引用本文： 张世民, 宋达疆. 穿支皮瓣的发现发展历史与临床启示. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(7): 769-772. doi: 10.7507/1002-1892.201701082 复制
穿支皮瓣（perforator flap）是指由穿支动静脉供养的岛状皮下组织皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣的概念起于 20 世纪 80 年代后期，Kroll & Rosenfield（美国 1988）、Kojima & Soeda（日本 1989）、Allen & Treece（美国 1994）、Blondeel（比利时）、Hallock（美国）、Morris（加拿大）、魏福全等是这方面的先驱代表[1]。我国的穿支皮瓣概念由张世民等[2]于 2004 年首先介绍。穿支皮瓣的概念曾在国内引起过激烈争论，包括其基本定义、命名、与传统皮瓣的关系等[3]。从 2005 年开始，我国专家学者召开了多次穿支皮瓣专题研讨会，逐步达成了共识。当前，穿支皮瓣在我国正处于蓬勃发展时期，在创伤修复、肿瘤切除后重建等方面获得了广泛应用，取得了许多创新性成果。回顾穿支皮瓣的发现历史，分析穿支皮瓣的早期发展历程，总结提出“穿支皮瓣”这一科学新概念的关键契机，对我们的临床创新将有所启迪。
1 穿支皮瓣的发现发展历史
穿支皮瓣的发展是从腹直肌肌皮瓣（rectus abdominis musculocutaneous flap）起步的。20 世纪 70 年代是肌皮瓣（musculocutaneous flap）发展的黄金时期，开发了大量肌皮瓣供区。但当时认为肌肉血管的皮肤穿支细小，单独以其皮肤穿支供血切取皮瓣，只能按照随意型血管的原则进行。1977 年美国 Mathes 等[4]首次介绍了腹直肌肌皮瓣。1979 年—1985 年澳大利亚 Robbins[5-7]报道采用该肌皮瓣进行乳房再造。1982 年和 1988 年美国 Hartrampf 等[8-9]设计带蒂岛状横形腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculo-cutaneous flap，TRAM 皮瓣），利用其丰富的皮下脂肪进行乳房再造，获得了良好效果。该肌皮瓣面积体积大，血管蒂粗大恒定，供区容易处理，对乳房再造非常适合，但并不适合修复需要较薄皮瓣的部位，比如四肢（手足）和头颈部。其缺点：一是带有肌肉和肥厚的皮下脂肪，显得十分臃肿；二是腹直肌切取后，腹壁薄弱，容易发生切口疝。
为了解决腹直肌肌皮瓣臃肿和损害肌肉的问题，Taylor 等[10]（1984）和 Onishi 等[11]（1986）进一步开展了腹直肌肌皮瓣的血供研究，发现腹直肌的穿支血管在皮下脂肪层仅发出少量分支，形成深筋膜上血管网，而大量分支是在真皮下层，形成真皮下血管网，真皮下血管网是皮肤组织血供的主要来源。
1988 年日本 Koshima 等[12]受此启发，首先进行了“不携带肌肉”的尝试。先在皮瓣外侧，于深筋膜（腹直肌前鞘）浅层切开皮瓣，从深筋膜表面将皮瓣向内侧掀起，在脐旁观察到较粗的穿支血管穿过腹直肌进入皮下组织后，再沿穿支血管向深层切开腹直肌前鞘，垂直向下追踪解剖，至腹直肌内的腹壁下动脉，并继续沿着腹壁下动脉走行向远侧（骨盆方向）解剖，期间需结扎腹壁下动脉发出的肌支血管，直至将携带脐旁穿支的腹壁下动静脉血管完全游离出来。该皮瓣仅由一个脐旁肌皮穿支供养（来自腹壁下深动脉）且仅包含皮肤和皮下脂肪，称为“不带腹直肌的腹壁下动脉皮瓣”。Koshima 等[12]的第 1 例手术完成于 1988 年 1 月，为 1 例 44 岁男性患者在舌癌切除后进行口腔重建，皮瓣大小 13 cm×6 cm；第 2 例手术完成于 1988 年 7 月，为 1 例 64 岁男性患者在切除左侧腹股沟恶性淋巴瘤后，采用右侧腹壁下动脉皮瓣带蒂移位修复，皮瓣大小 28 cm×17 cm；2 例皮瓣均完全成活。