引用本文： 杨颇, 赵明宇, 宋开芳, 周家顺, 陶磊, 金鑫, 严芳, 何宣林. 一个切口两个入路治疗肘关节三联征疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(7): 890-892. doi: 10.7507/1002-1892.201701059 复制
肘关节是人体非常复杂的关节，损伤后极易发生僵硬和不稳定。肘关节脱位合并冠状突及桡骨头骨折是一种复杂的肘关节骨折脱位，既往大量文献报道其治疗方式棘手且疗效不佳。1996 年，Hotchkiss 将这种损伤命名为“恐怖三联征”[1]。近年，通过学者们共同努力，其治疗取得了长足进步，许多学者建议将其命名为“肘关节三联征”。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我们收治肘关节三联征患者 13 例，经过改良设计，采用肘部前外侧切口，将皮瓣分别向前、后掀起，经前路和外侧入路分别修复冠状突、桡骨头和外侧副韧带，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 3 例；年龄 21～55 岁，平均 35 岁。右侧 9 例，左侧 4 例。致伤原因：摔伤 8 例，高处坠落伤 5 例；均为闭合性骨折。桡骨头骨折按 Mason 分型[2]，Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 6 例；尺骨冠状突骨折按 O’Driscoll 分型[3]，均为尖部骨折，第一亚型 2 例，第二亚型 11 例。13 例伤后均立即行肘关节脱位手法复位石膏同定，3 例发生再脱位。肿胀基本消退后行手术治疗，伤后至手术时间 7～21 d，平均 12 d。
1.2 手术方法
患者麻醉后取仰卧位，患肢外展。取肘部前外侧弧形切口约 8 cm 至深筋膜层，沿深筋膜层先将皮瓣向前掀起到达肘前侧，经前方显露肱肌及肱桡肌间隙，间隙内找到桡神经，但不必刻意解剖桡神经。沿桡神经内侧纵向劈开肱肌，将桡神经携带少许肱肌肌袖连肱桡肌一起拉向外侧，大部分肱肌及肱二头肌拉向内侧，即可显露前关节囊。掀开前关节囊即可见肱骨滑车、冠状突碎骨块，紧贴冠状突骨面作少许剥离增加手术视野。如碎骨块小固定困难，可将前关节囊连同碎骨块一起翻起，在冠状突骨折端置入带线锚钉将前关节囊和冠突尖缝回原位。本组有 2 例患者采用锚钉缝合固定；11 例冠状突碎骨块较大，复位用克氏针联合空心埋头拉力螺钉（直径 3 mm）固定 5 例，克氏针联合微型钢板固定 6 例。冠状突修复完毕后，将切口外侧皮瓣向后游离掀起，到达肘部外侧，显露并劈开伸肌总腱进入，即可显露桡骨头、肱骨外髁和撕脱的外侧副韧带。首选复位桡骨头，不能复位固定者作桡骨头假体置换。7 例 Mason Ⅱ型骨折中 5 例采用空心埋头拉力螺钉固定，2 例桡骨头前方软骨面剥脱约占桡骨头体积的 10%，骨折块薄无法有效固定，遂予以废弃[4]；6 例 MasonⅢ型骨折中，复位后微型钢板固定 3 例，桡骨头假体置换 3 例。桡骨头修复后，在肱骨外髁植入锚钉或采用钻孔方式修复重建外侧副韧带止点；最后安装绞链式外支架。放置引流管，缝合伤口。见图 1。
图1
手术示意图
1.3 术后处理
