引用本文： 魏民, 刘洋, 魏钰. 关节镜治疗距下关节创伤性关节炎的临床疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(2): 150-154. doi: 10.7507/1002-1892.201609054 复制
距下关节由距骨关节面和跟骨关节面构成，分为前、中、后 3 个关节面，其中前、中关节面与后关节面之间以跗骨窦分隔。距下关节主要负责后足内、外翻运动，是后足力学枢纽。它主要依靠跗骨窦内的距跟骨间韧带维持稳定。跟骨骨折可造成距下关节面破损，即使行复位固定，部分患者仍会遗留关节面不平整，导致关节磨损加速，发生创伤性关节炎[1-2]。创伤性关节炎患者主要临床症状为后足疼痛肿胀、活动受限，在不平整路面行走时症状更明显，严重影响患者生活质量，最终只能行关节融合。2011 年 1 月—2014 年12 月，我院共收治 14 例距下关节创伤性关节炎患者，均行关节镜下探查清理术。现回顾分析患者临床资料，总结治疗效果，为临床治疗此类疾病提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 既往跟骨经关节面骨折；② 影像学检查显示距下关节退变；③ 经保守治疗无效；④ 患者步行疼痛存在缓解期。排除标准：① 距下关节存在其他原因引起的关节炎；② 同侧肢体其他关节存在明显病变。
本组患者均为男性；年龄 32～62 岁，平均 42 岁。既往均为高处坠落伤致跟骨骨折；其中 8 例行石膏外固定，6 例行切开复位内固定术。治疗后骨折均愈合，愈合时间 2～5 个月，平均 3.2 个月。受伤至本次手术时间 2～7 年，平均 3.4 年。患者均存在后足疼痛，不平整路面行走时疼痛加重。术前行 X 线片、CT及MRI 检查评价关节损伤情况，其中 X 线片示距下关节软骨下骨硬化，6 例患者关节间隙狭窄；CT 显示距下关节间隙狭窄，关节面不平整，软骨下骨硬化和囊性变形成；MRI 显示距下关节积液，距骨和跟骨骨髓水肿。
1.2 手术方法
全麻（5 例）或持续硬膜外麻醉（9 例）下，患者取患肢在上的侧卧位，两腿之间夹以软垫。6 例关节间隙狭窄者，采用牵引带行无创牵引。本组均采用 2.7 mm 30°关节镜进行手术操作。经外侧中间入路向跗骨窦内注入 10 mL 生理盐水以扩大关节间隙，针头方向平行于关节面，穿刺后有液体回流提示进针位置正确；注意针头避免向近侧成角，以免进入踝关节。使用尖刀分别于外侧中间入路和前外侧入路作 3 mm 长切口，穿刺锥穿入跗骨窦。经外侧中间入路置入关节镜，前外侧入路置入器械。镜下探查显示跗骨窦内、距下关节间隙、外侧沟内有大量瘢痕组织增生，距下关节软骨面不同程度破损。关节软骨损伤按照 Outerbridge 分级标准[3]，本组 3 级4 例、4 级 10 例。首先清理跗骨窦内瘢痕组织，显露距跟骨间韧带，打开距下关节后关节面，由前向后观察距下后关节，使用探钩和刨削刀清理关节间隙内的纤维瘢痕和松动的软骨碎片，等离子射频修整破损的关节软骨。进一步检查前外侧角，可见距跟外侧韧带和跟腓韧带，清理外侧隐窝内粘连带。经后外侧入路置入器械，松解后关节囊，清理后外侧隐窝和后外侧沟；松解过程中注意被动活动距下关节，检查关节活动度，并使残余粘连纤维维持张力以便于清理。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后冰敷 24 h 以减少关节内渗出。术后第 1 天即开始部分负重，1 周内达完全负重。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛缓解情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分[4]评价踝关节功能恢复情况，包括疼痛、自主活动、步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝后足稳定性以及足部对线共 9 个项目。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访 18 个月。患者后足疼痛明显缓解，无需扶柺行走。术后 18 个月，VAS 评分为（3.8±0.9）分，明显优于术前的（7.7±1.2）分，差异有统计学意义（t=9.728，P=0.000）。AOFAS 踝-后足评分总分为（59.1±8.8）分，明显优于术前的（37.6±8.2）分，比较差异有统计学意义（t=6.688，P=0.000）；其中，术后疼痛、自主活动、步行距离、反常步态、后足活动评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 1。术后 18 个月 CT 和 MRI 复查显示距下关节炎无明显加重；见图 1。随访期间无患者行距下关节融合。
表1
患者手术前后 AOFAS 踝-后足评分比较（
n=14，
）
Table1.