Koshima 等发现，一个脐旁穿支血管供养的皮瓣面积，几乎与先前整个腹直肌肌皮瓣面积一样。因此，保留腹直肌在供区原位，并不影响皮瓣血供，且有利于供区闭合，能预防腹壁疝的发生，还有利于对肥厚的皮下脂肪组织进行减薄处理。Koshima 等在 1988 年 9 月将论文投至“British Journal of Plastic Surgery”（英国整形外科杂志），于 1989 年 11 月（第 6 期）获得发表。他们在该篇论文中并未提出穿支皮瓣的名称，而是称为“不带腹直肌的腹壁下动脉皮瓣”[12]。
1988 年 4 月，美国 Kroll 等[13]首先使用了“穿支蒂皮瓣”（perforator-based flap）的名称。他们依据背阔肌和/或臀大肌在脊柱骶旁的肌肉穿支，切取仅以无名穿支血管（unnamed perforators）为蒂的皮瓣局部移位修复躯干缺损，术中将穿支血管裸化（skeletonize）以增加其移动度，创面最大直径 15 cm，5 例患者均获得了成功。作者认为这种穿支蒂皮瓣的皮肤血供优于肌皮瓣，原因是携带的组织减少了（不带肌肉），但供养的血管口径却未减少（肌皮穿支）。Koshima 等紧跟英文医学文献，采纳了“穿支蒂皮瓣”的名称，在其后几年内连续发表了多篇“穿支蒂皮瓣”的论文，包括 1991 年报道 2 例胫后动脉穿支蒂皮瓣游离移植修复手部和足部缺损[14]；1991 年报道 2 例术中即刻减薄的（去除大部分皮下脂肪组织，保留厚度 5 mm）腹壁下动脉穿支蒂皮瓣修复面部和足部缺损[15]；1992 年报道 13 例腹壁下动脉穿支蒂皮瓣的临床应用经验，其中岛状皮瓣 3 例、不减薄皮瓣 3 例、减薄皮瓣 7 例，分别修复腹部、头面、咽喉颈部及下肢足部创面[16]；1993 年报道 22 例股前外侧穿支蒂皮瓣修复头颈创面[17]。由此奠定了 Koshima 教授在穿支皮瓣领域的开创地位。在 Pubmed 上检索，可见 Koshima 教授及其团队发表的穿支皮瓣论文已达 70 余篇，持续引领着世界穿支皮瓣的发展方向。
然而，真正的穿支皮瓣名称是在美国医生 Allen 等[18]于 1994 年发表“腹壁下深动脉穿支皮瓣再造乳房（Deep inferior epigastric artery perforator flap for breast reconstruction）”一文后才出现的。Allen 等介绍了自 1992 年 8 月开始，对 15 例患者采用腹壁下深动脉穿支皮瓣进行乳房再造的经验，皮瓣纵向长 10～20 cm，横向长 20～42 cm，最大面积 29 cm×20 cm，配有精美的手术示意图，而且将“腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap）”直接用在论文题目中，并用英文缩写 DIEP 代替该皮瓣名称，随即风靡学术界，对穿支皮瓣在世界的推广起到了巨大促进作用。Allen 等的这篇 DIEP 论文成为穿支皮瓣领域仅次于 Koshima 创始论文的第二高引论文。2014 年 Allen 等总结了其 20 年间 2 850 例乳房再造的经验，采用 DIEP 者占 66%，仍是自体组织再造乳房的首选[19]。1994 年后，阿根廷 Angrigiani 等[20]在 1995 年介绍了胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal arterial perforator flap，TDAP 皮瓣），美国 Allen 等[21]在 1995 年介绍了臀上动脉穿支皮瓣（superior gluteal artery per-forator flap，SGAP 皮瓣），穿支皮瓣走向了蓬勃发展的轨道，身体各处的穿支皮瓣相继被开发出来。1996 年日本 Kimura 等[22]报道了 5 例股前外侧皮瓣的显微削薄技术，并将穿支血管在皮下组织中的分枝走行分为 3 类。
