骨折，MRI 示右侧跟骨无移位骨折。局麻及骨膜浸润麻醉后，在 X 线机透视引导下将套管针插入骨折中点，直接注入骨水泥充分填充骨折区域后，将套管针取出。手术时间 15 min；患者出院穿制动靴部分承重 6 周，术后 7 周可穿正常鞋完全承重，术后 12 个月完全无痛。这种方法在骨质疏松不完全骨折保守治疗失败及开放手术不耐受时使用可取得较好疗效。
3.2.2 外固定支架 应用外固定支架缓慢牵伸治疗陈旧性跟骨骨折，可先通过截骨及调整外固定支架消除内、外翻畸形，恢复跟骨高度，使其固定于相对理想的位置，后期视情况行植骨及关节融合。优点：有助于更精确地矫正畸形；可精确植骨块大小，减少因取髂骨对患者带来的创伤；牵伸过程动态可控，从而避免过度撑开距下关节导致的伤口并发症和神经痛；对皮肤软组织条件差的患者仍然适用，用于开放性陈旧性跟骨骨折可明显缩短疗程。缺点：外固定支架还需改进，使之更符合距下关节的解剖和生物力学特点；需行大样本前瞻性研究进一步证实其疗效[37-39]。
3.2.3 3-D 打印技术 Chung 等[40]应用 3-D 打印跟骨模型作为术前及术中辅助工具。术前患者行跟骨 CT 扫描，采用 3-D 打印技术打印出真实大小的跟骨骨折模型，据此制定术前计划并模拟手术；将此模型消毒后，术中通过 C 臂 X 线机透视对比来评估手术效果。该技术优点在于可应用 3-D 打印模型做精确的个体化术前计划和术中参考，从而提高手术精确度，减少手术时间、控制出血量；缺点是塑造模型通常需要额外的时间，并会增加治疗费用。
3.2.4 对于陈旧性跟骨骨折不愈合的治疗 陈旧性跟骨骨折不愈合临床上较少见，其治疗复杂且不系统，相关研究报道也不多见[4, 9, 13, 41]。陈旧性跟骨骨折不愈合属于 Rammelt 分型的 B 亚型，一般采用关节腔清理及正确的植骨融合术，伴有严重畸形需采用截骨矫形术[5]。Molloy 等[13]治疗 15 例陈旧性跟骨骨折不愈合，其中 14 例行关节融合，包括距下融合、三关节融合及跟骰关节融合，所有患者均进行植骨，1 足需截骨矫正内翻畸形，治愈率为 93%。Schepers 等[41]报道的 3 例陈旧性跟骨骨折不愈合患者均行距下关节植骨融合术，其报道也对其他 5 篇文献中的 6 例患者进行了统计，共 9 例患者中，5 例最初采取保守治疗；二期治疗行距下关节植骨融合 6 例，截骨矫形 2 例，跟骰关节融合 1 例，均取得良好效果。除了关节植骨融合术外，Godavitarne 等[36]采用经皮跟骨成形术治疗骨质疏松陈旧性跟骨骨折不愈合也取得满意效果。
4 陈旧性跟骨骨折治疗存在的问题及展望
首先，陈旧性跟骨骨折的治疗已取得一些进展，但需要大规模随机对照试验来进一步证实其有效性及可靠性。其次，陈旧性跟骨骨折目前仍无理想分型，虽然有 Stephens 分型、Rammelt 分型指导大概治疗方向，但对于早期陈旧性跟骨骨折的治疗尚有争议，对于陈旧性跟骨骨折不愈合的系统治疗研究仍然较少。因此对于早期陈旧性跟骨骨折和陈旧性跟骨骨折不愈合的治疗需要进一步探讨。第三，对于截骨术而言并无具体量化标准，对截骨范围、角度的选择往往是根据术者的经验而定，因此不同术者即便是治疗同一分型的患者，其疗效也有所差异。虽然通过 3-D 打印技术制定手术方案、模拟手术可进行个性化评估，有助于解决上述问题，但目前此技术应用并不广泛，还需要一定时间继续推广。因此，在未来的治疗过程中如何针对不同患者制定更为精确、可靠、合理的个体化治疗方案，从而达到更好的治疗效果，仍然值得更深层次的研究。