Comparison of AOFAS Ankle Hindfoot Scale between at pre-operation and 18 months postoperatively （
n=14,
）
图1
患者，男，54 岁，右侧距下关节创伤性关节炎 a. 术前 CT 示距下关节面软骨下骨囊性变； b. 术前 MRI 示距下关节和跗骨窦内积液、组织水肿； c. 术中关节镜下外侧入路； d. 术中关节镜下见跗骨窦内大量瘢痕组织增生； e. 术中关节镜下见距下关节软骨面破损； f. 术中关节镜下距下关节清理后关节面； g. 术后 18 个月 CT 示距下关节距下关节面软骨下骨囊性变无明显加重； h. 术后 18 个月 MRI 示距下关节和跗骨窦内积液和组织水肿无明显加重
Figure1.
A 54-year-old male patient with post-traumatic arthritis of the right subtalar joint a. Preoperative CT, showing subchondral cystic degeneration of the subtalar joint; b. Preoperative MRI, showing effusion and edema of the subtalar joint and tarsal sinus; c. The lateral portals of subtalar arthroscopy; d. Arthroscopy finding, showing lots of scar tissue in the tarsal sinus; e. Arthroscopic finding, showing damaged articular cartilage of the subtalar joint; f. Arthroscopic debridement, showing the articular cartilage of the subtalar joint; g. CT at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of subchondral cystic degeneration of subtalar joint; h. MRI at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of effusion and edema in the subtalar joint and tarsal sinus
3 讨论
3.1 距下关节创伤性关节炎形成及表现
跟骨骨折是常见损伤，涉及距下关节的后关节面跟骨骨折会造成关节软骨损伤，即使开放手术也难以达到精确复位，关节面不平整会进一步加重关节软骨磨损，最终导致创伤性关节炎[1-2]。跟骨骨折还会在跗骨窦和外侧沟内产生大量瘢痕组织，导致距下关节活动严重受限[5-6]。患者距下关节疼痛，活动受限，尤其是在不平整路面行走时疼痛更明显，严重影响生活，最终只能行关节融合[7-8]。但是，距下关节是后足的力学中心，关节融合将导致患足功能损失，患者不易接受[9-10]。
3.2 关节镜治疗分析
对于距下关节创伤性关节炎的治疗，传统开放手术松解可以在取出内固定物的同时彻底松解，但由于切口较长，术后不能立即进行功能锻炼，可能导致关节再次粘连。而关节镜下松解避免了开放手术缺点，术后可以立即进行功能锻炼并早期负重行走，有利于手术效果的保持和关节功能恢复。文献报道，当距下关节存在粘连时，关节镜下松解可以显著缓解疼痛、改善关节活动度[11-12]。本组患者术前 AOFAS 评分总分以及疼痛项目评分较低，但是患者不接受关节融合。经关节镜下清理后，AOFAS 评分总分显著增加。另外，虽然关节软骨损伤严重，但由于取出了游离体、修整了活动的软骨边缘，关节疼痛改善较明显，疼痛评分与术前比较差异有统计学意义；随访期间无患者行距下关节融合。但是本组随访时间尚较短，中远期疗效有待进一步随访观察。