1997 年，国际穿支皮瓣学术委员会每年举办一次国际培训交流大会，第一届会议在比利时根特市召开；但直到 2003 年穿支皮瓣命名共识的发表，才引起世界学者的广泛重视[23]。我们也正是在研读这一共识的基础上，才在国内最早介绍了穿支皮瓣的概念[2]。2011 年 Hallock[24]提出了特殊类型穿支皮瓣的命名方法，包括穿支联体皮瓣、穿支嵌合皮瓣、穿支血流桥接皮瓣等及其各种组合拼装形式。第十六届国际穿支皮瓣大会于 2014 年在我国宁波市召开，标志着我国的穿支皮瓣研究工作进入了世界前列。
2 穿支皮瓣发现发展的几个契机
2.1 “穿支”这一名词
皮肤血管的解剖学基础是皮瓣外科发展的基石。穿支血管（perforating vessel）一词最早由法国解剖学家 Salmon 在 1936 年出版的法文专著《皮肤的动脉》中使用。1967 年 Fujino[25]论述了轴型血管和穿支血管对皮肤血液循环的贡献。1985 年英国 Timmons[26]在“皮肤血供解剖学研究的里程碑（Landmarks in the anatomical study of the blood supply of the skin）”一文中，详细回顾总结了皮肤血供的研究成果，大量引用了 Salmon 的论述和配图，特别强调了 Salmon 命名的穿支血管对筋膜皮瓣的供血作用。Salmon 的法文专著由澳大利亚 Taylor 等译成英文于 1986 年出版，穿支（perforator）的概念才被世界学者所认识。1986 年日本 Nakajima 等[27]提出的皮瓣分类法中，将皮肤的供养血管分为 6 类，其中就包括肌皮穿支和肌间隔穿支两种类型。
但在 20 世纪 80 年代，我国学者很难接触到英文专著和文献，国内外的学术交流十分有限。其实，我国钟世镇等[28-29]在 1981 年提出的“肌间隔血管”（septocutaneous vessel），虽然未使用“穿支”这个概念，但实际上即为目前所称的“肌间隔穿支血管”（septocutaneous perforator）。日本 Koshi-ma 正是在深刻认识了皮肤血管解剖和皮瓣历史沿革之后，在 1989 年从外科学角度，创造了不同于传统筋膜皮瓣和肌皮瓣的“穿支皮瓣”这一全新技术。
2.2 深筋膜与皮瓣成活
1981 年在瑞典 Ponten[30]提出“筋膜皮瓣”的概念之后，深筋膜上血管网对皮瓣血供有重要作用、深筋膜下间隙是切取皮瓣的外科平面、切取皮瓣携带深筋膜等原则逐渐深入人心，已成为临床皮瓣手术的常规。但在筋膜皮瓣出现早期，携带深筋膜仅在四肢皮瓣获得了公认，躯干部的深筋膜发育并不完善（配合呼吸），深筋膜增加血供的作用受到许多质疑[31]。其实，深筋膜血管网的分布也有其特点，在肌间隔穿支血管供血的部位丰富密集（肌间隔与深筋膜相延续），而在肌皮穿支供血的部位则相对稀疏。因此，在躯干部的肌皮穿支皮瓣保留深筋膜结构在供区原位，并不影响皮瓣血供，且有利于对皮下脂肪组织进行减薄处理，还有利于供区闭合，能预防肌肉疝的发生。Schaverien 等[32]（2008）的研究认为，在四肢切取皮瓣时保留深筋膜结构于原位，同样能获得前述效果，而且为保留重要的浅静脉干和皮神经支提供了可能。深筋膜对皮瓣的供血作用再次受到了质疑。
2.3 真皮下血管网与皮瓣成活
真皮下血管网是皮肤结构中血管网最丰富、最密集的部位，其丰富程度远超过深筋膜上血管网。1980 年 Thomas[33]发表论文“薄型皮瓣（Thin flaps）”，认为只要真皮下血管网不受损伤，皮瓣就能获得足够血供而成活，并报道了 6 例减薄的腹股沟皮瓣修复手部和颈部，无需二期再次修薄。此后，日本 Tsukada[34]（1980）提出了“真皮下血管网皮片”的概念，该类皮片移植后成活迅速、质量高。司徒朴等[35]（1986）开展真皮下血管网皮瓣的研究，进一步证实了该层血管网的丰富血供。这是 Koshima 能一期修薄 DIEP 皮瓣（仅保留 5 mm 脂肪）的理论依据。Koshima 认识到，皮肤的存活主要依赖于真皮下血管网的供养，薄型穿支皮瓣携带的组织量（肌肉、深筋膜、皮下脂肪）减少了，真正需要成活的皮肤组织，获得的血供量反而较以前增加了，成活更有保障。