术后抬高患肢利于消肿，应用抗生素不超过 48 h，常规脱水消肿、镇痛对症治疗，口服吲哚美辛 4 周预防异位骨化。根据引流情况，一般术后 2～3 d 拔出引流管。术后第 1 天开始在医师指导下行前臂主动旋转活动及肌肉舒缩锻炼；肘关节早期主动屈伸活动早中晚各 1 次，每次屈伸维持 10 min，7～10 d 肿胀消退后可逐渐增加屈伸次数。铰链式外固定架于术后 4～6 周去除。
2 结果
所有患者手术伤口均Ⅰ期愈合。13 例患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。无桡神经损伤、感染、迟发性尺神经炎、复发性不稳定、疼痛及内固定物松动等并发症发生，切口无瘢痕挛缩。X 线片示骨折均愈合，愈合时间 3～8 个月，平均 5.6 个月。肘关节稳定性良好，无复发性脱位，关节无明显退变征象；4 例患者 X 线片示有轻度异位骨化征象，但不影响肘关节功能。末次随访时，肘关节屈伸活动度达 95～130°，平均 115°；前臂旋前 70～80°，平均 75°；前臂旋后 40～75°，平均 60°。根据 Mayo 肘关节功能评分标准[1]进行评价，获优 8 例，良 2 例，可 3 例，优良率 76.9%。见图 2。
图2
患者，男，35 岁，左肘关节三联征，冠状突骨折 O’Driscoll 分型为尖部骨折第二亚型，桡骨头前侧剥脱约 10%，Mason 分型Ⅱ型a. 术前侧位 X 线片；b. 术后 3 周伤口愈合情况；c. 术后 6 个月正位 X 线片示骨折愈合，有轻度异位骨化；d. 术后 6 个月肘关节屈伸旋转功能恢复满意
3 讨论
肘关节三联征绝大多数需要手术治疗，手术入路的选择至今仍存在争议，影响因素有骨折特点及类型、皮肤软组织损伤情况和实施手术者经验等，选择原则既要尽量减少软组织结构损伤，又要利于手术操作[5]。临床上常选择的入路有外侧入路、内外侧联合入路、后侧入路及外侧联合前侧入路[6]。前侧入路是到达冠状突最直接和直观的入路，Reichel 等[7]报道经前侧在直视下容易复位骨折块，实现冠状突的解剖复位及坚强固定；但前侧入路缺点是需在肘外侧另加外侧切口修复外侧副韧带和桡骨头，且由于伤口位于前侧，术后可能影响早期肘关节伸直功能锻炼，后期伤口有瘢痕挛缩的风险。外侧入路优点是容易显露并修复桡骨头及外侧副韧带复合体；但由于桡骨头和前侧组织的阻挡，从外侧不易对尺骨冠突进行复位和固定。Ring 等[8]报道经外侧入路治疗肘关节三联征，因肘前方组织阻挡，术中由前向后固定冠突困难，很难达到解剖复位和坚强固定。所以采用外侧入路处理肘关节三联征时，常需加用前侧或内侧入路修复冠状突。
分析各种手术入路的优缺点并总结经验，经过改良设计，我们采用肘部前外侧切口，将皮瓣分别向前、后掀起，经前路和外侧入路分别修复冠状突、桡骨头和外侧副韧带。本组应用 13 例，均取得满意效果。我们认为该手术方式具有以下优点：① 采用单一切口即可兼顾前侧入路和外侧入路，分别处理前柱的冠状突和外侧柱的外侧副韧带及桡骨头。② 切口位于前外侧，对肘关节早期屈伸功能锻炼影响小，所有患者均未发生瘢痕挛缩，外观满意。③ 处理冠状突时，从前方复位容易，由前向后固定冠状突操作简便，固定坚强，可早期进行功能锻炼。本组 13 例均为冠状突尖部骨折，在前方无需作太多剥离即可显露骨折块并进行复位固定。故该手术方法比较适用于处理冠突尖部骨折。④ 前侧关节腔显露充分，有利于清理，避免碎骨块残留关节腔。⑤ 劈开肱肌，将桡神经拉向外侧，肱二头肌拉向内侧进入，无需刻意显露正中神经及主干血管，避免了术中误伤和牵拉伤。⑥ 皮瓣向两侧剥离的范围相对较小，发生伤口皮肤坏死可能性小，本组患者术后伤口均Ⅰ期愈合。