距下关节镜外侧入路首先由 Parisien 等[13]和Frey 等[14]报道。通过外侧入路，关节镜容易进入跗骨窦区域。而跗骨窦区域通常有大量瘢痕组织增生，彻底清除这些瘢痕组织，可以有效缓解跗骨窦区域相关症状。除发生严重损伤外，距跟骨间韧带通常不会断裂，但是会被瘢痕组织包绕，因此跗骨窦区域清理时应注意保护距跟骨间韧带[15-16]。跗骨窦区域清理后，距下关节后关节面即可清晰显露。研究表明，清除破损的关节软骨，尤其是游离软骨碎片，修整不平整关节面，同时清理外侧沟内增生的瘢痕组织，适当松解外侧和后侧关节囊，可以改善距下关节活动度[17]。但应注意，如关节面破损较严重，需适当降低关节松解程度，以免加重活动后疼痛。本组仅纳入步行疼痛存在缓解期的患者，我们认为这部分患者步行疼痛程度时轻时重，说明疼痛可能部分来源于关节内游离体或增生瘢痕组织，此时建议行关节镜下探查。本组通过关节镜下清理关节内游离骨块、软骨碎片以及增生瘢痕组织，取得了满意疗效，也验证了我们的观点。如患者步行疼痛持续不缓解，说明疼痛可能主要由关节面破损、软骨下骨裸露造成，此时建议行关节融合。
但关节镜下清理距下关节也存在一些局限。首先，外侧入路不能良好显露距下关节后关节面内侧部分和内侧沟，尤其是距下关节粘连严重时；此时应通过关节松解逐步打开关节间隙。其次，外侧入路难以探查距下关节的前、中关节面。最后也有学者报道距下关节内侧入路存在神经、血管损伤风险[18]。
综上述，通过关节镜下清理治疗距下关节创伤性关节炎可以改善关节功能，延迟关节融合。但本组病例较少，仅进行了术前及术后比较，且随访时间较短，远期疗效有待进一步随访观察。
距下关节由距骨关节面和跟骨关节面构成，分为前、中、后 3 个关节面，其中前、中关节面与后关节面之间以跗骨窦分隔。距下关节主要负责后足内、外翻运动，是后足力学枢纽。它主要依靠跗骨窦内的距跟骨间韧带维持稳定。跟骨骨折可造成距下关节面破损，即使行复位固定，部分患者仍会遗留关节面不平整，导致关节磨损加速，发生创伤性关节炎[1-2]。创伤性关节炎患者主要临床症状为后足疼痛肿胀、活动受限，在不平整路面行走时症状更明显，严重影响患者生活质量，最终只能行关节融合。2011 年 1 月—2014 年12 月，我院共收治 14 例距下关节创伤性关节炎患者，均行关节镜下探查清理术。现回顾分析患者临床资料，总结治疗效果，为临床治疗此类疾病提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 既往跟骨经关节面骨折；② 影像学检查显示距下关节退变；③ 经保守治疗无效；④ 患者步行疼痛存在缓解期。排除标准：① 距下关节存在其他原因引起的关节炎；② 同侧肢体其他关节存在明显病变。
本组患者均为男性；年龄 32～62 岁，平均 42 岁。既往均为高处坠落伤致跟骨骨折；其中 8 例行石膏外固定，6 例行切开复位内固定术。治疗后骨折均愈合，愈合时间 2～5 个月，平均 3.2 个月。受伤至本次手术时间 2～7 年，平均 3.4 年。患者均存在后足疼痛，不平整路面行走时疼痛加重。术前行 X 线片、CT及MRI 检查评价关节损伤情况，其中 X 线片示距下关节软骨下骨硬化，6 例患者关节间隙狭窄；CT 显示距下关节间隙狭窄，关节面不平整，软骨下骨硬化和囊性变形成；MRI 显示距下关节积液，距骨和跟骨骨髓水肿。
1.2 手术方法