2.4 穿支血管大小与轴型皮瓣
在早期的传统皮瓣阶段，只有口径≥1 mm 的直接皮肤血管和主干带小分枝血管（肌间隔皮支）才能切取轴型皮瓣，即全身的轴型皮瓣有 70 余处；而肌肉的皮肤穿支血管因为太细小，仅能作为随意型皮瓣的形式使用。随着显微外科精细解剖和吻合技术的进步，轴型皮瓣的概念也在不断发展，细小的肌皮穿支血管（口径≥0.5 mm 或 0.8 mm）也能吻合成功，即全身的轴型皮瓣有 300 余处；现在看来，再细些的血管（≥0.3 mm）也可被称作轴型血管而进行“穿支对穿支”的游离移植；甚至口径<0.3 mm 的毛细血管型穿支血管（capillary perforator）[36]，在超级显微外科技术（super microsurgery）下也能完成游离移植，更不用说作为穿支带蒂皮瓣进行局部移位。穿支皮瓣概念的提出使轴型皮瓣的供区数目显著增加了，而显微外科技术的深入发展，更使穿支皮瓣达到了“自由王国”的程度，在临床应用上可以说很少考虑其数量问题，而更多考虑的是其质量问题。
3 对临床创新的几点启示
总结分析 Koshima 教授提出“穿支皮瓣”的过程，对提高我们的临床科研创新能力有所借鉴。有以下几点启示：① 不满足于普通显微外科技术的临床应用，一直在寻找改善腹直肌肌皮瓣两大缺点（损害肌肉、臃肿）的方法，即长期思索着一个临床问题。② 站在前人肩膀上，阅读掌握了大量文献，对皮瓣外科的发展历史有系统了解，对皮瓣成活与血管解剖的关系有深刻理解；文献对肌皮穿支血管及真皮下血管网早有报道，深刻理解这些解剖结果（固定知识）的潜在价值，是 Koshima 作出临床创新（创新性应用、新的增长点）的理论基础。③ 具有批判的头脑和独立思考的精神，思想不受原有知识的束缚，将历史文献资料与最新的皮肤血管研究结果相结合，并进行逻辑推理，得出仅靠穿支血管皮瓣也能够成活的结论。④ 理解患者的需求（薄皮瓣），在与患者进行深入沟通后，有尝试新技术、新方法的勇气，并获得了成功。⑤ 全身心投入，紧密跟踪文献，站在学术发展的最前沿，吸收并采纳更加明确的新名称（perforator-based flap）。⑥ Koshima 教授作为日本人，英语并非母语，但他却将第一手资料用英文在国际杂志上发表，表明其深刻认识到了英语是国际第一科技语言的重要性，而且具有良好的英文素养。⑦ 在科学领域具有竞争精神，具有勇争第一、获取发明权的意识，及时发表学术论文，其 1989 年的创始论文和 1991 年发表的 3 篇论文，虽然各只有 2 例，但已经抢占了该领域的先机。Koshima 教授带领团队持续开展这方面的工作，并撰写发表论文，才为其赢得了当今世界穿支皮瓣的领导者和话语权。用 Google scholar 检索，可见其 1989 年的创始论文已被引用近 1 000 次。
穿支皮瓣是当今皮瓣外科发展的最高阶段，从 1989 年首次提出至今，无论基础研究还是临床应用，一直倍受关注，成为皮瓣外科的热点，在 GoPubMed 检索，穿支皮瓣有 3 400 多篇论文，其中我国发表 160 篇。国内穿支皮瓣虽然起步较晚，但发展迅速[37]。唐茂林等[38]在 2013 年出版了国内第一部穿支皮瓣专著。我国学者近年来在这方面发表了大量论文和技术改进，在中国知网（CNKI）检索“穿支皮瓣”，有 740 多篇学术论文。但均是在 Koshima 教授原创奠基的基础上，对这个大厦进行添砖加瓦。