综上述，采用肘部前外侧切口，将皮瓣分别向前、后掀起，经前路和外侧入路治疗肘关节三联征，骨折复位固定容易且牢固可靠，患者早期即能进行功能锻炼，肘关节稳定性良好，是一种有效可行的治疗方式。
肘关节是人体非常复杂的关节，损伤后极易发生僵硬和不稳定。肘关节脱位合并冠状突及桡骨头骨折是一种复杂的肘关节骨折脱位，既往大量文献报道其治疗方式棘手且疗效不佳。1996 年，Hotchkiss 将这种损伤命名为“恐怖三联征”[1]。近年，通过学者们共同努力，其治疗取得了长足进步，许多学者建议将其命名为“肘关节三联征”。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我们收治肘关节三联征患者 13 例，经过改良设计，采用肘部前外侧切口，将皮瓣分别向前、后掀起，经前路和外侧入路分别修复冠状突、桡骨头和外侧副韧带，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 3 例；年龄 21～55 岁，平均 35 岁。右侧 9 例，左侧 4 例。致伤原因：摔伤 8 例，高处坠落伤 5 例；均为闭合性骨折。桡骨头骨折按 Mason 分型[2]，Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 6 例；尺骨冠状突骨折按 O’Driscoll 分型[3]，均为尖部骨折，第一亚型 2 例，第二亚型 11 例。13 例伤后均立即行肘关节脱位手法复位石膏同定，3 例发生再脱位。肿胀基本消退后行手术治疗，伤后至手术时间 7～21 d，平均 12 d。
1.2 手术方法
患者麻醉后取仰卧位，患肢外展。取肘部前外侧弧形切口约 8 cm 至深筋膜层，沿深筋膜层先将皮瓣向前掀起到达肘前侧，经前方显露肱肌及肱桡肌间隙，间隙内找到桡神经，但不必刻意解剖桡神经。沿桡神经内侧纵向劈开肱肌，将桡神经携带少许肱肌肌袖连肱桡肌一起拉向外侧，大部分肱肌及肱二头肌拉向内侧，即可显露前关节囊。掀开前关节囊即可见肱骨滑车、冠状突碎骨块，紧贴冠状突骨面作少许剥离增加手术视野。如碎骨块小固定困难，可将前关节囊连同碎骨块一起翻起，在冠状突骨折端置入带线锚钉将前关节囊和冠突尖缝回原位。本组有 2 例患者采用锚钉缝合固定；11 例冠状突碎骨块较大，复位用克氏针联合空心埋头拉力螺钉（直径 3 mm）固定 5 例，克氏针联合微型钢板固定 6 例。冠状突修复完毕后，将切口外侧皮瓣向后游离掀起，到达肘部外侧，显露并劈开伸肌总腱进入，即可显露桡骨头、肱骨外髁和撕脱的外侧副韧带。首选复位桡骨头，不能复位固定者作桡骨头假体置换。7 例 Mason Ⅱ型骨折中 5 例采用空心埋头拉力螺钉固定，2 例桡骨头前方软骨面剥脱约占桡骨头体积的 10%，骨折块薄无法有效固定，遂予以废弃[4]；6 例 MasonⅢ型骨折中，复位后微型钢板固定 3 例，桡骨头假体置换 3 例。桡骨头修复后，在肱骨外髁植入锚钉或采用钻孔方式修复重建外侧副韧带止点；最后安装绞链式外支架。放置引流管，缝合伤口。见图 1。
图1
手术示意图
1.3 术后处理
术后抬高患肢利于消肿，应用抗生素不超过 48 h，常规脱水消肿、镇痛对症治疗，口服吲哚美辛 4 周预防异位骨化。根据引流情况，一般术后 2～3 d 拔出引流管。术后第 1 天开始在医师指导下行前臂主动旋转活动及肌肉舒缩锻炼；肘关节早期主动屈伸活动早中晚各 1 次，每次屈伸维持 10 min，7～10 d 肿胀消退后可逐渐增加屈伸次数。铰链式外固定架于术后 4～6 周去除。