全麻（5 例）或持续硬膜外麻醉（9 例）下，患者取患肢在上的侧卧位，两腿之间夹以软垫。6 例关节间隙狭窄者，采用牵引带行无创牵引。本组均采用 2.7 mm 30°关节镜进行手术操作。经外侧中间入路向跗骨窦内注入 10 mL 生理盐水以扩大关节间隙，针头方向平行于关节面，穿刺后有液体回流提示进针位置正确；注意针头避免向近侧成角，以免进入踝关节。使用尖刀分别于外侧中间入路和前外侧入路作 3 mm 长切口，穿刺锥穿入跗骨窦。经外侧中间入路置入关节镜，前外侧入路置入器械。镜下探查显示跗骨窦内、距下关节间隙、外侧沟内有大量瘢痕组织增生，距下关节软骨面不同程度破损。关节软骨损伤按照 Outerbridge 分级标准[3]，本组 3 级4 例、4 级 10 例。首先清理跗骨窦内瘢痕组织，显露距跟骨间韧带，打开距下关节后关节面，由前向后观察距下后关节，使用探钩和刨削刀清理关节间隙内的纤维瘢痕和松动的软骨碎片，等离子射频修整破损的关节软骨。进一步检查前外侧角，可见距跟外侧韧带和跟腓韧带，清理外侧隐窝内粘连带。经后外侧入路置入器械，松解后关节囊，清理后外侧隐窝和后外侧沟；松解过程中注意被动活动距下关节，检查关节活动度，并使残余粘连纤维维持张力以便于清理。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后冰敷 24 h 以减少关节内渗出。术后第 1 天即开始部分负重，1 周内达完全负重。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛缓解情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分[4]评价踝关节功能恢复情况，包括疼痛、自主活动、步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝后足稳定性以及足部对线共 9 个项目。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访 18 个月。患者后足疼痛明显缓解，无需扶柺行走。术后 18 个月，VAS 评分为（3.8±0.9）分，明显优于术前的（7.7±1.2）分，差异有统计学意义（t=9.728，P=0.000）。AOFAS 踝-后足评分总分为（59.1±8.8）分，明显优于术前的（37.6±8.2）分，比较差异有统计学意义（t=6.688，P=0.000）；其中，术后疼痛、自主活动、步行距离、反常步态、后足活动评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 1。术后 18 个月 CT 和 MRI 复查显示距下关节炎无明显加重；见图 1。随访期间无患者行距下关节融合。
表1
患者手术前后 AOFAS 踝-后足评分比较（
n=14，
）
Table1.
Comparison of AOFAS Ankle Hindfoot Scale between at pre-operation and 18 months postoperatively （
n=14,
）
图1
患者，男，54 岁，右侧距下关节创伤性关节炎 a. 术前 CT 示距下关节面软骨下骨囊性变； b. 术前 MRI 示距下关节和跗骨窦内积液、组织水肿； c. 术中关节镜下外侧入路； d. 术中关节镜下见跗骨窦内大量瘢痕组织增生； e. 术中关节镜下见距下关节软骨面破损； f. 术中关节镜下距下关节清理后关节面； g. 术后 18 个月 CT 示距下关节距下关节面软骨下骨囊性变无明显加重； h. 术后 18 个月 MRI 示距下关节和跗骨窦内积液和组织水肿无明显加重
Figure1.