详细地了解皮瓣外科发展历史、皮肤血供研究历史、深刻理解血管解剖等基础研究的潜在价值、大量阅读文献与专著、参与国际学术舞台并发言交流、在本专业国际英文核心期刊发表学术论文等，是融入国际学术圈、争取话语权、提高我国学者学术影响力的必由之路。
穿支皮瓣（perforator flap）是指由穿支动静脉供养的岛状皮下组织皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣的概念起于 20 世纪 80 年代后期，Kroll & Rosenfield（美国 1988）、Kojima & Soeda（日本 1989）、Allen & Treece（美国 1994）、Blondeel（比利时）、Hallock（美国）、Morris（加拿大）、魏福全等是这方面的先驱代表[1]。我国的穿支皮瓣概念由张世民等[2]于 2004 年首先介绍。穿支皮瓣的概念曾在国内引起过激烈争论，包括其基本定义、命名、与传统皮瓣的关系等[3]。从 2005 年开始，我国专家学者召开了多次穿支皮瓣专题研讨会，逐步达成了共识。当前，穿支皮瓣在我国正处于蓬勃发展时期，在创伤修复、肿瘤切除后重建等方面获得了广泛应用，取得了许多创新性成果。回顾穿支皮瓣的发现历史，分析穿支皮瓣的早期发展历程，总结提出“穿支皮瓣”这一科学新概念的关键契机，对我们的临床创新将有所启迪。
1 穿支皮瓣的发现发展历史
穿支皮瓣的发展是从腹直肌肌皮瓣（rectus abdominis musculocutaneous flap）起步的。20 世纪 70 年代是肌皮瓣（musculocutaneous flap）发展的黄金时期，开发了大量肌皮瓣供区。但当时认为肌肉血管的皮肤穿支细小，单独以其皮肤穿支供血切取皮瓣，只能按照随意型血管的原则进行。1977 年美国 Mathes 等[4]首次介绍了腹直肌肌皮瓣。1979 年—1985 年澳大利亚 Robbins[5-7]报道采用该肌皮瓣进行乳房再造。1982 年和 1988 年美国 Hartrampf 等[8-9]设计带蒂岛状横形腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculo-cutaneous flap，TRAM 皮瓣），利用其丰富的皮下脂肪进行乳房再造，获得了良好效果。该肌皮瓣面积体积大，血管蒂粗大恒定，供区容易处理，对乳房再造非常适合，但并不适合修复需要较薄皮瓣的部位，比如四肢（手足）和头颈部。其缺点：一是带有肌肉和肥厚的皮下脂肪，显得十分臃肿；二是腹直肌切取后，腹壁薄弱，容易发生切口疝。
为了解决腹直肌肌皮瓣臃肿和损害肌肉的问题，Taylor 等[10]（1984）和 Onishi 等[11]（1986）进一步开展了腹直肌肌皮瓣的血供研究，发现腹直肌的穿支血管在皮下脂肪层仅发出少量分支，形成深筋膜上血管网，而大量分支是在真皮下层，形成真皮下血管网，真皮下血管网是皮肤组织血供的主要来源。
1988 年日本 Koshima 等[12]受此启发，首先进行了“不携带肌肉”的尝试。先在皮瓣外侧，于深筋膜（腹直肌前鞘）浅层切开皮瓣，从深筋膜表面将皮瓣向内侧掀起，在脐旁观察到较粗的穿支血管穿过腹直肌进入皮下组织后，再沿穿支血管向深层切开腹直肌前鞘，垂直向下追踪解剖，至腹直肌内的腹壁下动脉，并继续沿着腹壁下动脉走行向远侧（骨盆方向）解剖，期间需结扎腹壁下动脉发出的肌支血管，直至将携带脐旁穿支的腹壁下动静脉血管完全游离出来。该皮瓣仅由一个脐旁肌皮穿支供养（来自腹壁下深动脉）且仅包含皮肤和皮下脂肪，称为“不带腹直肌的腹壁下动脉皮瓣”。Koshima 等[12]的第 1 例手术完成于 1988 年 1 月，为 1 例 44 岁男性患者在舌癌切除后进行口腔重建，皮瓣大小 13 cm×6 cm；第 2 例手术完成于 1988 年 7 月，为 1 例 64 岁男性患者在切除左侧腹股沟恶性淋巴瘤后，采用右侧腹壁下动脉皮瓣带蒂移位修复，皮瓣大小 28 cm×17 cm；2 例皮瓣均完全成活。Koshima 等发现，一个脐旁穿支血管供养的皮瓣面积，几乎与先前整个腹直肌肌皮瓣面积一样。因此，保留腹直肌在供区原位，并不影响皮瓣血供，且有利于供区闭合，能预防腹壁疝的发生，还有利于对肥厚的皮下脂肪组织进行减薄处理。Koshima 等在 1988 年 9 月将论文投至“British Journal of Plastic Surgery”（英国整形外科杂志），于 1989 年 11 月（第 6 期）获得发表。他们在该篇论文中并未提出穿支皮瓣的名称，而是称为“不带腹直肌的腹壁下动脉皮瓣”[12]。