2 结果
所有患者手术伤口均Ⅰ期愈合。13 例患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。无桡神经损伤、感染、迟发性尺神经炎、复发性不稳定、疼痛及内固定物松动等并发症发生，切口无瘢痕挛缩。X 线片示骨折均愈合，愈合时间 3～8 个月，平均 5.6 个月。肘关节稳定性良好，无复发性脱位，关节无明显退变征象；4 例患者 X 线片示有轻度异位骨化征象，但不影响肘关节功能。末次随访时，肘关节屈伸活动度达 95～130°，平均 115°；前臂旋前 70～80°，平均 75°；前臂旋后 40～75°，平均 60°。根据 Mayo 肘关节功能评分标准[1]进行评价，获优 8 例，良 2 例，可 3 例，优良率 76.9%。见图 2。
图2
患者，男，35 岁，左肘关节三联征，冠状突骨折 O’Driscoll 分型为尖部骨折第二亚型，桡骨头前侧剥脱约 10%，Mason 分型Ⅱ型a. 术前侧位 X 线片；b. 术后 3 周伤口愈合情况；c. 术后 6 个月正位 X 线片示骨折愈合，有轻度异位骨化；d. 术后 6 个月肘关节屈伸旋转功能恢复满意
3 讨论
肘关节三联征绝大多数需要手术治疗，手术入路的选择至今仍存在争议，影响因素有骨折特点及类型、皮肤软组织损伤情况和实施手术者经验等，选择原则既要尽量减少软组织结构损伤，又要利于手术操作[5]。临床上常选择的入路有外侧入路、内外侧联合入路、后侧入路及外侧联合前侧入路[6]。前侧入路是到达冠状突最直接和直观的入路，Reichel 等[7]报道经前侧在直视下容易复位骨折块，实现冠状突的解剖复位及坚强固定；但前侧入路缺点是需在肘外侧另加外侧切口修复外侧副韧带和桡骨头，且由于伤口位于前侧，术后可能影响早期肘关节伸直功能锻炼，后期伤口有瘢痕挛缩的风险。外侧入路优点是容易显露并修复桡骨头及外侧副韧带复合体；但由于桡骨头和前侧组织的阻挡，从外侧不易对尺骨冠突进行复位和固定。Ring 等[8]报道经外侧入路治疗肘关节三联征，因肘前方组织阻挡，术中由前向后固定冠突困难，很难达到解剖复位和坚强固定。所以采用外侧入路处理肘关节三联征时，常需加用前侧或内侧入路修复冠状突。
分析各种手术入路的优缺点并总结经验，经过改良设计，我们采用肘部前外侧切口，将皮瓣分别向前、后掀起，经前路和外侧入路分别修复冠状突、桡骨头和外侧副韧带。本组应用 13 例，均取得满意效果。我们认为该手术方式具有以下优点：① 采用单一切口即可兼顾前侧入路和外侧入路，分别处理前柱的冠状突和外侧柱的外侧副韧带及桡骨头。② 切口位于前外侧，对肘关节早期屈伸功能锻炼影响小，所有患者均未发生瘢痕挛缩，外观满意。③ 处理冠状突时，从前方复位容易，由前向后固定冠状突操作简便，固定坚强，可早期进行功能锻炼。本组 13 例均为冠状突尖部骨折，在前方无需作太多剥离即可显露骨折块并进行复位固定。故该手术方法比较适用于处理冠突尖部骨折。④ 前侧关节腔显露充分，有利于清理，避免碎骨块残留关节腔。⑤ 劈开肱肌，将桡神经拉向外侧，肱二头肌拉向内侧进入，无需刻意显露正中神经及主干血管，避免了术中误伤和牵拉伤。⑥ 皮瓣向两侧剥离的范围相对较小，发生伤口皮肤坏死可能性小，本组患者术后伤口均Ⅰ期愈合。
综上述，采用肘部前外侧切口，将皮瓣分别向前、后掀起，经前路和外侧入路治疗肘关节三联征，骨折复位固定容易且牢固可靠，患者早期即能进行功能锻炼，肘关节稳定性良好，是一种有效可行的治疗方式。