A 54-year-old male patient with post-traumatic arthritis of the right subtalar joint a. Preoperative CT, showing subchondral cystic degeneration of the subtalar joint; b. Preoperative MRI, showing effusion and edema of the subtalar joint and tarsal sinus; c. The lateral portals of subtalar arthroscopy; d. Arthroscopy finding, showing lots of scar tissue in the tarsal sinus; e. Arthroscopic finding, showing damaged articular cartilage of the subtalar joint; f. Arthroscopic debridement, showing the articular cartilage of the subtalar joint; g. CT at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of subchondral cystic degeneration of subtalar joint; h. MRI at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of effusion and edema in the subtalar joint and tarsal sinus
3 讨论
3.1 距下关节创伤性关节炎形成及表现
跟骨骨折是常见损伤，涉及距下关节的后关节面跟骨骨折会造成关节软骨损伤，即使开放手术也难以达到精确复位，关节面不平整会进一步加重关节软骨磨损，最终导致创伤性关节炎[1-2]。跟骨骨折还会在跗骨窦和外侧沟内产生大量瘢痕组织，导致距下关节活动严重受限[5-6]。患者距下关节疼痛，活动受限，尤其是在不平整路面行走时疼痛更明显，严重影响生活，最终只能行关节融合[7-8]。但是，距下关节是后足的力学中心，关节融合将导致患足功能损失，患者不易接受[9-10]。
3.2 关节镜治疗分析
对于距下关节创伤性关节炎的治疗，传统开放手术松解可以在取出内固定物的同时彻底松解，但由于切口较长，术后不能立即进行功能锻炼，可能导致关节再次粘连。而关节镜下松解避免了开放手术缺点，术后可以立即进行功能锻炼并早期负重行走，有利于手术效果的保持和关节功能恢复。文献报道，当距下关节存在粘连时，关节镜下松解可以显著缓解疼痛、改善关节活动度[11-12]。本组患者术前 AOFAS 评分总分以及疼痛项目评分较低，但是患者不接受关节融合。经关节镜下清理后，AOFAS 评分总分显著增加。另外，虽然关节软骨损伤严重，但由于取出了游离体、修整了活动的软骨边缘，关节疼痛改善较明显，疼痛评分与术前比较差异有统计学意义；随访期间无患者行距下关节融合。但是本组随访时间尚较短，中远期疗效有待进一步随访观察。
距下关节镜外侧入路首先由 Parisien 等[13]和Frey 等[14]报道。通过外侧入路，关节镜容易进入跗骨窦区域。而跗骨窦区域通常有大量瘢痕组织增生，彻底清除这些瘢痕组织，可以有效缓解跗骨窦区域相关症状。除发生严重损伤外，距跟骨间韧带通常不会断裂，但是会被瘢痕组织包绕，因此跗骨窦区域清理时应注意保护距跟骨间韧带[15-16]。跗骨窦区域清理后，距下关节后关节面即可清晰显露。研究表明，清除破损的关节软骨，尤其是游离软骨碎片，修整不平整关节面，同时清理外侧沟内增生的瘢痕组织，适当松解外侧和后侧关节囊，可以改善距下关节活动度[17]。但应注意，如关节面破损较严重，需适当降低关节松解程度，以免加重活动后疼痛。本组仅纳入步行疼痛存在缓解期的患者，我们认为这部分患者步行疼痛程度时轻时重，说明疼痛可能部分来源于关节内游离体或增生瘢痕组织，此时建议行关节镜下探查。本组通过关节镜下清理关节内游离骨块、软骨碎片以及增生瘢痕组织，取得了满意疗效，也验证了我们的观点。如患者步行疼痛持续不缓解，说明疼痛可能主要由关节面破损、软骨下骨裸露造成，此时建议行关节融合。
但关节镜下清理距下关节也存在一些局限。首先，外侧入路不能良好显露距下关节后关节面内侧部分和内侧沟，尤其是距下关节粘连严重时；此时应通过关节松解逐步打开关节间隙。其次，外侧入路难以探查距下关节的前、中关节面。最后也有学者报道距下关节内侧入路存在神经、血管损伤风险[18]。
综上述，通过关节镜下清理治疗距下关节创伤性关节炎可以改善关节功能，延迟关节融合。但本组病例较少，仅进行了术前及术后比较，且随访时间较短，远期疗效有待进一步随访观察。