1988 年 4 月，美国 Kroll 等[13]首先使用了“穿支蒂皮瓣”（perforator-based flap）的名称。他们依据背阔肌和/或臀大肌在脊柱骶旁的肌肉穿支，切取仅以无名穿支血管（unnamed perforators）为蒂的皮瓣局部移位修复躯干缺损，术中将穿支血管裸化（skeletonize）以增加其移动度，创面最大直径 15 cm，5 例患者均获得了成功。作者认为这种穿支蒂皮瓣的皮肤血供优于肌皮瓣，原因是携带的组织减少了（不带肌肉），但供养的血管口径却未减少（肌皮穿支）。Koshima 等紧跟英文医学文献，采纳了“穿支蒂皮瓣”的名称，在其后几年内连续发表了多篇“穿支蒂皮瓣”的论文，包括 1991 年报道 2 例胫后动脉穿支蒂皮瓣游离移植修复手部和足部缺损[14]；1991 年报道 2 例术中即刻减薄的（去除大部分皮下脂肪组织，保留厚度 5 mm）腹壁下动脉穿支蒂皮瓣修复面部和足部缺损[15]；1992 年报道 13 例腹壁下动脉穿支蒂皮瓣的临床应用经验，其中岛状皮瓣 3 例、不减薄皮瓣 3 例、减薄皮瓣 7 例，分别修复腹部、头面、咽喉颈部及下肢足部创面[16]；1993 年报道 22 例股前外侧穿支蒂皮瓣修复头颈创面[17]。由此奠定了 Koshima 教授在穿支皮瓣领域的开创地位。在 Pubmed 上检索，可见 Koshima 教授及其团队发表的穿支皮瓣论文已达 70 余篇，持续引领着世界穿支皮瓣的发展方向。
然而，真正的穿支皮瓣名称是在美国医生 Allen 等[18]于 1994 年发表“腹壁下深动脉穿支皮瓣再造乳房（Deep inferior epigastric artery perforator flap for breast reconstruction）”一文后才出现的。Allen 等介绍了自 1992 年 8 月开始，对 15 例患者采用腹壁下深动脉穿支皮瓣进行乳房再造的经验，皮瓣纵向长 10～20 cm，横向长 20～42 cm，最大面积 29 cm×20 cm，配有精美的手术示意图，而且将“腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap）”直接用在论文题目中，并用英文缩写 DIEP 代替该皮瓣名称，随即风靡学术界，对穿支皮瓣在世界的推广起到了巨大促进作用。Allen 等的这篇 DIEP 论文成为穿支皮瓣领域仅次于 Koshima 创始论文的第二高引论文。2014 年 Allen 等总结了其 20 年间 2 850 例乳房再造的经验，采用 DIEP 者占 66%，仍是自体组织再造乳房的首选[19]。1994 年后，阿根廷 Angrigiani 等[20]在 1995 年介绍了胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal arterial perforator flap，TDAP 皮瓣），美国 Allen 等[21]在 1995 年介绍了臀上动脉穿支皮瓣（superior gluteal artery per-forator flap，SGAP 皮瓣），穿支皮瓣走向了蓬勃发展的轨道，身体各处的穿支皮瓣相继被开发出来。1996 年日本 Kimura 等[22]报道了 5 例股前外侧皮瓣的显微削薄技术，并将穿支血管在皮下组织中的分枝走行分为 3 类。
1997 年，国际穿支皮瓣学术委员会每年举办一次国际培训交流大会，第一届会议在比利时根特市召开；但直到 2003 年穿支皮瓣命名共识的发表，才引起世界学者的广泛重视[23]。我们也正是在研读这一共识的基础上，才在国内最早介绍了穿支皮瓣的概念[2]。2011 年 Hallock[24]提出了特殊类型穿支皮瓣的命名方法，包括穿支联体皮瓣、穿支嵌合皮瓣、穿支血流桥接皮瓣等及其各种组合拼装形式。第十六届国际穿支皮瓣大会于 2014 年在我国宁波市召开，标志着我国的穿支皮瓣研究工作进入了世界前列。
2 穿支皮瓣发现发展的几个契机
2.1 “穿支”这一名词
皮肤血管的解剖学基础是皮瓣外科发展的基石。穿支血管（perforating vessel）一词最早由法国解剖学家 Salmon 在 1936 年出版的法文专著《皮肤的动脉》中使用。1967 年 Fujino[25]论述了轴型血管和穿支血管对皮肤血液循环的贡献。1985 年英国 Timmons[26]在“皮肤血供解剖学研究的里程碑（Landmarks in the anatomical study of the blood supply of the skin）”一文中，详细回顾总结了皮肤血供的研究成果，大量引用了 Salmon 的论述和配图，特别强调了 Salmon 命名的穿支血管对筋膜皮瓣的供血作用。Salmon 的法文专著由澳大利亚 Taylor 等译成英文于 1986 年出版，穿支（perforator）的概念才被世界学者所认识。1986 年日本 Nakajima 等[27]提出的皮瓣分类法中，将皮肤的供养血管分为 6 类，其中就包括肌皮穿支和肌间隔穿支两种类型。
但在 20 世纪 80 年代，我国学者很难接触到英文专著和文献，国内外的学术交流十分有限。其实，我国钟世镇等[28-29]在 1981 年提出的“肌间隔血管”（septocutaneous vessel），虽然未使用“穿支”这个概念，但实际上即为目前所称的“肌间隔穿支血管”（septocutaneous perforator）。日本 Koshi-ma 正是在深刻认识了皮肤血管解剖和皮瓣历史沿革之后，在 1989 年从外科学角度，创造了不同于传统筋膜皮瓣和肌皮瓣的“穿支皮瓣”这一全新技术。
2.2 深筋膜与皮瓣成活
1981 年在瑞典 Ponten[30]提出“筋膜皮瓣”的概念之后，深筋膜上血管网对皮瓣血供有重要作用、深筋膜下间隙是切取皮瓣的外科平面、切取皮瓣携带深筋膜等原则逐渐深入人心，已成为临床皮瓣手术的常规。但在筋膜皮瓣出现早期，携带深筋膜仅在四肢皮瓣获得了公认，躯干部的深筋膜发育并不完善（配合呼吸），深筋膜增加血供的作用受到许多质疑[31]。其实，深筋膜血管网的分布也有其特点，在肌间隔穿支血管供血的部位丰富密集（肌间隔与深筋膜相延续），而在肌皮穿支供血的部位则相对稀疏。因此，在躯干部的肌皮穿支皮瓣保留深筋膜结构在供区原位，并不影响皮瓣血供，且有利于对皮下脂肪组织进行减薄处理，还有利于供区闭合，能预防肌肉疝的发生。Schaverien 等[32]（2008）的研究认为，在四肢切取皮瓣时保留深筋膜结构于原位，同样能获得前述效果，而且为保留重要的浅静脉干和皮神经支提供了可能。深筋膜对皮瓣的供血作用再次受到了质疑。
2.3 真皮下血管网与皮瓣成活
真皮下血管网是皮肤结构中血管网最丰富、最密集的部位，其丰富程度远超过深筋膜上血管网。1980 年 Thomas[33]发表论文“薄型皮瓣（Thin flaps）”，认为只要真皮下血管网不受损伤，皮瓣就能获得足够血供而成活，并报道了 6 例减薄的腹股沟皮瓣修复手部和颈部，无需二期再次修薄。此后，日本 Tsukada[34]（1980）提出了“真皮下血管网皮片”的概念，该类皮片移植后成活迅速、质量高。司徒朴等[35]（1986）开展真皮下血管网皮瓣的研究，进一步证实了该层血管网的丰富血供。这是 Koshima 能一期修薄 DIEP 皮瓣（仅保留 5 mm 脂肪）的理论依据。Koshima 认识到，皮肤的存活主要依赖于真皮下血管网的供养，薄型穿支皮瓣携带的组织量（肌肉、深筋膜、皮下脂肪）减少了，真正需要成活的皮肤组织，获得的血供量反而较以前增加了，成活更有保障。
2.4 穿支血管大小与轴型皮瓣
在早期的传统皮瓣阶段，只有口径≥1 mm 的直接皮肤血管和主干带小分枝血管（肌间隔皮支）才能切取轴型皮瓣，即全身的轴型皮瓣有 70 余处；而肌肉的皮肤穿支血管因为太细小，仅能作为随意型皮瓣的形式使用。随着显微外科精细解剖和吻合技术的进步，轴型皮瓣的概念也在不断发展，细小的肌皮穿支血管（口径≥0.5 mm 或 0.8 mm）也能吻合成功，即全身的轴型皮瓣有 300 余处；现在看来，再细些的血管（≥0.3 mm）也可被称作轴型血管而进行“穿支对穿支”的游离移植；甚至口径<0.3 mm 的毛细血管型穿支血管（capillary perforator）[36]，在超级显微外科技术（super microsurgery）下也能完成游离移植，更不用说作为穿支带蒂皮瓣进行局部移位。穿支皮瓣概念的提出使轴型皮瓣的供区数目显著增加了，而显微外科技术的深入发展，更使穿支皮瓣达到了“自由王国”的程度，在临床应用上可以说很少考虑其数量问题，而更多考虑的是其质量问题。
3 对临床创新的几点启示
总结分析 Koshima 教授提出“穿支皮瓣”的过程，对提高我们的临床科研创新能力有所借鉴。有以下几点启示：① 不满足于普通显微外科技术的临床应用，一直在寻找改善腹直肌肌皮瓣两大缺点（损害肌肉、臃肿）的方法，即长期思索着一个临床问题。② 站在前人肩膀上，阅读掌握了大量文献，对皮瓣外科的发展历史有系统了解，对皮瓣成活与血管解剖的关系有深刻理解；文献对肌皮穿支血管及真皮下血管网早有报道，深刻理解这些解剖结果（固定知识）的潜在价值，是 Koshima 作出临床创新（创新性应用、新的增长点）的理论基础。③ 具有批判的头脑和独立思考的精神，思想不受原有知识的束缚，将历史文献资料与最新的皮肤血管研究结果相结合，并进行逻辑推理，得出仅靠穿支血管皮瓣也能够成活的结论。④ 理解患者的需求（薄皮瓣），在与患者进行深入沟通后，有尝试新技术、新方法的勇气，并获得了成功。⑤ 全身心投入，紧密跟踪文献，站在学术发展的最前沿，吸收并采纳更加明确的新名称（perforator-based flap）。⑥ Koshima 教授作为日本人，英语并非母语，但他却将第一手资料用英文在国际杂志上发表，表明其深刻认识到了英语是国际第一科技语言的重要性，而且具有良好的英文素养。⑦ 在科学领域具有竞争精神，具有勇争第一、获取发明权的意识，及时发表学术论文，其 1989 年的创始论文和 1991 年发表的 3 篇论文，虽然各只有 2 例，但已经抢占了该领域的先机。Koshima 教授带领团队持续开展这方面的工作，并撰写发表论文，才为其赢得了当今世界穿支皮瓣的领导者和话语权。用 Google scholar 检索，可见其 1989 年的创始论文已被引用近 1 000 次。
穿支皮瓣是当今皮瓣外科发展的最高阶段，从 1989 年首次提出至今，无论基础研究还是临床应用，一直倍受关注，成为皮瓣外科的热点，在 GoPubMed 检索，穿支皮瓣有 3 400 多篇论文，其中我国发表 160 篇。国内穿支皮瓣虽然起步较晚，但发展迅速[37]。唐茂林等[38]在 2013 年出版了国内第一部穿支皮瓣专著。我国学者近年来在这方面发表了大量论文和技术改进，在中国知网（CNKI）检索“穿支皮瓣”，有 740 多篇学术论文。但均是在 Koshima 教授原创奠基的基础上，对这个大厦进行添砖加瓦。
详细地了解皮瓣外科发展历史、皮肤血供研究历史、深刻理解血管解剖等基础研究的潜在价值、大量阅读文献与专著、参与国际学术舞台并发言交流、在本专业国际英文核心期刊发表学术论文等，是融入国际学术圈、争取话语权、提高我国学者学术影响力的必由之路。